胡中興 費(fèi) 駿 胡勝平 賴震

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中擴(kuò)髓對(duì)圍手術(shù)期失血量的影響

胡中興1費(fèi) 駿2胡勝平2賴震2

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髓內(nèi)固定；圍手術(shù)期；出血量

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見老年骨質(zhì)疏松性骨折，占髖部骨折的50%以上，隨著老齡化的加劇，發(fā)生率逐漸增加[1]，因保守治療并發(fā)癥高，手術(shù)治療有助于早期功能鍛煉，降低骨折臥床并發(fā)癥，一般首選手術(shù)治療[2-3]。但老年患者基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后恢復(fù)慢，特別是低營養(yǎng)狀況患者，如何減少出血，降低手術(shù)創(chuàng)傷更值得關(guān)注。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折出血量的觀察，臨床已作了一定的研究，但多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中植入髓內(nèi)釘過程中，需對(duì)股骨近端髓腔采用鉆頭擴(kuò)大髓腔，方便髓內(nèi)釘植入，而對(duì)于術(shù)中擴(kuò)髓對(duì)圍手術(shù)期出血的影響目前仍無準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。筆者選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)治療患者76例，回顧性分析股骨擴(kuò)髓與否對(duì)圍手術(shù)期出血量的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2012年1月—2016年10月浙江省桐廬縣中醫(yī)院住院股骨粗隆間骨折住院手術(shù)患者76例76髖，男31例，女45例，年齡61～89歲，平均（78.7+4.7）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮閉合性、骨質(zhì)疏松性單側(cè)股骨粗隆間骨折；（2）無血液系統(tǒng)疾病及其他慢性失血性疾?。唬?）術(shù)前相關(guān)凝血指標(biāo)正常，無凝血時(shí)間延長；（4）行閉合復(fù)位內(nèi)固定者；（5）行股骨近端髓內(nèi)系統(tǒng)固定手術(shù)，包括：伽馬釘、PFNA。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；（2）圍手術(shù)期有輸血史；（3）術(shù)后應(yīng)用相關(guān)止血藥物；（4）年齡＜60周歲；（5）健側(cè)髖部雙能X線骨密度未提示骨質(zhì)疏松。

2 治療方法

2．1手術(shù)方法76例均術(shù)前完善相關(guān)檢查，行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、CT檢查，及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前常規(guī)測(cè)量股骨髓腔大小，對(duì)術(shù)中是否擴(kuò)髓進(jìn)行預(yù)判斷，術(shù)前1天再次復(fù)查患者血常規(guī)、肝腎功能情況。

手術(shù)在腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)行骨科牽引床牽引，消毒鋪巾前對(duì)骨折移位予閉合復(fù)位，C臂X線透視機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位、對(duì)位對(duì)線滿意后固定于牽引床。在大粗隆頂端以上作長約3～5 cm的外側(cè)切口，大粗隆頂端開口后插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，股骨近端使用開口器擴(kuò)大，如術(shù)前測(cè)量髓腔較大，可嘗試直接插入股骨近端髓內(nèi)釘（Gamma釘或PFNA），如術(shù)中插入困難，退出主釘進(jìn)行股骨髓腔擴(kuò)髓。擴(kuò)髓采用帶頭軟鉆，在套筒保護(hù)下插入軟鉆，依次進(jìn)行股骨髓腔的擴(kuò)大，完成髓腔擴(kuò)大后再插入股骨近端髓內(nèi)固定釘。確定髓內(nèi)釘深度后，依次植入支持螺釘或螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖定釘，全部內(nèi)固定植入過程在C形臂透視下進(jìn)行。確認(rèn)內(nèi)固定植入完成后，放置負(fù)壓引流管，沖洗后逐層縫合切口。

2.2 術(shù)后處理術(shù)后12h內(nèi)予夾閉負(fù)壓引流管，開啟引流瓶后，在引流量＜30ml/24h后予拔除引流管，分布于術(shù)后第1、第3及第7天復(fù)查血常規(guī)，記錄引流量。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48h，術(shù)后24h內(nèi)開始予低分子肝素4000iu靜脈滴注預(yù)防性抗凝治療。

2.3 隱性失血的計(jì)算根據(jù)Cross方程[4]，根據(jù)患者術(shù)前體質(zhì)量、身高，及術(shù)前、術(shù)后紅細(xì)胞比容，計(jì)算患者圍手術(shù)期出血總量及隱性失血量。失血總量（totalred blood cell volume loss）=術(shù)前血容量（patient blood volume，PBV）X（術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容）。PBV=k1x身高（m）3+k2x體質(zhì)量（kg）+k3，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。隱性出血量（hidden blood loss,HBL）=失血總量-顯性失血量（術(shù)中顯性出血量+術(shù)后顯性失血量），術(shù)后1、3、7天血常規(guī)所測(cè)血紅蛋白最低值計(jì)算患者隱性出血量。

