馬正

100192北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2型糖尿病3個月強化管理6年后回顧性調(diào)查

馬正

100192北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：觀察社區(qū)2型糖尿病短期強化管理后的延續(xù)效應(yīng)，探討社區(qū)糖尿病管理的有效模式。方法：將82例2型糖尿病患者隨機分為強化組與對照組。強化組在2010年從飲食、運動方面進行強化管理3個月后取消強化管理，改為普通社區(qū)慢性病管理模式，6年后回顧性分析強化組和對照組病情變化情況。結(jié)果：強化組在強化管理期間，提高了糖尿病各項指標達標率，在恢復(fù)普通管理2年內(nèi)血糖、糖化血紅蛋白、調(diào)整用藥等方面優(yōu)于對照組(P＜0.05)，但在后續(xù)4年內(nèi)優(yōu)勢減少，甚至不再有優(yōu)勢。結(jié)論：短時間強化管理不足以使患者長久受益，糖尿病社區(qū)管理需要更加個性化、操作具體化的管理制度。

2型糖尿??；強化管理；回顧性調(diào)查

2010年41例糖尿病患者通過3個月強化管理[1]，在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白各項指標中均優(yōu)于對照組(0.01＜P＜0.05)。強化管理在短期內(nèi)有效地提高了糖尿病患者的治療效果，鞏固了達標率。2016年底回顧性調(diào)查兩組患者在后續(xù)6年相同普通慢病管理的情況下的病情變化，以了解一次強化管理的時效性，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年收治2型糖尿病患者82例，年齡37～82歲，隨機分為兩組，兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。在后續(xù)6年中，病例因死亡、失訪陸續(xù)有所脫落。2011、2012年兩組例數(shù)均41例；2013年原強化組40例，對照組39例；2014年上兩組分別為38例、39例；2015年兩組分別為38例、38例；2016年兩組人數(shù)為38例、36例。具體來看，6年來原強化組因心衰死亡1例(82歲)，因搬遷失訪2例；對照組因心梗死亡1例(55歲)，因搬遷失訪4例。

診斷標準：2型糖尿病診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》制定[2]：①糖尿病癥狀(高血糖所致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn))；②隨機血糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

病例納入標準：年齡≥18歲；符合2型糖尿病診斷標準；患者知情同意。病例排除標準：孕婦；精神病患者；嚴重心腎功能衰竭或合并威脅生命的嚴重原發(fā)性疾病者。

管理辦法：強化組在2010年時強化管理3個月[1]，主要分為飲食和運動干預(yù)。飲食干預(yù)：根據(jù)患者的身高、體重，按輕體力勞動計算每天所需熱量(按計算BMI結(jié)果分類：消瘦者35 kcal/(kg·d)；正常者 25～30 kcal/(kg·d)；肥胖者20～25 kcal/(kg·d)，根據(jù)熱量分配擬定膳食計劃，提供可選擇食譜，1周復(fù)診時，根據(jù)患者膳食日記計算食物熱量并及時調(diào)整。運動干預(yù)：根據(jù)患者年齡、全身病患程度、身體強弱、性格、愛好選擇安全、方便、有效的運動方式，制定詳細的個人運動處方，運動時間10 min起，逐步延至30～40 min；運動頻率每周3～5次。要求患者記錄運動時脈搏，告訴患者適宜運動強度的狀況：①微汗，脈搏加快，運動15 min后恢復(fù)；②輕度疲勞感，次日輕松愉快；③心率“運動時脈搏=170-年齡”，復(fù)診時間詢問患者情況并做及時調(diào)整。注：BMI(體重指數(shù))=體重(kg)/身高的平方(m2)，消瘦者＜18.5 kg/m2，正常者 18.5～23.9 kg/m2，超重 24～27.9 kg/m2，肥胖＞28 kg/m2。3個月后兩組均按照對照組模式管理，即每天按時服用降糖藥物，自行規(guī)定飲食起居，每年由全科醫(yī)生進行至少4次面對面隨訪，每年體檢1次。全科醫(yī)師根據(jù)隨訪結(jié)果，依患者病情可調(diào)整治療方案?；仡櫺哉{(diào)查研究時發(fā)現(xiàn)，原強化組在取消強化管理后，能夠按強化管理模式自行進行飲食、運動干預(yù)的人數(shù)1年后僅有4例，2年后僅有1例，3年后無人繼續(xù)堅持原強化管理時的飲食、運動干預(yù)。

