韓 俊 丁 健 王立章 楊曉鋒 吳 凡 黃益鐫 黃建軍

多材料聯(lián)合栓塞支氣管動(dòng)脈治療大咯血療效觀察

韓 俊 丁 健 王立章 楊曉鋒 吳 凡 黃益鐫 黃建軍

咯血；支氣管動(dòng)脈；栓塞

大咯血是指24h咳血量在500mL以上，有呼吸道阻塞以及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的咳血[1]，搶救治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致出血性休克或血液經(jīng)呼吸道反流導(dǎo)致窒息，有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，未經(jīng)有效治療的咯血或大咯血患者的死亡率高達(dá)50%。

目前外科手術(shù)被認(rèn)為可以實(shí)現(xiàn)病因性根治，達(dá)到長(zhǎng)期止血的效果[3]，但在市縣級(jí)醫(yī)院，外科手術(shù)往往受條件限制或手術(shù)禁忌證無(wú)法順利開(kāi)展。而氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）因其微創(chuàng)可以泛迅速、有效地治療大咯血，受到越來(lái)越廣的關(guān)注[4]。本院采用多材料聯(lián)合栓塞支氣管動(dòng)脈方式治療咯血，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集本院2013年3月—2015年12月接受多材料聯(lián)合栓塞支氣管動(dòng)脈治療咯血患者90例，其中男58例，女32例；年齡27～88歲，平均65.2歲；肺惡性腫瘤（原發(fā)性肺癌或或轉(zhuǎn)移性肺癌）伴咯血10例（11.1%），其中原發(fā)性肺癌7例，轉(zhuǎn)移性肺癌3例；肺結(jié)核伴咯血45例（50%），單純支氣管擴(kuò)張伴咯血35例（38.9%）。均伴有不同程度肺部感染。90例中合并肺動(dòng)脈瘺35例?；颊吲R床均有不同程度大咯血表現(xiàn)，均有內(nèi)科止血治療無(wú)效或有反復(fù)咯血病史。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者BAE術(shù)前均進(jìn)行支氣管動(dòng)脈CTA掃描，評(píng)估肺內(nèi)情況以及出血責(zé)任血管部位及開(kāi)口。

2.2 造影方法患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因麻醉后，以改良Seldinger法逆行穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，再置入5F血管鞘。使用5F C2導(dǎo)管根據(jù)CTA結(jié)果尋找責(zé)任血管，若無(wú)法找到則嘗試使用5F RLG或5F JL 3.5左冠導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈或其他可疑供血?jiǎng)用}后造影，明確責(zé)任血管，隨后采用微導(dǎo)管超選供血?jiǎng)用}，避開(kāi)共干脊髓動(dòng)脈或者肋間動(dòng)脈等重要血管。

2.3 栓塞方法造影明確靶血管后，采用多種栓塞材料聯(lián)合栓塞的方法，首先采用500～700μm的Embosphere栓塞微粒球栓塞末梢毛細(xì)血管，以血流明顯減緩或中斷為宜，而后注入明膠海綿膠漿（將明膠海綿片剪成較小顆粒，用兩個(gè)10mL針筒通過(guò)半開(kāi)放的三通連接器來(lái)回推送10次左右）或明膠海綿顆粒栓塞小血管及其分支，主干采用游離帶纖毛微彈簧圈（根據(jù)血管粗細(xì)選擇直徑）進(jìn)行進(jìn)一步填塞，防止咯血復(fù)發(fā)。使用微球顆?；蛎髂z海綿進(jìn)行栓塞時(shí)應(yīng)以1：1混合造影劑，在透視下緩慢推注，防止返流誤栓[5]。

電話隨訪1年，觀察療效與復(fù)發(fā)情況。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：術(shù)后咯血即止，1年無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：術(shù)后咯血即止，1年內(nèi)再次少量咯血，可經(jīng)內(nèi)科治療止血。無(wú)效：術(shù)后未止血或術(shù)后咯血即止，但1年內(nèi)再次出現(xiàn)大咯血且需要再次進(jìn)行BAE或者手術(shù)治療