表1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者一般資料比較（x±s）

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSSl9．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示。兩樣本均數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中擴(kuò)髓治療46例，非擴(kuò)髓治療30例，兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白值及手術(shù)內(nèi)固定材料報(bào)價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。非擴(kuò)髓組患者術(shù)中顯性出血量、術(shù)后引流量、圍手術(shù)期隱性出血量及總出血量均少于擴(kuò)髓組（P＜0.05），見表2。術(shù)后隱性出血量占圍手術(shù)期出血量，非擴(kuò)髓組為73.83%，擴(kuò)髓組為79.54%。

表2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期出血量比較（mL，x±s）

76例隨訪6～32個(gè)月，平均（21.1+8.9）個(gè)月；非擴(kuò)髓組1例切口發(fā)生延遲愈合，予引流換藥后切口愈合。至末次隨訪，兩組患者骨折均愈合良好，無感染、及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，再次骨折發(fā)生。

4 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于股骨近端的關(guān)節(jié)囊外骨折，老年骨髓腔較青壯年人寬大，為直接插入股骨近端髓內(nèi)釘提供可能。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前常合并多種內(nèi)科疾病，同時(shí)多伴有低營養(yǎng)狀態(tài)，且由于骨折疼痛刺激及應(yīng)激反應(yīng)常使合并癥加重[2]。

目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定比例越來越高，髓內(nèi)固定克服了傳統(tǒng)髓外固定切口復(fù)位，一般可做到閉合復(fù)位、小切口暴露植入內(nèi)固定，同時(shí)隨著切口的減小，術(shù)中顯性出血也越來越少。但隱性失血作為一種隱匿狀態(tài)、形式特殊的失血形式，通常被醫(yī)生忽視。特別是對(duì)于髓內(nèi)固定骨折，因一般需對(duì)股骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，因此會(huì)大大增加潛在出血的可能[5]。既往研究表明，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期出血，隱性出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過顯性出血量，甚至高達(dá)3～5倍[6-8]，特別是髓內(nèi)固定患者，術(shù)后Hb下降較傳統(tǒng)髓外固定更為顯著[9]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)部分髓腔寬大老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折，如能做到直接插入髓內(nèi)釘，可有效降低患者術(shù)中出血量（術(shù)中顯性出血量）、術(shù)后引流量（術(shù)后顯性出血）及圍手術(shù)期隱性出血量。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端髓腔擴(kuò)髓將大大增加圍手術(shù)期出血量，特別增加患者圍手術(shù)期隱性出血量，對(duì)于術(shù)前判斷患者股骨近端髓腔較大，存在植入髓內(nèi)釘可能者，應(yīng)盡可能在非擴(kuò)髓下植入股骨近端髓內(nèi)釘，但過大的髓腔是否降低髓內(nèi)釘穩(wěn)定性及假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)，尚需我們進(jìn)一步大樣本隨訪研究。

［1］嚴(yán)廣斌，錢東陽，盧永輝，等.髓內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的失血量分析［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6（3）：50-52.

［2］Werner BC，F(xiàn)ashandi AH，Gwathmey FW，et al.Trends in themanagementof intertrochanteric femurfracturesin the U－nited States 2005-2011［J］．Hip Int，2015，25（3）：270-276．

［3］段祥林，段超，陶圣祥.兩種內(nèi)固定方法治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30（5）：1067-1068．

［4］Cross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58（3）：277-280．

［5］石波，王軍，楊衡，等.急診手術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折［J］.中國骨傷，2013，26（5）：408-411.

［6］Potter LJ，Doleman B，Moppett IK.A systematic review of pre-operative ana-emia and blood transfusion in patients with fracturedhips［J］.Anaesthesia，2015，70（4）：483-500.

［7］Li SD，Xu C，Tong PJ.Progress on peri-operative hidden blood loss after hip fracture［J］.Zhongguo Gu Shang，2014，27（10）：882-886.

［8］Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss after hip fracture［J］.Injury，2011，42（2）：133-135.

［9］應(yīng)霽翀，劉觀皴，張勇，等.三種不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血及血栓形成的比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（5）：442-446.

（收稿：2017-02-14修回：2017-04-12）

1浙江省桐廬縣中醫(yī)院骨科（杭州311500）；2杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科（杭州310003）

費(fèi)駿，Tel：15868482608；E-mail：hsp1121@126.com