林宣晨

耳穴壓豆輔助全麻對婦科腹腔鏡術(shù)后血漿胃腸激素及惡心嘔吐的影響

林宣晨

腹腔鏡手術(shù)；全麻；耳穴壓豆；術(shù)后惡心嘔吐；胃動素

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是僅次于疼痛的術(shù)后常見并發(fā)癥之一，尤其是腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭頸部手術(shù)較其它類型的手術(shù)發(fā)生率高，可導(dǎo)致焦慮、水電解質(zhì)代謝異常、切口裂開、延遲愈合以及其它問題[1]。PONV的主要危險因素有：女性、全麻、手術(shù)時間>2h、肥胖、非吸煙、吸入麻醉藥、術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛和既往暈車暈船史等[2]。治療PONV有藥物治療和非藥物治療，其中非藥物治療如指壓、針灸、耳穴壓豆、經(jīng)皮電刺激和生姜等逐漸在臨床上的到了很好的推廣，并得到了美國食品藥品管理局（FDA）的臨床認(rèn)可。筆者觀察耳穴壓豆輔助全麻對婦科腹腔鏡術(shù)后血漿胃腸激素及惡心嘔吐的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇本院2014年6月—2015年6月?lián)衿谌橄滦袐D科腹腔鏡手術(shù)患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為耳穴壓豆組和安慰組，每組20例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前PONV風(fēng)險因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1?；颊呔炇鹬橥鈺医?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究采用單盲法，參與的麻醉醫(yī)師和數(shù)據(jù)采集者均不知曉患者接受何種干預(yù)。

表1 兩組腹腔鏡術(shù)后患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前PONV風(fēng)險因素比較（）

表1 兩組腹腔鏡術(shù)后患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前PONV風(fēng)險因素比較（）

注：PONV：術(shù)后惡心嘔吐

組別耳穴壓豆組安慰組例數(shù)20 20年齡（歲）36.0±6.4 35.9±6.5體質(zhì)量（kg）58.0±6.9 58.5±6.7術(shù)前PONV風(fēng)險因素（例）女性20 20不抽煙20 20暈動癥史術(shù)后PONV史4 3 0 0

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：18～60歲，參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標(biāo)準(zhǔn)玉～域級，預(yù)計手術(shù)時間超過1h。至少含有以下四個中的兩個危險因素，即：女性，不抽煙，暈動癥史，術(shù)后惡心嘔吐史。術(shù)后接受靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前24h有惡心嘔吐史、4周內(nèi)有化療史或8周內(nèi)有放療史、出血量超過總血容量的20%、1周內(nèi)使用過激素者；并存其他易影響觀察結(jié)果的疾病、肝腎功能異常者等，及觀察者認(rèn)為不適合參加本次實(shí)驗(yàn)者。

2 方法

2.1 麻醉方法咪唑安定2mg、舒芬太尼0.4滋g/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg誘導(dǎo)插管。麻醉誘導(dǎo)后給以順式阿曲庫銨、七氟烷和舒芬維持麻醉，腦電雙頻深度監(jiān)測（BIS）值維持在40～60，給以林格液輸注速率10mL/（kg·h），兩組患者均予手術(shù)前10min給以托烷司瓊5mg，術(shù)后給予PCA舒芬太尼100滋g+托烷司瓊10mg+200mL生理鹽水PCA鎮(zhèn)痛，持續(xù)背景劑量4mL/h，單次給藥量4mL，鎖定15min。

2.2 耳穴壓豆耳穴壓豆組取雙耳穴神門、胃、賁門、交感、皮質(zhì)下，于麻醉開始前30min、術(shù)畢清醒、術(shù)后2、6、24h以耳豆每個穴位壓1min,安慰組在相應(yīng)穴位上粘貼外觀相同的膠布。耳穴壓豆組在麻醉開始前30min給予耳穴壓豆，操作時，選擇雙耳，用小膠布粘住王不留行籽，盡量選顆粒大而飽滿的貼在耳穴最敏感處，直至酸、麻、脹。術(shù)畢清醒給以耳豆每個穴位壓1min，出手術(shù)室后囑咐患者自行每天給以按壓5次，術(shù)后24h換小膠布1次。安慰組在相應(yīng)穴位上粘貼外觀相同的膠布。術(shù)后惡心程度視覺模擬評分（NVAS）>5分者給予靜脈注射胃復(fù)安10mg。

2.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間及氣腹壓力等；（2）于麻醉前30min（T0）、術(shù)后24h（T1）、術(shù)后48h（T2）檢測兩組血漿胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）、P物質(zhì)（SP）水平。記錄術(shù)畢至肛門首次排氣、排便時間，于術(shù)后第1、2天在肚臍上下左右各區(qū)聽取腸鳴音3min,計算平均值。（3）視覺模擬評分法（VAS）評術(shù)后24h（T1）、術(shù)后48h（T2）PONV發(fā)生率，惡心感評級按視覺模糊（VAS）評分法0～10分評定，0分代表沒有惡心嘔吐，10分是最強(qiáng)的惡心嘔吐；惡心感>5分患者視為發(fā)生了PONV，給以胃復(fù)安10mg處理，并記錄。

