韓 俊 丁 健 王立章 楊曉鋒 吳 凡 黃益鐫 黃建軍
多材料聯(lián)合栓塞支氣管動(dòng)脈治療大咯血療效觀察
韓 俊 丁 健 王立章 楊曉鋒 吳 凡 黃益鐫 黃建軍
咯血;支氣管動(dòng)脈;栓塞
大咯血是指24h咳血量在500mL以上,有呼吸道阻塞以及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的咳血[1],搶救治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致出血性休克或血液經(jīng)呼吸道反流導(dǎo)致窒息,有文獻(xiàn)[2]報(bào)道,未經(jīng)有效治療的咯血或大咯血患者的死亡率高達(dá)50%。
目前外科手術(shù)被認(rèn)為可以實(shí)現(xiàn)病因性根治,達(dá)到長(zhǎng)期止血的效果[3],但在市縣級(jí)醫(yī)院,外科手術(shù)往往受條件限制或手術(shù)禁忌證無(wú)法順利開(kāi)展。而氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization,BAE)因其微創(chuàng)可以泛迅速、有效地治療大咯血,受到越來(lái)越廣的關(guān)注[4]。本院采用多材料聯(lián)合栓塞支氣管動(dòng)脈方式治療咯血,取得較滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
收集本院2013年3月—2015年12月接受多材料聯(lián)合栓塞支氣管動(dòng)脈治療咯血患者90例,其中男58例,女32例;年齡27~88歲,平均65.2歲;肺惡性腫瘤(原發(fā)性肺癌或或轉(zhuǎn)移性肺癌)伴咯血10例(11.1%),其中原發(fā)性肺癌7例,轉(zhuǎn)移性肺癌3例;肺結(jié)核伴咯血45例(50%),單純支氣管擴(kuò)張伴咯血35例(38.9%)。均伴有不同程度肺部感染。90例中合并肺動(dòng)脈瘺35例?;颊吲R床均有不同程度大咯血表現(xiàn),均有內(nèi)科止血治療無(wú)效或有反復(fù)咯血病史。
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者BAE術(shù)前均進(jìn)行支氣管動(dòng)脈CTA掃描,評(píng)估肺內(nèi)情況以及出血責(zé)任血管部位及開(kāi)口。
2.2 造影方法患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,穿刺點(diǎn)以2%利多卡因麻醉后,以改良Seldinger法逆行穿刺一側(cè)股動(dòng)脈,再置入5F血管鞘。使用5F C2導(dǎo)管根據(jù)CTA結(jié)果尋找責(zé)任血管,若無(wú)法找到則嘗試使用5F RLG或5F JL 3.5左冠導(dǎo)管,發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈或其他可疑供血?jiǎng)用}后造影,明確責(zé)任血管,隨后采用微導(dǎo)管超選供血?jiǎng)用},避開(kāi)共干脊髓動(dòng)脈或者肋間動(dòng)脈等重要血管。
2.3 栓塞方法造影明確靶血管后,采用多種栓塞材料聯(lián)合栓塞的方法,首先采用500~700μm的Embosphere栓塞微粒球栓塞末梢毛細(xì)血管,以血流明顯減緩或中斷為宜,而后注入明膠海綿膠漿(將明膠海綿片剪成較小顆粒,用兩個(gè)10mL針筒通過(guò)半開(kāi)放的三通連接器來(lái)回推送10次左右)或明膠海綿顆粒栓塞小血管及其分支,主干采用游離帶纖毛微彈簧圈(根據(jù)血管粗細(xì)選擇直徑)進(jìn)行進(jìn)一步填塞,防止咯血復(fù)發(fā)。使用微球顆?;蛎髂z海綿進(jìn)行栓塞時(shí)應(yīng)以1:1混合造影劑,在透視下緩慢推注,防止返流誤栓[5]。
電話隨訪1年,觀察療效與復(fù)發(fā)情況。
3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈:術(shù)后咯血即止,1年無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn):術(shù)后咯血即止,1年內(nèi)再次少量咯血,可經(jīng)內(nèi)科治療止血。無(wú)效:術(shù)后未止血或術(shù)后咯血即止,但1年內(nèi)再次出現(xiàn)大咯血且需要再次進(jìn)行BAE或者手術(shù)治療
3.290 例患者咯血治療療效90例中治愈72例,治愈率80%,術(shù)后1年均未出現(xiàn)再次咯血癥狀;好轉(zhuǎn)13例,好轉(zhuǎn)率14.4%,術(shù)后仍有少量咯血或痰中帶血,術(shù)后內(nèi)科治療3~7天后,咯血停止,術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā);無(wú)效5例,無(wú)效率5.6%,術(shù)后1年內(nèi)再次出現(xiàn)咯血。治愈好轉(zhuǎn)率94.4%(85/90)。5例無(wú)效病例中3例為晚期腫瘤患者,術(shù)后1~3個(gè)月后出現(xiàn)再次咯血,咯血量約50~150mL,1例放棄再次介入止血,2例再次行BAE術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)為痰中帶血。另2例良性疾病患者,1例術(shù)后9天出現(xiàn)再次咯血,咯血量300mL,再次行BAE,術(shù)后咯血即刻停止;另1例術(shù)后4個(gè)月再次出現(xiàn)咯血,咯血量為100mL,故再次行BAE,發(fā)現(xiàn)側(cè)枝形成,栓塞后出血即刻停止,正規(guī)抗癆治療后,未再次出現(xiàn)咯血。典型病例見(jiàn)封二圖1~2。
