錢 玥 錢 鈞

·經(jīng)驗(yàn)交流·

黃連溫膽湯加減治療痰火擾心型心悸60例

錢 玥 錢 鈞

心悸；痰火擾心；黃連溫膽湯

心悸常見于各種原因所引起的急慢性心功能不全、心律失常及神經(jīng)官能癥等。中醫(yī)認(rèn)為，心悸多由外感六淫、飲食不節(jié)、病后虛損等因素，導(dǎo)致氣血虧損或痰凝濕阻，血瘀內(nèi)阻所引發(fā)，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主。筆者臨床使用黃連溫膽湯加減治療痰火擾心型心悸，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2014年1月—2016年7月杭州市五云山療養(yǎng)院及解放軍療養(yǎng)院康復(fù)中心收治住院的痰火擾心型心悸患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，中西醫(yī)結(jié)合組30例，男15例，女15例，平均年齡（55.36±1.87）歲，平均病程（120.5±21.4）天；其中高血壓病16例，糖尿病12例，高脂血癥6例。中藥干預(yù)組30例，男14例，女16例，平均年齡（55.47±1.58）歲，平均病程（131.4±26.7）天；高血壓病11例，糖尿病19例，高脂血癥5例。對照組30例，男17例，女13例，平均年齡（55.77±1.62）歲，平均病程（117.9±33.1）天；高血壓病17例，糖尿病14例，高脂血癥7例。三組患者年齡、性別、病程、伴發(fā)病等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合痰火擾心型中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：癥見心悸時(shí)發(fā)時(shí)止、受驚易作、胸悶煩躁、失眠多夢、口干苦、大便秘結(jié)、小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑；（2）年齡18～75歲；（3）依從性好，可完成干預(yù)療程者；（4）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）嚴(yán)重心臟及其他相關(guān)疾病患者，如惡性心律失常、冠心病急性心肌梗死3個(gè)月以內(nèi)者、IV級心絞痛患者；（3）嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，重度肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病患者；（4）對試驗(yàn)藥物過敏者；（5）服用相關(guān)藥物治療者（中藥2周以內(nèi)，西藥5個(gè)半衰期以內(nèi)）；（6）不能配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法三組均維持基礎(chǔ)疾病原治療方案。中醫(yī)干預(yù)組予黃連溫膽湯加減治療：黃連、陳皮各6g，法半夏、炒枳殼、全瓜蔞、石菖蒲、遠(yuǎn)志各10g，茯苓、炒竹茹各12g，丹參15g，生甘草4g。便秘較甚者，加生大黃（后下）10g；煩躁者加郁金12g，炒梔子10g，百合15g；眩暈者，加天麻9g，鉤藤（后下）12g；伴驚惕者加生牡蠣（先煎）、靈磁石（先煎）、珍珠母（先煎）各30g；伴有火熱傷陰，口渴甚者，加玄參、麥冬、生地各15g；兼有脾虛，證見腹脹納少、神疲乏力者，加黨參、炒白術(shù)、炒谷麥芽各15g，砂仁（后下）6g，1天1劑，水煎取汁約200mL，早晚餐后1h分次溫服。對照組予酒石酸美托洛爾片（商品名：倍他樂克）12.5mg口服，1天2次。中西醫(yī)結(jié)合組給予黃連溫膽湯加減聯(lián)合酒石酸美托洛爾12.5mg口服，1天2次。均2周為1個(gè)療程，兩個(gè)療程后評估療效。服藥期間少食辛辣、油膩之物，按時(shí)作息，適當(dāng)鍛煉，避免情緒波動(dòng)，禁飲茶、咖啡，禁食蘿卜、綠豆、咸菜等“戒藥”之品。

