區(qū)衛(wèi)林 尹合坤 李啟祥 吳海恩

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開+塑料支架內(nèi)引流治療難取性膽總管結(jié)石的臨床觀察

區(qū)衛(wèi)林 尹合坤 李啟祥 吳海恩

目的探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開（limited endoscopic sphincterotomy，limited EST）+膽道塑料支架內(nèi)引流（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage，ERBD）治療難取性膽總管結(jié)石的臨床價值。方法常規(guī)方法行ERCP，觀察組25例行乳頭小切開，對照組23例非切開，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入8.5 Fr膽道塑料支架內(nèi)引流治療，觀察術(shù)后1周的腹痛程度、發(fā)熱、血白細(xì)胞、淀粉酶、脂肪酶等相關(guān)指標(biāo)，以及1、3、6月肝功能指標(biāo)、結(jié)石情況，評價小EST+ERBD的安全性及有效性。結(jié)果兩組對于癥狀緩解均有明顯效果，無出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，1、3月的結(jié)果相似，無統(tǒng)計學(xué)差異，6月后觀察組有優(yōu)勢。結(jié)論對于難取性膽總管結(jié)石，小EST+ERBD不失為一種簡單、安全而有效的過渡治療方法，為二次處理贏得時間。

膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開；膽道支架內(nèi)引流

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石治療已成為主流，但對于一些難取性結(jié)石，比如結(jié)石過大、結(jié)石過多、十二指腸乳頭憩室、膽總管下段狹窄，或者患者自身條件差，如高齡，基礎(chǔ)病多等原因以致不能耐受外科手術(shù)或長時間內(nèi)鏡下操作者，臨床治療出現(xiàn)困境。因此，對于此類患者，安全而有效的解除梗阻的術(shù)式成為首選［1，2］，我們嘗試比較單純ERBD與小EST+ERBD兩者的安全性及有效性，為治療決策提供臨床資料，現(xiàn)報告以下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2014年1月至2016年12月收治的難取性膽總管結(jié)石共48例，男29例，女19例，年齡46～96歲，平均75歲，分為對照組（單純內(nèi)鏡下膽道塑料支架內(nèi)引流）和觀察組（內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開+膽道塑料支架內(nèi)引流組）比較治療難取性膽總管結(jié)石，對照組23病例（男12例，女10例，年齡46～96歲，平均78歲），觀察組25病例（男18例，女7例，年齡47～86歲，平均70歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前據(jù)CT或B超提示結(jié)石巨大（直徑＞2.5 cm）或充滿型結(jié)石，病人自身情況，如高齡或心肺功能障礙不能耐受長時間操作或手術(shù)等，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳頭旁巨大憩室無法充分切開乳頭或膽總管下段狹窄無法取石等；其中，膽總管結(jié)石＞2.5 cm共19例，3枚以上或充滿型共15例，心肺肝功能障礙12例，膽總管下段狹窄8例，十二指腸乳頭旁憩室26例。

1.2 器械

Fujinon ED?530XT型電子十二指腸鏡；Boston RX可旋轉(zhuǎn)式乳頭括約肌切開刀；Boston黃斑馬導(dǎo)絲；Boston 8.5F 10～12 cm一體式膽道塑料支架。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)肌注安定10mg、654-2 10mg、杜冷丁50mg，先行ERCP造影并測定結(jié)石直徑，觀察組根據(jù)需要行十二指腸乳頭小切開，范圍約0.3～0.5 cm，對照組無切開，然后根據(jù)結(jié)石部位大小選擇不同長度支架（8.5F 10～12 cm）置入，支架遠(yuǎn)端放置左肝管或右肝管，但必須超過狹窄段1～2 cm以上，末端置十二指腸乳頭外約1 cm。術(shù)后常規(guī)禁食、抗感染、抑酸、護(hù)肝降酶等處理，比較術(shù)前與術(shù)后1周的腹痛程度、發(fā)熱、血白細(xì)胞、淀粉酶、脂肪酶等相關(guān)指標(biāo)，評價術(shù)后近期有效性、安全性，以及并發(fā)癥的情況，出院后常規(guī)口服利膽藥（熊去氧膽酸膠囊250mg，bid）［3］，臨床追蹤觀察1月、3月、6月肝功能指標(biāo)、結(jié)石情況，并通過B超或CT確定結(jié)石變化的情況，評價十二指腸乳頭切開及支架內(nèi)引流的安全性及有效性，據(jù)情況是否可再次內(nèi)鏡介入下二期取石或需更換支架內(nèi)引流。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以%表示，采用檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

