郭義軍　郝現(xiàn)偉

[摘要] 目的 探討重癥肺炎患兒的肺泡動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）及血漿中D-二聚體（DD）水平與肺功能的關(guān)系。 方法 選取2011年1月～2016年12月邢臺(tái)市第三醫(yī)院收治的95例重癥肺炎患兒作為觀察組，另選取同時(shí)期50例健康體檢小兒為對(duì)照組，監(jiān)測(cè)健康小兒體檢當(dāng)天，患兒急性期及出院后3、6個(gè)月的第1秒時(shí)用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、呼氣峰流速（PEF）及最大呼氣中段流量（MMF）及PA-aO2，測(cè)定血漿中DD水平，對(duì)比分析PA-aO2、DD與肺功能相關(guān)指標(biāo)變化的相關(guān)性。 結(jié)果 重癥患兒的肺功能各指標(biāo)（FEV1、FVC、PEF、MMF）均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），PA-aO2及血漿中DD水平顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）；出院后3、6個(gè)月，重癥肺炎患兒FEV1、FVC、PEF、MMF較急性期升高，PA-aO2及血漿中DD較急性期降低，各指標(biāo)與急性期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；PA-aO2與肺功能各指標(biāo)（FVC、FEV1、PEF、MMF）均呈負(fù)相關(guān)（r = -0.459、-0.476、-0.475、-0.689，P < 0.05），血漿中DD水平與肺功能各指標(biāo)（FEV1、FVC、PEF、MMF）均呈負(fù)相關(guān)（r = -0.481、-0.384、-0.463、-0.693，P < 0.05）。 結(jié)論 重癥肺炎患兒PA-aO2及DD與肺功能損害程度具有相關(guān)性，在重癥肺炎患兒的病情評(píng)估、治療及預(yù)后中具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎；兒童；肺泡動(dòng)脈氧分壓差；D-二聚體；肺功能

[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between alveolar arterial oxygen partial pressure （PA-aO2） or plasma D-dimer （DD） and pulmonary function in children with severe pneumonia. Methods From January 2011 to December 2016， in Third Hospital of Xingtai， 95 children with severe pneumonia were selected as the observation group， and 50 healthy children were selected as control group at the same period. The first second forced expiratory volume （FEV1）， forced vital capacity （FVC）， peak expiratory flow （PEF） and maximal midexpiratory flow （MMF）， PA-aO2 and plasma DD in health children and children with severe pneumonia in acute phase and 3， 6 months after discharge were monitored， and the correlation between PA-aO2， DD and the changes of pulmonary function indexes were analyzed. Results The pulmonary function indexes （FEV1， FVC， PEF， MMF） in children with severe pneumonia were significantly lower than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）， and the levels of PA-aO2 and DD was significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The FEV1， FVC， PEF and MMF in children at 3， 6 months after discharge were higher than those in the acute phase， the differences were statistically significant （P < 0.01）， PA-aO2 and plasma DD were lower than those in the acute stage， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The PA-aO2 in children with severe pneumonia showed a negatively correlation with FVC， FEV1， PEF and MMF （r = -0.459， -0.476， -0.475， -0.689， P < 0.05）， and the DD level also showed a negatively correlation with FVC， FEV1， PEF and MMF （r = -0.481， -0.384， -0.463， -0.693， P < 0.05）. Conclusion PA-aO2 and DD in children with severe pneumonia has significant correlation with the degree of pulmonary function impairment. It has important value in the assessment， treatment and prognosis of children with severe pneumonia.

[Key words] Severe pneumonia； Children； Alveolar arterial oxygen partial pressure difference； D-dimer； Pulmonary function