2.2 觀察指標(biāo)觀察患者心悸、胸悶、煩躁、睡眠及二便情況等主要癥狀變化，監(jiān)測患者血壓情況，治療前后檢查血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)及常規(guī)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖各1次。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：治療后心悸相關(guān)癥狀或心律失常情況消失，常規(guī)心電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后心悸相關(guān)癥狀減輕或發(fā)作間歇時(shí)間延長，常規(guī)心電圖檢查有改善；未愈：治療后心悸相關(guān)癥狀及心律失常情況無改善或加重。

3.2 三組患者療效比較對照組治療第2周出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過緩1例，停服倍他樂克，退出實(shí)驗(yàn)。中西醫(yī)結(jié)合組30例中治愈12例，好轉(zhuǎn)15例，未愈3例，總有效率90.0%；中藥干預(yù)組30例中治愈9例，好轉(zhuǎn)13例，未愈8例，總有效率73.3%；對照組29例中治愈8例，好轉(zhuǎn)9例，未愈12例，總有效率58.6%。中西醫(yī)結(jié)合組和中藥干預(yù)組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），中西醫(yī)結(jié)合組又優(yōu)于中藥干預(yù)組（P＜0.05）。

3.3 三組患者治療前后心電圖比較治療后三組患者心率均較治療前有明顯下降（P＜0.05）。治療后，中西醫(yī)結(jié)合組較中醫(yī)干預(yù)組、對照組心率下降明顯（P＜0.05），中醫(yī)干預(yù)組與對照組心率未見明顯差異（P＞0.05）；三組PR間期、QT間期治療前后均無明顯改變（P＞0.05），見表1。

治療后三組患者室上性期前收縮次數(shù)、室性期前收縮次數(shù)均較治療前明顯減少（P＜0.05）。治療后，中西醫(yī)結(jié)合組室上性期前收縮次數(shù)、室性期前收縮次數(shù)較中醫(yī)干預(yù)組、對照組明顯減少（P＜0.05）；中醫(yī)干預(yù)組室性期前收縮次數(shù)較對照組明顯減少（P＜0.05），見表2。

3.4 不良反應(yīng)治療過程中，對照組出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過緩1例，予停用倍他樂克后好轉(zhuǎn)，其余患者均未出現(xiàn)明顯的藥物相關(guān)性不適癥狀；三組患者未見其他明顯不良反應(yīng)。

4 討論

黃連溫膽湯最早見于《六因條辨·卷上》，乃清代醫(yī)家陸廷珍在溫膽湯的基礎(chǔ)上化裁而來。中醫(yī)論治心悸，已有幾千年的歷史，首見于《素問·遺篇本病論》：“是故卯酉之年，太陽升天……民病厥逆而噦，熱生于內(nèi)，氣痹于外，足脛酸疼，反生心悸，懊熱，暴煩而復(fù)厥?！痹撐闹饕撌隽宋暹\(yùn)六氣變化所導(dǎo)致的心悸，并對心悸的癥狀作了描述；漢·張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》兩書中將其稱為“驚悸”、“心動(dòng)悸”、“心中悸”、“心下悸”，認(rèn)為該癥主要病因病機(jī)是心神驚動(dòng)、水飲凌心、心氣虛損及汗后受邪等，并將心悸時(shí)的脈象表現(xiàn)歸納總結(jié)為結(jié)、代、促三脈，比較了三者之間的特點(diǎn)、辨別了三脈之間的區(qū)別，同時(shí)提出了心悸的基本治則及常用方劑。隋·巢元方在《諸病源候論·風(fēng)病諸候》中總結(jié)了心悸的病因病機(jī)及癥候，認(rèn)為心悸主要為[4]：包括心氣不足、風(fēng)邪入侵，虛勞傷脈、邪氣所乘，傷寒誤治、水氣凌心，腳氣挾風(fēng)、邪乘神氣，膽氣不足、少陽上溢，吐下過度、水氣上乘，外傷失血、心守不安，產(chǎn)傷血?dú)?、臟腑不足，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用氣功治療。元·朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸兩病因?yàn)椤疤撆c痰”。宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·驚悸怔仲健忘門》中首次提出了“怔忡”之病名，對驚悸、怔仲的病因病機(jī)、變證、治法等均作了詳盡的描述，并以“寧其心以壯膽氣”為治則，方藥選用溫膽湯、遠(yuǎn)志丸之類。清·李用粹在《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》中提出以“豁痰定驚、逐水蠲飲、調(diào)養(yǎng)心血、和平心氣”等為主的辨證治療方法。