3.290 例患者咯血治療療效90例中治愈72例，治愈率80%，術(shù)后1年均未出現(xiàn)再次咯血癥狀；好轉(zhuǎn)13例，好轉(zhuǎn)率14.4%，術(shù)后仍有少量咯血或痰中帶血，術(shù)后內(nèi)科治療3～7天后，咯血停止，術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)；無(wú)效5例，無(wú)效率5.6%，術(shù)后1年內(nèi)再次出現(xiàn)咯血。治愈好轉(zhuǎn)率94.4%（85/90）。5例無(wú)效病例中3例為晚期腫瘤患者，術(shù)后1～3個(gè)月后出現(xiàn)再次咯血，咯血量約50～150mL，1例放棄再次介入止血，2例再次行BAE術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)為痰中帶血。另2例良性疾病患者，1例術(shù)后9天出現(xiàn)再次咯血，咯血量300mL，再次行BAE，術(shù)后咯血即刻停止；另1例術(shù)后4個(gè)月再次出現(xiàn)咯血，咯血量為100mL，故再次行BAE，發(fā)現(xiàn)側(cè)枝形成，栓塞后出血即刻停止，正規(guī)抗癆治療后，未再次出現(xiàn)咯血。典型病例見(jiàn)封二圖1～2。

3.3 三種疾病咯血療效肺結(jié)核咯血治愈率最高，達(dá)43.3%，肺惡性腫瘤治愈率最低，僅3.3%，單純支氣管擴(kuò)張患者咯血療效較肺結(jié)核略低，為33.4%。見(jiàn)表1。

表1 三種咯血疾病支氣管動(dòng)脈栓塞治療療效（例）

3.4 責(zé)任血管栓塞情況出血?jiǎng)用}造影表現(xiàn)為責(zé)任血管增粗、扭曲，分支明顯增多，局部肺組織染色明顯增濃，其中35例患者可見(jiàn)肺動(dòng)脈瘺存在。90例患者中，發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管333支，其中左側(cè)支氣管動(dòng)脈102支（30.6%），右肺支氣管動(dòng)脈153支（45.9%），甲狀頸干16支（4.8%），肋間動(dòng)脈39支（11.7%），胸廓內(nèi)乳動(dòng)脈15支（4.5%），膈動(dòng)脈8支（2.4%）。

4 討論

4.1 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用引起咯血的肺部疾病很多，以結(jié)核及支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)。本組病例中肺結(jié)核導(dǎo)致咯血所占比例達(dá)到50%，與我院為結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院有關(guān)。本研究中，90例患者平均年齡65.2歲，大部分心肺功能較差，基礎(chǔ)疾病較多，肺內(nèi)常合并感染、肺動(dòng)脈瘺等復(fù)雜情況，對(duì)外科手術(shù)無(wú)法耐受，此時(shí)，BAE則成為其首選的治療方法[3]。另外，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，少至中量的咯血雖可經(jīng)內(nèi)科保守治療，但仍有轉(zhuǎn)為大咯血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極為BAE做相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