3.3 三種疾病咯血療效肺結(jié)核咯血治愈率最高,達(dá)43.3%,肺惡性腫瘤治愈率最低,僅3.3%,單純支氣管擴(kuò)張患者咯血療效較肺結(jié)核略低,為33.4%。見(jiàn)表1。
表1 三種咯血疾病支氣管動(dòng)脈栓塞治療療效(例)
3.4 責(zé)任血管栓塞情況出血?jiǎng)用}造影表現(xiàn)為責(zé)任血管增粗、扭曲,分支明顯增多,局部肺組織染色明顯增濃,其中35例患者可見(jiàn)肺動(dòng)脈瘺存在。90例患者中,發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管333支,其中左側(cè)支氣管動(dòng)脈102支(30.6%),右肺支氣管動(dòng)脈153支(45.9%),甲狀頸干16支(4.8%),肋間動(dòng)脈39支(11.7%),胸廓內(nèi)乳動(dòng)脈15支(4.5%),膈動(dòng)脈8支(2.4%)。
4.1 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用引起咯血的肺部疾病很多,以結(jié)核及支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)。本組病例中肺結(jié)核導(dǎo)致咯血所占比例達(dá)到50%,與我院為結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院有關(guān)。本研究中,90例患者平均年齡65.2歲,大部分心肺功能較差,基礎(chǔ)疾病較多,肺內(nèi)常合并感染、肺動(dòng)脈瘺等復(fù)雜情況,對(duì)外科手術(shù)無(wú)法耐受,此時(shí),BAE則成為其首選的治療方法[3]。另外,根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn),少至中量的咯血雖可經(jīng)內(nèi)科保守治療,但仍有轉(zhuǎn)為大咯血的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)積極為BAE做相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。
4.2 咯血復(fù)發(fā)原因分析文獻(xiàn)[6]報(bào)道,多種材料聯(lián)合栓塞治療大咯血效果明顯好于單種材料栓塞的效果,血管再通及咯血復(fù)發(fā)率明顯降低。本研究中咯血復(fù)發(fā)率為5.5%,明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道。復(fù)發(fā)原因:(1)漏栓及栓塞的責(zé)任血管再通。此為短期復(fù)發(fā)的主要原因[9],本組1例患者術(shù)后9天咯血復(fù)發(fā),再次造影顯示為術(shù)中遺漏主動(dòng)脈弓下開(kāi)口支氣管動(dòng)脈。弓下開(kāi)口血管常規(guī)造影導(dǎo)管常難以顯示,根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),選用JL3.5左冠導(dǎo)管可較容易找到此類開(kāi)口的血管(封二圖2A、B),另外術(shù)前常規(guī)支氣管動(dòng)脈CTA可有效預(yù)防此類情況。責(zé)任血管再通在本組研究中未出現(xiàn),可能與筆者采用多材料聯(lián)合栓塞有關(guān),但相關(guān)文獻(xiàn)及會(huì)議[10]多有報(bào)道,考慮為單一栓塞材料運(yùn)用,無(wú)法實(shí)現(xiàn)致密填塞,在血流動(dòng)力學(xué)的作用下,原有栓塞部位再通。另部分患者術(shù)前長(zhǎng)期使用垂體后葉素靜脈滴注,此時(shí)支氣管動(dòng)脈或者責(zé)任血管的末梢在藥物的作用下處于收縮的狀態(tài),當(dāng)使用微球、PVA或明膠海綿等單一栓塞責(zé)任血管后,患者咯血暫時(shí)停止,停用上述止血藥物后,末梢支氣管動(dòng)脈解除了由于藥物引起的收縮效應(yīng),血流越過(guò)栓塞物質(zhì)造成再通,咯血復(fù)發(fā)。故研究中所有患者術(shù)前常規(guī)停用垂體后葉素30min以上,減少?gòu)?fù)發(fā)幾率。(2)原發(fā)疾病進(jìn)展。本組病例中,惡性腫瘤患者多材料聯(lián)合栓塞的治愈率僅為30%,好轉(zhuǎn)率為40%,無(wú)效率高達(dá)30%。惡性腫瘤患者的咯血復(fù)發(fā)率與腫瘤本身的進(jìn)展或腫瘤本身的治療效果有關(guān),腫瘤的新生血管往往生長(zhǎng)迅速,且易破裂出血,本組3例無(wú)效患者影像學(xué)檢查均提示腫瘤有所進(jìn)展。另外1例肺結(jié)核患者因?yàn)槲催M(jìn)行正規(guī)抗癆治療,結(jié)核進(jìn)展,空洞形成,側(cè)枝開(kāi)放,再次大咯血。
總之,多材料聯(lián)合栓塞支氣管動(dòng)脈治療大咯血是微創(chuàng)、安全、有效的,特別是針對(duì)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,不能耐受手術(shù)患者,該介入術(shù)是首選的治療方法,本組研究結(jié)果表明,此方法對(duì)患者損傷小,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕,恢復(fù)較快,是各級(jí)基層醫(yī)院有能力開(kāi)展的微創(chuàng)介入手術(shù)之一,值得推廣。
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(收稿:2016-12-22修回:2017-01-18)
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