表2 兩組腹腔鏡術(shù)后患者手術(shù)經(jīng)過及藥物用量比較（）

表2 兩組腹腔鏡術(shù)后患者手術(shù)經(jīng)過及藥物用量比較（）

組別耳穴壓豆組安慰組例數(shù)20 20手術(shù)時間（min）84.4±12.9 87.3±9.7麻醉時間（min）126.5±14.6 131.7±10.6氣腹壓力（mmHg）13.4±2.1 13.3±1.5七氟烷用量（mL）23.2±2.5 22.9±2.7舒芬太尼用量（ug）23.8±2.7 24.0±2.6

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件采用t檢驗(yàn)，和字2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、氣腹壓力、七氟烷用量和舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性，見表2。兩組術(shù)后GAS、SP、MTL水平均較術(shù)前升高（P<0.05），耳穴壓豆組24、48h同時間點(diǎn)GAS、SP、MTL水平均顯著低于安慰組（P< 0.05），見表3。術(shù)后24、48h，安慰組發(fā)生惡心嘔吐分別為9、4例，發(fā)生率65.0%；耳穴壓豆組分別為4、2例，發(fā)生率30.0%；耳穴壓豆組術(shù)后24、48h惡心嘔吐發(fā)生率低于安慰組（P<0.05）。與安慰組比較，耳穴壓豆組術(shù)后排氣排便恢復(fù)時間及腸鳴音恢復(fù)時間顯著縮短（P<0.05），見表4～5。

表3 兩組腹腔鏡術(shù)后患者不同時間點(diǎn)血漿胃腸激素水平比較（pg/mL,）

表3 兩組腹腔鏡術(shù)后患者不同時間點(diǎn)血漿胃腸激素水平比較（pg/mL,）

注：與T0比較，*P<0.05；與安慰組比較，吟P<0.05；GAS：胃泌素；MTL：胃；SP：P物質(zhì)

MTL 262.1±48.1 427.1±50.1*吟330.3±41.2*吟256.9±51.9 468.6±60.0* 369.1±42.4*組別耳穴壓豆組例數(shù)20安慰組20 T0 T1 T2 T0 T1 T2 GAS 23.7±6.5 32.4±7.4*吟28.3±6.8*吟24.0±6.8 41.4±8.6* 35.6±10.3* SP 31.5±12.3 37.4±8.7*吟35.6±9.2*吟30.8±10.5 42.8±10.3* 38.4±10.8*

表4 兩組腹腔鏡術(shù)后患者術(shù)后排氣排便時間比較（h，）

表4 兩組腹腔鏡術(shù)后患者術(shù)后排氣排便時間比較（h，）

注：與安慰組比較，吟P<0.05

例數(shù)20 20組別耳穴壓豆組安慰組排氣時間23.0±6.1吟30.2±5.9排便時間43.9±10.1吟60.8±14.4

表5 兩組腹腔鏡術(shù)后患者腸鳴音比較（次/分，）

表5 兩組腹腔鏡術(shù)后患者腸鳴音比較（次/分，）

注：與安慰組比較，吟P<0.05

例數(shù)20 20組別耳穴壓豆組安慰組術(shù)前4.1±0.6 4.3±0.8術(shù)后第1天4.2±1.2吟2.5±1.7術(shù)后第2天4.9±1.4吟3.2±1.3

4 討論

現(xiàn)代臨床麻醉工作中七氟烷被廣泛使用，然而有研究表明，吸入性麻醉藥是術(shù)后PONV的主要獨(dú)立危險因素[3]。婦科腹腔鏡手術(shù)PONV的高發(fā)生率除與上述因素有關(guān)外，考慮可能還與胃腸激素的超生理水平釋放有關(guān)。人工氣腹后大量CO2通過腹膜吸收入血液循環(huán)，產(chǎn)生的高碳酸血癥間接地刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器，引起交感神經(jīng)興奮使得血液兒茶酚胺、醛固酮和皮質(zhì)醇增加，外周血管阻力增加，胃黏膜血流量減少造成胃黏膜缺血，導(dǎo)致局部細(xì)胞的損傷而使分泌胃動素的M0細(xì)胞（嗜鉻細(xì)胞）破壞、崩解，導(dǎo)致MTL大量釋放而發(fā)PONV[4]。胃動素的主要作用是在消化間期或禁食期誘發(fā)胃腸（包括食道下段到直腸）移行性運(yùn)動綜合波，而超生理劑量的MTL則可引起全部小腸的強(qiáng)烈的時相性收縮，導(dǎo)致胃腸平滑肌痙攣、惡心、嘔吐等不適。MTL還可激活中樞極后區(qū)神經(jīng)元，增加對神經(jīng)沖動傳入的敏感度，增加進(jìn)食后惡心感覺[5]。因此降低血漿MTL水平，可能是防治術(shù)后惡心、嘔吐的一種有效措施。

