徐國康 蘇棋 屠玉蘭 羅金偉 陳飛

下腰椎退變病變經椎間孔腰椎體間融合術的微創(chuàng)技術改良

徐國康 蘇棋 屠玉蘭 羅金偉 陳飛

下腰椎退變??；經椎間孔椎體間融合術；微創(chuàng)；肌間隙；入路

后路經椎間孔腰椎體間融合術（ransforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）仍是目前治療退變復雜性下腰椎疾患的常規(guī)治療術式。由于手術時間長、軟組織的廣泛剝離和暴露、術中拉鉤對兩側椎旁肌肉的牽拉，造成患者術后較嚴重的組織水腫和炎性滲出。同時椎旁肌肉去神經改變和萎縮變性是部分患者術后頑固性腰背痛[1-3]的主要因素。我們對89例下腰椎退變病變患者施行常規(guī)開放TLIF（Con-TLIF）和微創(chuàng)改良TLIF（Mis-TLIF）兩種手術方式，并對兩組的手術情況和臨床結果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年5月—2015年3月本院骨科下腰椎退變病變患者89例，隨機分改良組53例，男24例，女29例；年齡41～77歲，平均（56.3±10.1）歲；病變部位：L3～4節(jié)段3例，L4～5節(jié)段37例，L5～S1節(jié)段30例；腰椎間盤突出癥11例，退行性不穩(wěn)伴椎管狹窄癥38例，腰椎域度滑移4例。常規(guī)組36例，男16例，女20例；年齡39～69歲，平均（55.7±11.3）歲；病變部位：L3～4節(jié)段2例，L4～5節(jié)段27例，L5～S1節(jié)段20例；腰椎間盤突出癥9例，退行性不穩(wěn)伴椎管狹窄癥23例，腰椎域度滑移3例，椎間盤突出復發(fā)翻修1例。兩組患者性別、年齡、手術節(jié)段差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法常規(guī)組：全麻，后正中線8～13cm長縱行切口，按照Harms[4]方法，自棘突和椎板向兩側剝離椎旁肌至小關節(jié)突外側緣，置入椎弓根螺釘，切除部分椎板，行單側或雙側關節(jié)突切除、神經根松解和椎間隙處理，植入顆粒狀骨并打壓嚴實，斜向置入一枚椎間融合器，放置連接棒再加壓鎖緊。沖洗引流，關閉切口。改良組：全麻，皮膚切口同Con-TLIF組，采用單側減壓加對側肌間隙入路方法。于癥狀側或癥狀較重一側沿棘突分離椎旁肌至小關節(jié)突外緣，另一側將腰背筋膜自棘突處切開后，緊貼筋膜下潛行分離多裂肌和最長肌。在距中線外側約3.0cm的自然肌間隙內進行螺釘植入和固定。然后咬除減壓側椎板及上下關節(jié)突，患者有雙下肢癥狀時行椎管中央后方的潛式減壓。方法是將手術床向對側適度傾斜，在黃韌帶表面咬除棘突根部部分骨質，然后再小心咬除黃韌帶，以保護硬膜不被損傷。椎間隙處理、植骨和內固定方法同Con-TLIF組。

1.3 術后處理及臨床評價術后均常規(guī)抗炎2～3天，甘露醇加激素脫水消腫2～5天，術后有腦脊液漏時不使用脫水劑，術后3天不管腦脊液漏有否停止均拔除引流管。床上活動四肢及腰背肌鍛煉，臥床休息1～2周后在腰圍保護下下床活動。收集并分析兩組手術時間、術中出血量、術中術后并發(fā)癥、術前和術后1天磷酸肌酸激酶（CPK）、術前和末次隨訪時的腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及Owestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）方面的差異。行腰椎正側位、動力位及三維CT掃描評價術后3個月以上末次隨訪時的椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，采用配對資料t檢驗；構成比或率的比較采用字2檢驗，兩組術中術后并發(fā)癥發(fā)生率和感染率采用卡方檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中術后情況比較89例患者均順利完成手術并獲得隨訪，改良組手術時間、術中出血量明顯少于常規(guī)組（P<0.01），見表1。