重癥肺炎是對(duì)肺功能造成嚴(yán)重影響的疾病，對(duì)小兒和老人的危害更為突出，是造成患兒死亡的重要原因之一，因此對(duì)該類疾病的及早治療減少并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為必要[1]。肺功能的檢測(cè)能夠?yàn)樵擃惣膊〔∽儾课坏脑\斷、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估、臨床治療效果及預(yù)后情況提供一定的依據(jù)，但目前有關(guān)肺炎患者肺功能相關(guān)指標(biāo)變化的影響因素的探討性報(bào)道較少[2]。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（alveolar arterial oxygen partial pressure difference，PA-aO2）是監(jiān)管肺換氣情況較為敏感的指標(biāo)，是肺泡通氣量與心搏出量不平衡的表現(xiàn)[3]；D-二聚體（D-dimer，DD）是纖溶酶作用下，交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，與血栓形成及纖溶系統(tǒng)激活密切有關(guān)，廣泛作為多種疾病如肺栓塞、糖尿病、心血管疾病等的輔助診治評(píng)估指標(biāo)[4]。本研究對(duì)重癥肺炎患兒治療前后DD水平和PA-aO2進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析，并與健康兒童作對(duì)比，旨在探討其與肺功能的關(guān)系，為重癥肺炎的臨床診治及預(yù)后提供一定的理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2016年12月邢臺(tái)市第三醫(yī)院收治的重癥肺炎患兒95例，其中男51例，女44例，年齡0.5歲～6.0歲，平均（3.75±0.58）歲；病程1.0～3.5 d，平均（2.05±0.45）d；體溫38.5～40.2℃，平均（39.2±0.58）℃；平均體重指數(shù)（19.35±1.58）kg/m2；感染性肺炎88例，吸入性肺炎7例；Ⅰ型呼吸衰竭58例，Ⅱ型呼吸衰竭37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查、生化指標(biāo)檢測(cè)、X線片檢測(cè)，符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡不超過(guò)6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎等器官衰竭；②不適宜行麻醉或氣管插管者。同期選取體檢結(jié)果為肺功能正常的健康小兒50例作為對(duì)照組，其中男27例，女23例，年齡1.0～6.0歲，平均（4.12±1.03）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究對(duì)象的家屬均知情同意，并簽屬知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

采用常規(guī)的抗感染、止咳、祛痰、退熱、強(qiáng)心治療，并進(jìn)行頭罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，待病情穩(wěn)定后根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。

1.3 檢查指標(biāo)

所有兒童均在家長(zhǎng)知情同意的情況下進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)照組在體檢時(shí)進(jìn)行1次檢測(cè)，觀察組在入院后2～3 d及出院后3、6個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行3次檢測(cè)。

1.3.1 肺功能指標(biāo)檢測(cè) 采用德國(guó)耶格公司肺功能檢測(cè)儀對(duì)患兒急性期及出院后3、6個(gè)月的肺功能進(jìn)行檢測(cè)，所有操作由同1名具備資格的專業(yè)技師按照肺功能檢測(cè)操作指南進(jìn)行，以第1秒時(shí)用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、呼氣峰流速（PEF）及最大呼氣中段流量（MMF）作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.3.2 肺泡動(dòng)脈氧分壓差檢測(cè) 于急性期及出院后3、6個(gè)月使用肝素鈉潤(rùn)濕后的注射器，抽取患者動(dòng)脈血2 mL，采用拜耳公司的248血?dú)夥治鰞x測(cè)定記錄患兒的PaO2、SaO2、FiO2、PaCO2，根據(jù)公式計(jì)算得出PA-aO2。計(jì)算公式為：PiO2-PaCO2×[FiO2+（1-FiO2）/R]=PaO2，PA-aO2（PiO2-PaCO2×1/R）-PaO2=PA-aO2。

1.3.3 DD檢測(cè) 采用枸櫞酸鈉真空抗凝管于急性期及出院后3、6個(gè)月抽取患者外周靜脈血3～5 mL，4000 r/min高速離心1 0min，離心后小心吸取血清于滅菌過(guò)的EP管中，采用免疫比濁法通過(guò)日立7020型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)DD的水平。DD檢測(cè)試劑盒（免疫比濁法）購(gòu)自北京萬(wàn)泰德瑞診斷技術(shù)有限公司，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)相關(guān)性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象肺功能指標(biāo)、PA-aO2及血漿中DD水平比較

觀察組患者急性期FEV1、FVC、PEF、MMF均低于對(duì)照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組患者PA-aO2及血漿中DD水平均高于對(duì)照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 重癥肺炎患兒治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)變化

重癥肺炎患兒出院后3、6個(gè)月的FEV1、FVC、PEF、MMF均高于急性期，且各指標(biāo)與急性期比較，差異均高度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 重癥肺炎患兒治療前后PA-aO2及血漿中DD水平變化

出院后3、6個(gè)月，患者PA-aO2均較急性期顯著降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；患者血漿中DD水平較急性期顯著降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 重癥肺炎患兒PA-aO2及血漿DD水平與肺功能的關(guān)系