檢測指標：強化管理3個月后，兩組檢測空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等項目，2011-2016年每年除定期1次檢測上述指標外，在面對面隨訪時記錄用藥情況及病情發(fā)展狀況。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 12.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

2010、2011、2012年原強化組血糖控制方面優(yōu)于對照組，其因血糖控制不良而調(diào)藥的人數(shù)明顯少于對照組。

2013起至2016年兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至在某些指標中，原強化組不優(yōu)于對照組。到2016年，兩組均有5例出現(xiàn)了入組前未發(fā)現(xiàn)的糖尿病并發(fā)癥，原強化組2例合并糖尿病眼底病變，視力減退，3例合并糖尿病足潰瘍；對照組1例新發(fā)糖尿病眼病，4例出現(xiàn)糖尿病足潰瘍。兩組沒有明顯區(qū)別，見表2、3。

表1 2010年病例選取情況兩組對比(±s)

表1 2010年病例選取情況兩組對比(±s)

注：P＞0.05。

組別 男(n) 女(n) 年齡(歲) 病程(年)強化組(n=41) 20 21 59.3±12.1 9.6±4.3對照組(n=41) 18 23 56.5±15.2 10.0±6.0

表2 兩組各年份血糖數(shù)據(jù)(±s)

表2 兩組各年份血糖數(shù)據(jù)(±s)

注：與同年份對照組相比，?P＜0.05；??P＜0.01。

組別 年份 空腹血糖(mmol/L) 餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)原強化組 2010 5.10±0.95? 6.54±1.19? 5.96±0.41?2011 6.51±1.30? 8.54±1.16 6.57±0.46?2012 9.11±3.64 10.58±1.48 6.79±0.27??2013 8.24±2.79 12.68±3.52 7.12±0.67 2014 9.89±3.49 11.96±2.77 7.30±0.51 2015 9.30±2.75 12.06±3.69 7.47±0.52 2016 9.12±3.42 12.39±2.72 7.49±0.56對照組 2010 6.65±2.10 7.64±0.79 6.50±0.2 2011 7.89±1.42 8.86±3.01 7.19±0.82 2012 8.55±2.20 10.84±2.65 7.98±1.11 2013 9.71±3.18 10.32±3.03 7.80±1.13 2014 10.11±3.26 10.08±3.18 7.78±1.07 2015 9.01±2.83 12.96±3.28 7.79±0.90 2016 8.41±1.90 11.8±4.56 7.77±0.92

表3 新發(fā)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)累積數(shù)值(n)

討 論

2型糖尿病的管理一直是社區(qū)衛(wèi)生工作的重點、難點之一。2010年我社區(qū)站對41例2型糖尿病患者進行為期3個月的強化管理，應(yīng)該肯定地說，3個月的強化管理，在當年的確提高了2型糖尿病的達標率。飲食和運動的干預(yù)對提高2型糖尿病的管理達標率有效，這與很多社區(qū)2型糖尿病患者強化管理得到的結(jié)論一致，如宋燕等曾做140例1年期2型糖尿病強化管理[3]，張東等725例短期2型糖尿病管理均顯示短期強化管理有效控制了糖尿病病情發(fā)展[4]。但本文6年后的回顧性調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示，從2013年起，原強化組血糖水平、糖化血紅蛋白指標與未強化組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因糖尿病新增并發(fā)癥發(fā)生人次，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從表4上可以看出，因血糖控制不良，或出現(xiàn)并發(fā)癥而調(diào)換、增加藥物品種方面，對照組集中發(fā)生在2013-2016年，原強化組集中發(fā)生在2015-2016年，僅比對照組推遲了不足2年，沒有達到預(yù)期獲益目標。分析其原因，除了病情發(fā)展外，患者無法自覺堅持強化管理時的飲食、運動干預(yù)(見表2)，可能是強化管理效果不能持續(xù)，這是時效性短的一個重要原因；如果將飲食和運動的干預(yù)由全科團隊以2型糖尿病健康教育方式來持續(xù)性、周期性地進行，也許會獲得更好的效果。這種連續(xù)的服務(wù)正是社區(qū)2型糖尿病管理的優(yōu)勢之一。