4.2 咯血復(fù)發(fā)原因分析文獻(xiàn)[6]報(bào)道，多種材料聯(lián)合栓塞治療大咯血效果明顯好于單種材料栓塞的效果，血管再通及咯血復(fù)發(fā)率明顯降低。本研究中咯血復(fù)發(fā)率為5.5%，明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道。復(fù)發(fā)原因：（1）漏栓及栓塞的責(zé)任血管再通。此為短期復(fù)發(fā)的主要原因[9]，本組1例患者術(shù)后9天咯血復(fù)發(fā)，再次造影顯示為術(shù)中遺漏主動(dòng)脈弓下開(kāi)口支氣管動(dòng)脈。弓下開(kāi)口血管常規(guī)造影導(dǎo)管常難以顯示，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，選用JL3.5左冠導(dǎo)管可較容易找到此類開(kāi)口的血管（封二圖2A、B），另外術(shù)前常規(guī)支氣管動(dòng)脈CTA可有效預(yù)防此類情況。責(zé)任血管再通在本組研究中未出現(xiàn)，可能與筆者采用多材料聯(lián)合栓塞有關(guān)，但相關(guān)文獻(xiàn)及會(huì)議[10]多有報(bào)道，考慮為單一栓塞材料運(yùn)用，無(wú)法實(shí)現(xiàn)致密填塞，在血流動(dòng)力學(xué)的作用下，原有栓塞部位再通。另部分患者術(shù)前長(zhǎng)期使用垂體后葉素靜脈滴注，此時(shí)支氣管動(dòng)脈或者責(zé)任血管的末梢在藥物的作用下處于收縮的狀態(tài)，當(dāng)使用微球、PVA或明膠海綿等單一栓塞責(zé)任血管后，患者咯血暫時(shí)停止，停用上述止血藥物后，末梢支氣管動(dòng)脈解除了由于藥物引起的收縮效應(yīng)，血流越過(guò)栓塞物質(zhì)造成再通，咯血復(fù)發(fā)。故研究中所有患者術(shù)前常規(guī)停用垂體后葉素30min以上，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率。（2）原發(fā)疾病進(jìn)展。本組病例中，惡性腫瘤患者多材料聯(lián)合栓塞的治愈率僅為30%，好轉(zhuǎn)率為40%，無(wú)效率高達(dá)30%。惡性腫瘤患者的咯血復(fù)發(fā)率與腫瘤本身的進(jìn)展或腫瘤本身的治療效果有關(guān)，腫瘤的新生血管往往生長(zhǎng)迅速，且易破裂出血，本組3例無(wú)效患者影像學(xué)檢查均提示腫瘤有所進(jìn)展。另外1例肺結(jié)核患者因?yàn)槲催M(jìn)行正規(guī)抗癆治療，結(jié)核進(jìn)展，空洞形成，側(cè)枝開(kāi)放，再次大咯血。

總之，多材料聯(lián)合栓塞支氣管動(dòng)脈治療大咯血是微創(chuàng)、安全、有效的，特別是針對(duì)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)患者，該介入術(shù)是首選的治療方法，本組研究結(jié)果表明，此方法對(duì)患者損傷小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，恢復(fù)較快，是各級(jí)基層醫(yī)院有能力開(kāi)展的微創(chuàng)介入手術(shù)之一，值得推廣。

［1］Sakr L，Dutau H.Massive Hemoptysis：An Update on the Role of Bronchoscopy in Diagnosis and Management［J］. Respiration，2010，80（1）：38-58.

［2］Swanson KJ，Johnson CM，Prakash UB，et al.Bronchial artery embolization：experience with 54 patients［J］.Chest，2002，121（5）：789-795.

［3］Kalva SP.Bronchial artery embolization［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2009，12（2）：130-138.

［4］楊帆，何杰，代文靜，等.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血的臨床療效評(píng)價(jià)［J］.中華肺部疾病雜志，2016，9（3）：311-312.

［5］曾曉華，邱懷明，易翠容，等.非腫瘤型肺咯血栓塞治療后咯血的復(fù)發(fā)原因與對(duì)策［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20（1）：18-20.

［6］丁健，王永利，王征宇，等.“三明治”式支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血的臨床療效分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23（3）：245-249.

［7］莊延兵，呂曉東，劉加良，等.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血47例分析［J］.臨床肺科雜志，2008，13（4）：476-477.

［8］陳杭薇，李京雨，辛慶紅，等.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)微創(chuàng)治療110例咯血患者的療效分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（9）：703-704.

［9］Hayakawa K，Tanaka F，Toilzuka T，et al.Bronchial artery embolization for hemoptysis：Immediate and long-term results［J］.Cardiovase Intervent Radiol，1992，15（3）：154-159.

［10］黃鶴，李斌，周華，等.選擇性咯血責(zé)任動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療大咯血中的臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（2）：243-245.

（收稿：2016-12-22修回：2017-01-18）

浙江省嘉興市第一醫(yī)院放射科（嘉興314000）

韓俊，Tel：13706735435,E-mail：273974406@qq.com