重癥肺炎患兒PA-aO2及血漿DD水平與肺功能指標(biāo)（FEV1、FVC、PEF、MMF）均呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的主要危重疾病之一，多由細(xì)菌感染引起，具有發(fā)病急、累及多個(gè)氣管、進(jìn)展快且致死率高的特點(diǎn)，多伴隨有高熱、咳嗽、肺部炎癥等其它并發(fā)癥[6]。幼齡兒童由于各個(gè)器官均處于發(fā)育階段尚不成熟，且自身免疫系統(tǒng)尚不完善，是肺炎的多發(fā)群體，且易發(fā)展為重癥肺炎，流行病學(xué)研究結(jié)果顯示世界范圍內(nèi)肺炎患兒的人數(shù)超過(guò)1.5億，其中97%來(lái)自發(fā)展中國(guó)年國(guó)家，且5歲以下重癥肺炎患兒的死亡率高達(dá)21%[7-8]。肺功能檢測(cè)作為肺炎患者的基本指標(biāo)，在疾病診斷、療效評(píng)估及預(yù)后中均具有重要意義，肺功能指標(biāo)中FEV1、FVC、PEF主要作為大氣道通氣指標(biāo)，而MMF代表用力呼出肺活量25%～75%時(shí)的平均流量，其流量改變能夠更好地反映小氣道的通氣功能[9]，本次研究結(jié)果顯示在重癥肺炎患兒急性期，肺功能各指標(biāo)均較健康兒童顯著降低，說(shuō)明患兒的大小氣道均受到不同程度的損傷，與相關(guān)研究[10]結(jié)果一致。但肺功能指標(biāo)不能作為單一獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)用于疾病診斷評(píng)估，在臨床工作中需要與其它指標(biāo)聯(lián)用綜合進(jìn)行鑒定。

DD是纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，血漿中DD的水平與體內(nèi)纖維蛋白生成及凝血酶激活密切相關(guān)[11]。大量研究表明，凝血、纖溶系統(tǒng)的功能障礙在機(jī)體炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[12]。重癥肺炎患者多伴隨有嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)，研究[13]表明重癥肺炎急性感染期，炎癥因子CRP顯著升高，而DD與CRP呈正相關(guān)，說(shuō)明炎癥與纖溶系統(tǒng)之間存在密切相互作用，其可能作用機(jī)制是機(jī)體受病原菌入侵感染后，誘導(dǎo)體內(nèi)前列腺素、內(nèi)皮素的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致血管出現(xiàn)收縮、充血、壞死等不同程度的損傷，最終導(dǎo)致血栓的形成，使機(jī)體纖溶系統(tǒng)的正常功能發(fā)生紊亂出現(xiàn)凝血纖溶系統(tǒng)的功能紊亂[14]。鄧銀燦等[15]研究表明重癥肺炎患者死亡組DD升高的比例顯著高于生存組，DD的升高與患者死亡發(fā)生率顯著相關(guān)；Nastasijevi■ Borovac等[16]研究表明在獲得性肺炎患者中DD較炎癥因子在疾病嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中更為敏感；本次研究結(jié)果同樣顯示DD的表達(dá)水平與重癥肺炎患兒的FEV1、FVC、PEF、MMF均呈負(fù)相關(guān)，即肺功能指標(biāo)偏低時(shí)肺功能損傷嚴(yán)重，血漿中DD水平越高，DD陽(yáng)性率越高。

PA-aO2指肺泡氧分壓與動(dòng)脈氧分壓的差值，是反映肺換氣功能的指標(biāo)，當(dāng)肺換氣出現(xiàn)障礙時(shí)，PA-aO2數(shù)值上升，表示肺泡內(nèi)氣體的彌散功能越差，在呼吸系統(tǒng)疾病的肺部通氣障礙評(píng)估中具有重要價(jià)值[17]。王靈等[18]研究顯示在急性有機(jī)磷中毒的患者中，PA-aO2與健康程度評(píng)分及中毒嚴(yán)重程度評(píng)分均具有相關(guān)性，是預(yù)測(cè)患者是否需要通氣治療的獨(dú)立因素；研究結(jié)果顯示在急性心衰患者中，因存在肺泡性或間質(zhì)性肺水腫，導(dǎo)致肺部換氣障礙，造成PA-aO2增大，同時(shí)在急性肺栓塞患者中亦存在不同程度的PA-aO2增大現(xiàn)象[19]；本研究對(duì)重癥肺炎患者急性期PA-aO2進(jìn)行測(cè)定，同樣出現(xiàn)PA-aO2的顯著增大，與肺功能大氣道、小氣道的相關(guān)指標(biāo)均呈明顯相關(guān)，說(shuō)明PA-aO2能夠作為肺功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)。鑒于PA-aO2與DD的關(guān)系，兩者的聯(lián)合已在部分疾病的診治中得到應(yīng)用，如在肺栓塞診斷中若僅DD升高，則說(shuō)明血栓位于肺部外側(cè)，若僅PA-aO2升高則說(shuō)明肺部進(jìn)發(fā)生損傷，未有血栓形成，兩指標(biāo)聯(lián)用提高了疾病的檢出率和準(zhǔn)確性[20-22]。

綜上所述，對(duì)重癥肺炎患兒進(jìn)行血漿DD水平和血?dú)馇闆r的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠及早針對(duì)個(gè)體病情進(jìn)行治療，改善患者纖溶系統(tǒng)功能及肺部氧交換功能，有效降低患兒的病死率。

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（收稿日期：2017-02-15 本文編輯：蘇 暢）