有研究認(rèn)為，人工氣腹引起的高碳酸血癥和心臟前負(fù)荷降低會刺激胃腸道機(jī)械感受器和化學(xué)感受器，使迷走神經(jīng)興奮性增高、張力增加從而引起雜孕的釋放，誘發(fā)腹腔鏡術(shù)后高惡心嘔吐發(fā)生率[6]。也有學(xué)者認(rèn)為惡心嘔吐的發(fā)生與GAS升高有一定的相關(guān)性[7]。GAS正常情況下參與胃腸運(yùn)動的調(diào)節(jié)，可以提高胃慢波電位頻率和加速胃竇收縮，松弛幽門平滑肌，有助于胃排空。而超生理劑量的GAS則可誘發(fā)惡心嘔吐的發(fā)生。因此降低血漿SP和GAS水平，可能是防治術(shù)后惡心、嘔吐的一種有效措施。

本研究結(jié)果顯示，耳穴壓豆組術(shù)后GAS、SP、MTL水平均顯著低于安慰組，PONV發(fā)生率也相應(yīng)低于安慰組，這說明耳穴壓豆可顯著降低術(shù)后血漿胃腸激素水平，有效降低PONV的發(fā)生率，且加速胃腸功能恢復(fù)。本研究提示耳穴壓豆可減少術(shù)后胃腸激素的釋放，可能是耳穴壓豆通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，緩解因迷走神經(jīng)興奮而導(dǎo)致的MTL高水平釋放從而減少惡心嘔吐的發(fā)生。也有研究表明其防治PONV的機(jī)制可能是改變了5-羥色氨的傳輸或激活去甲腎上腺素能神經(jīng)有關(guān)[8]。有效的鎮(zhèn)痛可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，其可能機(jī)制是耳穴壓豆刺激耳廓眾多穴位，促進(jìn)了諸如茁-內(nèi)啡肽（茁-EP）等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，腹部手術(shù)傷及胃氣，脾胃失和則氣機(jī)阻滯，故術(shù)后盡早排氣、排便對機(jī)體恢復(fù)具有積極的意義。圍手術(shù)期運(yùn)用耳穴壓豆法可加速胃腸道手術(shù)術(shù)后胃腸蠕動的恢復(fù)，肛門排氣時間和進(jìn)食留置時間均提前[10]，可有效促進(jìn)婦科腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，耳穴壓豆輔助全麻可加速婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少胃腸激素的釋放，降低PONV發(fā)生率，但其具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

［1］D'Souza N，Swami M，and Bhagwat S．Comparative study of dexamethasone and ondansetron for prophylaxis of postoperativenauseaand vomiting in laparoscopic gynecologic surgery［J］.Int JGynaecol Obstet，2011，113（2）：124-127.

［2］Horn CC，Wallisch WJ，Homanics GE，et al.Pathophysiological and neurochemicalmechanisms of postoperative nausea and vomiting［J］.Eur JPharmacol，2014，722（722）：55-66.

［3］Apfel CC，Kranke P，Katz MH，et al.Volatile anaesthetics may be themain cause of early but not delayed postoperative vomiting：a randomized controlled trial of factorial design［J］.Br JAnaesth，2002，88（5）：659-668.

［4］Eleftheriadis E，Kotzampassi K，Botsios D，et al.Splanchnic ischemia during laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，1996，10（3）：324-326.

［5］陳元方.胃腸肽類激素基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：328.

［6］趙雷，陳昕，楊亞利.不同CO2氣腹壓力對患者血清P物質(zhì)濃度的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（5）：815-817.

［7］Hursti TJ，Borjeson S，Hellstrom PM，et al.Effect of chemotherapy on circulating gastrointestinal hormone levels in ovarian cancer patients：relationship to nausea and vomiting［J］.Scand JGastroenterol，2005，40（6）：654-661.

［8］Abraham J.Acupressure and acupuncture in preventing and managing postoperative nausea and vomiting in adults［J］.J Perioper Pract，2008，18（12）：543-551.

［9］Li H，He T，Xu Q，et al.Acupuncture and regulation of gastrointestinal function［J］.World JGastroenterol，2015，21（27）：8304-8313.

［10］應(yīng)學(xué)，俞慧仙，張瑩.耳穴壓豆促進(jìn)胃腸道術(shù)后腸蠕動恢復(fù)30例臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45（7）：525.

［11］韓葉芬.耳穴壓豆促進(jìn)婦科腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理研究［J］.西南軍醫(yī)，2012，14（6）：900-901.

（收稿：2016-08-23修回：2016-10-20）

浙江省奉化市中醫(yī)院麻醉科（奉化315500）