改良組術中發(fā)生神經根袖處硬膜撕裂2例，其中1例當即修補，另1例用可吸收生物膜覆蓋，術后無不適；住院期間發(fā)生切口深部感染1例，行二次手術清創(chuàng)對沖引流后痊愈；無內植物移位松動斷裂等發(fā)生。常規(guī)組術中發(fā)生硬膜撕裂1例，當即修補，術后無不適；另1例術中在行側隱窩減壓時將L4神經根完全損傷，術后患肢股四頭肌肌力稍下降，恢復滿意；常規(guī)組住院期間發(fā)生切口深部感染4例，其中1例在加強抗炎治療后痊愈，另3例行二次手術清創(chuàng)對沖引流后痊愈；1例患者術后2個月發(fā)現(xiàn)融合器向椎管內移位，彎腰時有電擊感，囑絕對臥床休息2個月，癥狀緩解，后失訪；1例患者術后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)一側釘棒分離移位，無斷裂，螺栓逃離螺釘，無腰痛癥狀，后取出釘棒系統(tǒng)。改良組術中術后并發(fā)癥發(fā)生率0.06%（3/53），常規(guī)組22.2%（8/36）；改良組術后感染率0.02%（1/53），常規(guī)組11.1%（4/36）。兩組術中術后并發(fā)癥發(fā)生率和感染情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。改良組雙節(jié)段手術典型病例（見封二圖1）。

表1 兩組下腰椎退變病變患者手術時間及出血量比較（）

表1 兩組下腰椎退變病變患者手術時間及出血量比較（）

組別常規(guī)組改良組t值P值例數(shù)36 53手術時間（min）150.3±30.3 131.5±21.0 3.460 0.01術中出血量（mL）450.1±116.4 330.6±57.6 6.417約0.01

2.2 兩組隨訪情況隨訪時間4～45個月，平均15.7個月。以腰椎動力位X線片上椎體間角度差<5毅，無融合器松動移位和/或CT掃描示椎間融合區(qū)有連續(xù)骨小梁形成為椎間融合判定標準。常規(guī)組1例術后14個月仍持續(xù)腰痛，但無下肢癥狀，X線見腰椎后凸，CT檢查未見連續(xù)骨小梁形成，判斷為融合失敗，后失訪。常規(guī)組末次隨訪時椎間融合35例，融合率97.2%（35/ 36）。改良組椎間融合率100%（53/53），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術前和術后1天CPK值、術前和末次隨訪時的腰腿痛VAS評分及ODI評分方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.01），見表2。

3 討論

隨著老齡社會的到來，復雜的退變性腰椎管狹窄癥越來越多見，多合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑移、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關節(jié)突內聚、中央管和側隱窩的狹窄及退變性側彎等復雜的病理改變。傳統(tǒng)開放后路經椎間孔椎體間融合術（Con-TLIF）已成為治療上述脊柱退變性疾病的主要和基本技術。但由于置釘需要，Con-TLIF手術組須將兩側椎旁肌從棘突椎板上充分剝離，同時拉鉤對椎旁肌長時間牽開，導致術后椎旁肌肉的失神經改變和炎性水腫，繼發(fā)肌組織萎縮及纖維化，這些因素是導致部分腰椎融合患者術后出現(xiàn)頑固性腰背痛的主要原因。

表2 兩組下腰椎退變病變患者手術前后參數(shù)比較（）

表2 兩組下腰椎退變病變患者手術前后參數(shù)比較（）

注：CPK：磷酸肌酸激酶；VAS：疼痛視覺模擬評分；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

組別常規(guī)組改良組t值P值例數(shù)36 53 CPK（U/L）VAS（分）ODI（分）術前62.3±8.5 60.4±7.8 1.088 0.280術后第一天330.6±55.8 310.4±47.6 1.832 0.070術前7.6±2.1 7.2±1.7 0.990 0.325末次隨訪2.4±0.5 2.3±0.3 1.178 0.242術前48.3±8.5 46.4±7.1 1.143 0.256末次隨訪14.6±5.3 13.5±3.9 1.128 0.262