操作時間10～30min，平均16min，術(shù)中無出現(xiàn)出血、穿孔等表現(xiàn)。

2.2 近期療效及并發(fā)癥

1周前后的對比，兩組腹痛消失、無發(fā)熱，白細(xì)胞均下降至正常。術(shù)后血淀粉酶僅有3例（對照組2例，觀察組1例）超出正常值，但不超過3倍，脂肪酶有6例（對照組4例，觀察組2例），超出正常值3倍者有2例（對照組1例，觀察組1例），術(shù)后3天恢復(fù)正常；其中，血淀粉酶、脂肪酶升高者全為膽囊無切除，3例為膽囊結(jié)石（超出3倍者均出于此），1例合并乳頭旁憩室，兩組均無出血、穿孔等并發(fā)癥。

2.3 遠(yuǎn)期療效

比較1，3，6月的肝功能指標(biāo)，評價其效果，1月份、3月大部分都能恢復(fù)正常，但6月有反復(fù)，對照組有回升的趨勢，故以指標(biāo)恢復(fù)至正常的例數(shù)作為比較，以卡方配對檢驗。

表1 兩組患者治療前資料比較

表1 兩組患者治療前資料比較

組別對照組觀察組例數(shù)20 21 ALT/IU?L-1131±227 204±245 GGT/IU?L-1470±305 326±230 ALP/IU?L-1348±152 212±120 TBIL/μmol 85±88 64±59 DBIL/μmol 67±75 55±54

據(jù)以上的結(jié)果看出，1、3月肝功能的恢復(fù)，兩者均有效，支架通暢，且無差異性，6月ALT無明顯統(tǒng)計學(xué)意義上差異（fP=0.542），但GGT、TBIL、DBIL，兩組的例數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義差異（gP=0.039），并在二次ERCP中，發(fā)現(xiàn)對照組膽管支架內(nèi)膽泥沉積堵塞，故我們認(rèn)為觀察組的6月的支架通暢率較對照組有優(yōu)勢。

2.4 觀察期結(jié)石及支架情況

每1、3、6月隨訪MRCP或CT測量結(jié)石大小，1月均無明顯變化，對照組3、6月有減小者為11例（47.8%），但無消失，支架脫落1例（4.3%），死亡1例（胰腺癌卵巢癌并腹腔廣泛轉(zhuǎn)移），觀察組3、6月有減少者為15例（60%），5例消失，支架脫落有3例（12%）（有1例結(jié)石消失），χ2檢驗比較兩組的結(jié)石減少（P=0.398）及脫落（P=0.663）無統(tǒng)計學(xué)差異，脫落均于3～6月之間，6月后行ERCP下取石或支架置換，或轉(zhuǎn)手術(shù)切開取石，變小的結(jié)石取出呈黃色疏松膽泥狀，無變化的結(jié)石呈黑色結(jié)石。

表2 兩組患者治療后肝功能指標(biāo)正常的例數(shù)（n）

3 討論

膽總管結(jié)石的治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻、保證膽汁引流通暢、防止感染，目前主要是以ERCP下取石治療，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。但因各種因素限制，有一些病例的結(jié)石較難取出，包括兩方面：第一，結(jié)構(gòu)問題，結(jié)石形態(tài)大或數(shù)量大，膽總管下段狹窄或開口小（包括憩室旁或憩室內(nèi)乳頭，切開受限，不能充分切開）；第二，患者全身情況不允許，比如年老體弱合并心肺腦等全身疾病，或者有急性化膿性膽管炎者，不能耐受操作時間過長。因此作為一種過渡手段，予以膽道塑料支架內(nèi)引流，解除膽道梗阻［4］，保證膽汁引流通暢，減輕膽管炎發(fā)作，從根本上避免膽道休克的發(fā)生，對老年人的安全性高［5，6］，為爭取二期內(nèi)鏡下取石或手術(shù)贏得時間和打下良好的基礎(chǔ)。