目前2型糖尿病的健康教育管理工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中主要通過以下3個途徑進行：①日常門診：日常門診中，全科大夫根據(jù)患者以往病情和本次就診情況迅速做出反應(yīng)，是繼續(xù)當前治療還是調(diào)整用藥。由于醫(yī)保資源不共享，患者就醫(yī)流動性大，常有患者在不同醫(yī)療機構(gòu)開具同一類降糖藥物，還同時服用的情況，如格列苯脲與格列喹酮同時服用，直到面對面隨訪時發(fā)現(xiàn)才被糾正，糖尿病教育時間多被用來糾正用藥，無法詳細制定出個性化的運動、飲食干預(yù)計劃。況且以我站為例，每位全科大夫周平均工作48 h，日平均門診量60人，超負荷的工作量再次將門診中的健康教育壓縮。盡管有不少門診匹配了家醫(yī)助理，但是，家醫(yī)助理培訓(xùn)工作未成熟，無法給患者提供專業(yè)性、技術(shù)性指導(dǎo)。②糖尿病隨訪制度：目前，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)定，至少每3個月面對面隨訪1次[5]，隨訪患者大多數(shù)在門診同時進行，主要是進行評估和分級處理，可以歸為第一途徑，即門診途徑。個性化的糖尿病飲食運動干預(yù)幾乎不可能同時完成，而未預(yù)約到的患者大約有2種情況，從醫(yī)性差的患者和行動不便的患者。從醫(yī)性差大的患者不管使用哪種隨訪形式都很難取得預(yù)期效果，更談不上糖尿病教育；而因行動不便只能進行家訪的患者往往已患有嚴重的并發(fā)癥，錯過了最好的干預(yù)時機，雖然得到了個性化的詳細指導(dǎo)，但無法滿足多數(shù)獲益的原則。③糖尿病自管小組：目前，這種小組活動由全科大夫管理，越來越傾向于全科護士管理。在小組活動中，往往加入飲食、運動的討論課題，連續(xù)6周的活動，更好地監(jiān)測血糖變化。同伴管理的模式也起到了一定的助動力，這種形式對于個性化的飲食運動干預(yù)無疑是3種途徑中最見效的。這種管理模式可以將管理目標個體化，管理操作具體化，訓(xùn)練有素的全科護士甚至可以將強化管理工作在小組活動中進行實施。但是全科護士培訓(xùn)需要過程，這也是目前社區(qū)工作最需要完善的地方。

總之，2型糖尿病健康教育管理，飲食運動個性化干預(yù)措施是一個長久的話題，需要不斷地摸索與創(chuàng)新。社區(qū)管理2型糖尿病，優(yōu)于三級甲等醫(yī)院門診之處就是在于監(jiān)督患者的飲食、運動干預(yù)、制定個性化可實施方案。目前，社區(qū)衛(wèi)生部門正在向這些方面努力，其最終目標是要讓更多的2型糖尿病患者在社區(qū)慢性病管理中獲益。

[1]馬正.社區(qū)2型糖尿病強化管理淺析[J].中國醫(yī)療前沿,2010,5(18)：35-37.

[2]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011：5.

[3]宋燕,嚴伯正.社區(qū)2型糖尿病患者強化管理前后綜合指標達標狀況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(9)：769-770.

[4]張東,于國龍.2型糖尿病患者社區(qū)強化管理的療效觀察[J].中華健康管理學(xué)雜志,2010,6(3)：171-172.

[5]秦懷金,陳博文.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范(1版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：170.

A retrospective survey of 3 months of intensive management of type 2 diabetes after 6 years

Ma Zheng
Qinghe Community Health Service Center of Haidian District,Beijing City 100192

Objective：To observe the over effect of short-term intensive management of type 2 diabetes in community,and to explore the effective model of community diabetes management.Methods：82 patients with type 2 diabetes were randomly divided into the intensive group and the control group.The intensive group was given intensive management from the aspects of diet,exercise in 2010,and the intensive management was abolished after 3 months,changing common community chronic disease management model.The condition changes of the intensive group and the control group were given retrospective analysis after 6 years.Results：During intensive management,the intensive group increased the compliance rates of various indicators of diabetes.During 2 years of restoring general management,the blood glucose,glycosylated hemoglobin,adjusting medication were better than those of the control group(P＜0.05),but in the subsequent 4 years the advantage was decreased,no longer even had the advantage.Conclusion：Short time intensive management is not enough to make patients long-term benefit.The diabetes community management needs more personalized,specific operation of diabetes management.

Type 2 diabetes;Intensive management;Retrospective survey

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.93