采用可擴張通道下的微創(chuàng)TILF[5-6]手術被認為是解決上述問題的一個方法。手術于中線旁作2個小切口，在冷光源和微創(chuàng)可擴張通道的輔助下采用椎旁肌間隙入路進行后路的減壓、復位、融合及內固定。研究證實其可以達到與開放手術相同的療效，而且對椎旁肌的損傷小，出血少。但采用可擴張通道微創(chuàng)TLIF手術有其固有的局限性和潛在風險。Lau等[7]進行了可擴張通道微創(chuàng)TLIF和開放TLIF并發(fā)癥及其相關因素的分析，發(fā)現(xiàn)可擴張通道微創(chuàng)TLIF并發(fā)癥發(fā)生率較高，與學習曲線有關。另外可擴張通道微創(chuàng)TLIF需要特定的器械，對醫(yī)生技術要求高；內固定器械價格昂貴；術中醫(yī)患受輻射劑量較大及較難在基層醫(yī)院推廣等缺點[8]。要想獲得滿意的手術效果，必須遵循以下基本原則：（1）充分減壓，直接切除椎管內致壓物和滑移的矯正；（2）恢復高度，椎體間植骨恢復椎間隙和椎間孔原有高度；（3）即刻穩(wěn)定，椎弓根釘固定促進骨融合；（4）筋骨并重，最大限度的保護背部后側骨結構和軟組織。

本研究中微創(chuàng)改良TLIF采用一個切口，行單側或在癥狀嚴重側減壓加對側肌間隙入路方法，對側在腰背筋膜下潛行分離顯露肌間隙進行螺釘植入，是結合了傳統(tǒng)開放TLIF和可擴張通道微創(chuàng)TLIF各自的優(yōu)點，兼顧了“有效減壓”和“筋骨并重”兩個方面。即既有傳統(tǒng)常規(guī)TLIF手術的視野，減壓徹底，不易誤傷神經，又有可擴張通道微創(chuàng)TLIF對軟組織的保護。由于沒有傳統(tǒng)常規(guī)TLIF手術時外側肌肉的阻擋，使得直視下通過肌間隙入路置釘簡單方便，手術時間和術中出血量均明顯縮短。與傳統(tǒng)常規(guī)TLIF手術相比，微創(chuàng)改良TLIF由于保留了棘突-棘間-棘上韌帶的完整性，保留了一側的椎旁肌、椎板和上下關節(jié)突等骨性組織的完整，使得術后創(chuàng)口軟組織壞死減少，死腔形成和積血機會減小，術后感染發(fā)生率更低，本研究中Mis-TLIF組術后感染例數(shù)明顯少，僅有的1例感染發(fā)生在減壓側的螺絲釘尾處。另外，軟組織和骨性結構的良好保留使得術后脊柱穩(wěn)定性提高，臥床時間縮短，內固定失效風險減少，改良TLIF組無內固定失敗。由于肌肉損傷小，硬膜暴露少，術后疤痕粘連輕，也為可能的二次翻修手術創(chuàng)造了有利的解剖條件。

本研究改良TLIF組術中不需要內鏡或微創(chuàng)可擴張通道輔助，沒有學習曲線，手術比常規(guī)TLIF組更簡單。盡管改良TLIF組術中對一側肌肉損傷的控制顯而易見，但術后的CPK值與常規(guī)TLIF組比較差異無統(tǒng)計學意義，這和Kawaguchi等[9]報道的不相一致。另外在手術適應證方面基本等同于開放手術，但對于椎管矢狀徑嚴重狹窄，或有括約肌功能障礙，或對側側隱窩嚴重骨性狹窄的患者，仍宜選擇行雙側減壓。

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（收稿：2016-08-22修回：2016-10-20）

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