我們比較EST（觀察組）和非EST（對照組），我們發(fā)現(xiàn)兩組短期內(nèi)的通暢率相差不大（P＞0.05），癥狀均得以緩解，如發(fā)熱、腹痛等相關(guān)癥狀，術(shù)后并發(fā)高淀粉酶脂肪酶血癥類似，無術(shù)后胰腺炎出現(xiàn)，且均有部分病例結(jié)石（對照組47.8%，觀察組60%）變小變疏松，便于二次ERCP下取石。但后期觀察組較對照組有優(yōu)勢，引流時間更長，我們認(rèn)為EST小切開的基礎(chǔ)上行膽道塑料內(nèi)引流更有利于解除膽道梗阻，達(dá)到膽道減壓的目的，即使膽道塑料支架堵塞，在支架與結(jié)石之間的空隙，因乳頭切開，仍能起到引流作用，更有利于保障膽流通暢、防止感染和長期置放，而且EST小切開對于乳頭功能破壞小并得以保存［7，8］，而且EST也不涉及到ERCP術(shù)后的十二指腸乳頭Oddi括約肌功能障礙（sphincter of Oddidysfunction，SOD）的發(fā)生［9］。但對于出現(xiàn)支架脫落現(xiàn)象，在我們研究中，觀察組出現(xiàn)3例、對照組1例脫落，從大便排出，并沒有出現(xiàn)梗阻或腸內(nèi)滯留的情況，脫落的病例均可見結(jié)石有明顯變小，其中1例結(jié)石消失，這可能與結(jié)石變小有關(guān)。

所以我們認(rèn)為單純ERBD與小EST+ERBD兩者對于難取性膽總管結(jié)石作為過渡性的姑息治療是安全有效的，在臨床決策上，若患者凝血功能障礙，則可選擇單純ERBD，而不行乳頭切開，解決燃眉之急，待改善凝血功能后，爭取二次取石等治療，若患者心肺功能差，短期內(nèi)不能恢復(fù)，或患者拒絕手術(shù)切開取石，要求盡量延長時間引流（有研究平均癥狀改善時間可長達(dá)22個月［8］），減少更換支架頻率者，應(yīng)選擇小EST+ERBD。

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Clinical observation of endoscopic duodenal papillary incision and p lastic stent drainage in the treatment of refractory common bile duct stones

OUWeilin，YIN Hekun，LIQixiang，WU Haien. Department ofGastroenterology，Jiangmen Central Hospital，Guangdong 529000，China.

Objective To investigate the clinical value of combination of limited endoscopic sphincterotomy（limited EST）and endoscopic retrograde bilioduodenal drainage（ERBD）in the treat?ment of refractory common bile duct stones.M ethods Forty?eight cases with common bile duct stones were assigned to observation group（n=25）in which the patients were performed limited EST+ERBD，and control group（n=23），the patients underwent ERBD alone.All the 48 patientswere treated with 8.5 Fr biliary plastic stent drainage.The degree of abdominal pain，fever，white blood cells，amylase，lipase and other related index were observed at one week after operation were recorded.Liver function?related indicators and the condition of common bile duct stones were observed at one，three and six months after operation.The safety and effectiveness of limited EST+ERBD were evaluated.Results The treatment both limited EST plus ERBD and ERBD alone gained a significant effect on symptom relief. None of bleeding，perforation and other serious complications occurred in follow?up.The results both group at 1 month and 3 months after operation were similar（all P values less than 0.05）in recorded indexes.However，the observation group had better outcomes after 6months.Conclusion Limited EST +ERBD is a safe and effective transition therapy for refractory common bile duct stones，and itwillwin time for the next treatment.

common bile duct stones；endoscopic sphincterotomy；endoscopic retrograde bilioduodenal drainage

R657.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.007

2017-04-19）

江門市科技計劃項目（江科［2015］73號第34項）

529000廣東江門江門市中心醫(yī)院消化科

區(qū)衛(wèi)林，Email：weilinau@163.com