黃連溫膽湯方中黃連苦寒瀉火、清心除煩，正如《珍珠囊》中所載：“黃連其用有六：瀉心臟火，一也；去中焦?jié)駸幔?；諸瘡必用，三也；去風(fēng)濕，四也……”。半夏辛溫，燥濕化痰，和胃降逆；二者共為君藥，合用則清熱化痰力甚。竹茹甘寒，清熱化痰，除煩開郁；陳皮辛溫，理氣健脾，燥濕化痰；枳殼辛苦，破氣除痞，行痰消積；三者共為臣藥。半夏與竹茹、陳皮與枳殼，均為溫涼搭配，前兩藥相伍化痰和胃，止嘔除煩，后兩藥相合理氣化痰之效力增。茯苓甘淡，“以杜生痰之源”，用以淡滲利濕，健脾寧心，為其佐藥；甘草甘平，補(bǔ)脾益心氣，為使藥調(diào)和諸藥。

表1 三組心悸患者治療前后常規(guī)心電圖心率、PR間期、QT間期比較（x±s）

表2 三組心悸患者24h心電圖心臟期前收縮情況比較（次，x±s）

本研究顯示，黃連溫膽湯治療痰火擾心型心悸療效顯著，能夠明顯降低患者心率，減少早搏數(shù)量，尤其在控制室性早搏方面要明顯優(yōu)于西藥倍他樂克；中西醫(yī)聯(lián)合使用可以取得較好的臨床效果，改善癥狀，并未出現(xiàn)明顯致心律失常、肝腎功能受損等副作用；目前相關(guān)臨床研究也表明[5]，心悸中最常見的中醫(yī)證型為痰火擾心，郁而化瘀，易形成痰熱瘀血共同致病的情況；故運(yùn)用黃連溫膽湯時(shí)酌情加入行氣活血化瘀之品，收效更佳。王紫逸認(rèn)為，真正的痰熱內(nèi)擾證者，還是黃連溫膽湯效果較好，特別是在心系疾病中[6]。本方正是根據(jù)痰火擾心型心悸的病癥特點(diǎn)結(jié)合臨床實(shí)踐，在黃連溫膽湯原方基礎(chǔ)上化裁，加入石菖蒲化濕開胃、開竅豁痰，全瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)、潤燥滑腸，遠(yuǎn)志寧心安神、兼可祛痰，丹參活血祛瘀，安神寧心，清心除煩。諸藥合用，使痰熱去、心神安，心悸止，故取得佳效。臨床上應(yīng)用黃連溫膽湯治療心悸還需靈活運(yùn)用，結(jié)合患者體質(zhì)特征，證候變化，臨證加減，才能取得最佳療效。

［1］吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材）［M］.第9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：7.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（中醫(yī)病證部分）［S］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：07.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：31．

［4］關(guān)曉宇，龐敏，石巖，等.巢元方論心悸之因機(jī)思想淺析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2016，48（6）：11-12.

［5］陳延濱，孫敏.黃連溫膽湯加味治療心律失常的探討［J］.中醫(yī)藥信息，2012，29（4）：76-77.

［6］王紫逸.黃連溫膽湯用于心內(nèi)科疾病異病同治的體會(huì)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（12）：2909-2911.

（收稿：2017-01-07修回：2017-02-14）

杭州市五云山療養(yǎng)院一二療區(qū)（杭州310000）

錢鈞，Tel：13757815403