羅源源

410005中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神外監(jiān)護(hù)室

床頭抬高角度對(duì)重型顱腦損傷患者ICP、MAP、CPP的影響

羅源源

410005中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神外監(jiān)護(hù)室

目的：探討床頭抬高不同角度與重型顱腦損傷患者ICP、MAP、CPP的關(guān)系，進(jìn)而確立合適的床頭抬高角度。方法：收治重型顱腦損傷患者64例，均采取持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)出平均動(dòng)脈壓，灌注壓通過(guò)平均動(dòng)脈壓減顱內(nèi)壓獲得。將所有患者的床頭分別抬高0°、15°、30°、45°進(jìn)行觀察并收集數(shù)據(jù)。結(jié)果：顱內(nèi)壓、灌注壓、平均動(dòng)脈壓與床頭抬高0°～45°呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)；床頭抬高0°～30°時(shí)灌注壓沒有明顯變化，但抬高45°時(shí)灌注壓明顯下降，顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓也顯著降低(P＜0.05)。結(jié)論：重型顱腦損傷患者床頭抬高30°時(shí)既可以顯著降低顱內(nèi)壓，又可以維持有效灌注壓水平，是此類患者較合適的床頭抬高角度。

床頭高度；顱內(nèi)壓；平均動(dòng)脈壓；灌注壓

顱內(nèi)壓(ICP)是指腦組織、腦血流、腦脊液3種內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，正常成人5～15 mmHg，超過(guò)15mmHg則為顱內(nèi)壓增高[1]。本研究通過(guò)調(diào)整患者的床頭抬高度數(shù)來(lái)觀察ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化，旨在探討采取不同床頭抬高角度對(duì)重型顱腦損傷患者ICP、CPP和MAP的影響，為重型顱腦損傷患者在重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程中選擇合適的床頭抬高角度提供理論依據(jù)。

資料與方法

2016年7-12月收治在我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者64例，男41例，女23例，年齡(55.03±8.55)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②格拉斯評(píng)分≤8分；③患者家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者因病情限制無(wú)法抬高床頭者；②患者伴有嚴(yán)重心肺功能障礙者。所有患者采用ICP探頭植入側(cè)腦室行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

方法：①監(jiān)測(cè)方法：所有患者均遵醫(yī)囑常規(guī)給予降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫等治療措施，數(shù)據(jù)采集前30 min不給予脫水利尿藥和翻身、吸痰等能導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動(dòng)的療法。依次監(jiān)測(cè)床頭抬高0°、15°、30°和45°時(shí)患者顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓的變化。每改變一種角度后休息5 min并待ICP值穩(wěn)定后再進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。床頭抬高角度根據(jù)科室里配備的多功能電動(dòng)遙控床進(jìn)行調(diào)節(jié)，ICP的測(cè)定利用顱內(nèi)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行，MAP的測(cè)定利用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行，CPP依據(jù)公式CPP=MAP-ICP獲得。監(jiān)測(cè)中注意傳導(dǎo)線要妥善固定，避免打結(jié)受壓，每次監(jiān)測(cè)讀數(shù)前均需校零。其余護(hù)理均按常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行。②數(shù)據(jù)收集：收集床頭抬高0° 、 15° 、 30°、45° 患 者 的 ICP、CPP、MAP等數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、方差分析、Spearman秩相關(guān)分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

重型顱腦損傷患者不同床頭抬高角度ICP、MAP、CPP比較：重型顱腦損傷患者床頭抬高0°、15°、30°、45°時(shí)ICP、MAP 4組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，床頭抬高0°、15°、30°時(shí)患者CPP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但床頭抬高45°時(shí)患者CPP顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

重型顱腦損傷患者床頭抬高角度與ICP、MAP、CPP的相關(guān)性：重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓和灌注壓隨床頭抬高角度的增加而下降，經(jīng)相關(guān)性分析，床頭抬高角度與顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓、灌注壓呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

討 論

床頭抬高角度對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響：本研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者床頭抬高0°、15°、30°、45°時(shí)，顱內(nèi)壓隨床頭抬高角度的增加而呈下降趨勢(shì)，經(jīng)相關(guān)分析顯示，顱內(nèi)壓與床頭抬高角度之間呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。這與張曉梅[4]、鐘建榮[2]的研究結(jié)果相一致。Wong的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)[3]，顱腦損傷患者頭部每抬高10°，顱內(nèi)壓會(huì)降低1 mmHg。分析原因可能是抬高床頭能使顱腦損傷患者的腦脊液向脊髓處流動(dòng)，使腦部腦脊液的容量呈下降趨勢(shì)，靜脈引流得到改善，使腦內(nèi)靜脈壓也呈下降趨勢(shì)。因此抬高床頭能夠有效降低顱內(nèi)壓。但有研究表明，床頭抬高降低顱內(nèi)壓的同時(shí)灌注壓也會(huì)隨之下降，而床頭抬高30°時(shí)可使兩者達(dá)到較好的平衡[4]，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果也表明床頭抬高超過(guò)30°時(shí)，雖然顱內(nèi)壓下降，但灌注壓也明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

床頭抬高角度對(duì)重型顱腦損傷患者平均動(dòng)脈壓的影響：本研究結(jié)果表明，重型顱腦損傷患者平均動(dòng)脈壓隨床頭抬高角度的增加而呈下降趨勢(shì)，且抬高45°時(shí)，平均動(dòng)脈壓較抬高30°時(shí)顯著降低。相關(guān)分析顯示，平均動(dòng)脈壓與床頭抬高角度之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)。在床頭抬高0°～30°時(shí)，雖然平均動(dòng)脈壓也呈下降趨勢(shì)，但仍能維持在正常水平。有學(xué)者研究指出，危重癥患者血壓的穩(wěn)定能促使顱內(nèi)壓穩(wěn)定在正常范圍，對(duì)改善危重癥患者的預(yù)后有著重要影響[5]。

表1 患者不同床頭抬高角度下ICP、MAP、CPP比較(±s，mmHg)

表1 患者不同床頭抬高角度下ICP、MAP、CPP比較(±s，mmHg)

注：a：與0°相比P＜0.05，b：與15°相比P＜0.05，c：與45°相比P＜0.05。ICP：顱內(nèi)壓，MAP：平均動(dòng)脈壓，CPP：灌注壓。

床頭抬高角度 ICP MAP CPP 0° 19.33±3.127 90.89±7.223 71.56±5.613 15° 17.70±2.646a 87.77±6.779a 70.07±5.710 30° 14.63±1.673ab 85.13±5.824ab 70.50±5.158 45° 10.96±1.310abc 73.59±4.587abc 62.63±4.287abcF 16.582 15.238 13.174 P 0.000 0.000 0.000

表2 床頭抬高角度與ICP、MAP、CPP的相關(guān)性

床頭抬高角度對(duì)重型顱腦損傷患者腦灌注壓的影響：相關(guān)研究也表明，在一定范圍內(nèi)抬高床頭有利于降低患者的顱內(nèi)壓以及維持正常的腦灌注壓水平，從而能夠更好地保護(hù)腦細(xì)胞[6]。張曉梅研究報(bào)道，維持較高水平的灌注壓能夠降低腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防患者發(fā)生死亡具有重要作用。本研究結(jié)果表明，床頭抬高30°可以維持有效灌注壓水平。

綜上所述，當(dāng)床頭抬高30°時(shí)，既可以顯著降低患者顱內(nèi)壓，又可以維持有效灌注壓水平，能夠有效規(guī)避低血壓、腦缺血等不良反應(yīng)的發(fā)生。但由于本研究受研究時(shí)間及病種病例的局限，今后有待進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究驗(yàn)證。

[1]張曉梅,姬仲,吳永明,等.體位對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓腦灌注壓的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(9A)：51-54.

[2]鐘建榮,邱欣良,呂志強(qiáng),等.體位改變對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2015,12(30)：36-37.

[3]Wang FW.Prevention of Secondary Brain Injury[J].Crit Care Nurse,2000,20(5)：18-27．

[4]Ratanalert S,Phuenpathom N,Saeheng S,et al.ICP Threshold in CPP Management of Severe Head Injury Patients[J].Surg Neurol,2004,61(5)：429-435.

[5]Jones AY,Dean E.Body Position Change and Its Effect on Hemodynamic and Metabolic Status[J].Heart Lung,2004,33(5)：281-290.

[6]Mahfoud F,Beck J,Raabe A.Intracranial Pressure Pulse Amplitude during Changes in Head Elevation：a New Parameter for Determining Optimum Cerebral Perfusion Pressure?[J].Acta Neurochir(Wien),2010,152(3)：443-450.

The influence of bed elevation angle on ICP,MAP and CPP in patients with severe craniocerebral injury

Luo Yuanyuan
Department of Cerebral Surgery Care Unit,Xiangya Hospital of Central South University 410005

Objective：To investigate the relationship between bed elevation angle and ICP,MAP and CPP in patients with severe craniocerebral injury and to establish a suitable bed elevation angle.Methods：64 patients with severe craniocerebral injury were selected.They were all

continuous intracranial pressure monitoring.The mean arterial pressure was measured by ECG monitor.Perfusion pressure was obtained by mean intracranial pressure reduction of intracranial pressure.All patients bedside were raised 0°、15°、30°、45°.We observed and collected the data.Results：The intracranial pressure,perfusion pressure,mean arterial pressure and bedside elevation 0°～45° was negatively correlated(P＜0.05).There was no significant change in perfusion pressure when the bed was elevated 0°～30°,but when evaluated 45°,the perfusion pressure decreased significantly,and the intracranial pressure and mean arterial pressure were also significantly reduced(P＜0.05).Conclusion：Severe craniocerebral injury in patients with bedside elevation of 30°can not only significantly reduce intracranial pressure,but also maintain the level of effective perfusion pressure,which is a more appropriate bed elevation angle.

Bed height;Intracranial pressure;Mean arterial pressure;Perfusion pressure

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.67