周忠波 李國(guó)福(通訊作者)

110000中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(沈陽(yáng))

ICU患者萬(wàn)古霉素血藥濃度未達(dá)標(biāo)相關(guān)因素分析

周忠波 李國(guó)福(通訊作者)

110000中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(沈陽(yáng))

目的：探討生病監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者萬(wàn)古霉素血藥濃度未達(dá)標(biāo)相關(guān)影響因素。方法：收治ICU患者209例，對(duì)所有患者萬(wàn)古霉素血藥濃度等臨床資料進(jìn)行收集、整理。結(jié)果：未達(dá)標(biāo)組89例，達(dá)標(biāo)組120例。兩組間血白蛋白水平、液體凈出入量、血肌酐水平以及患者年齡、性別差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血白蛋白水平、血肌酐水平與萬(wàn)古霉素血藥濃度存在相關(guān)性。結(jié)論：臨床監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度過(guò)程中存在未達(dá)標(biāo)現(xiàn)象；血白蛋白水平及血肌酐水平是萬(wàn)古霉素血藥濃度的相關(guān)影響因素。

重癥監(jiān)護(hù)病房；萬(wàn)古霉素；血藥濃度；影響因素

資料與方法

2015年4月-2017年1月應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療患者209例。依據(jù)《萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011版)》[1]，萬(wàn)古霉素血藥濃度應(yīng)控制在10～20 mg/L，將萬(wàn)古霉素血藥濃度＜10 mg/L設(shè)為未達(dá)標(biāo)組，＞10 mg/L設(shè)為達(dá)標(biāo)組。

研究方法：收集所有病例的臨床基本資料，見(jiàn)表1。

結(jié) 果

萬(wàn)古霉素血藥濃度及其影響因素的單因素比較分析，見(jiàn)表2。

萬(wàn)古霉素血藥濃度的影響因素Logistic回歸分析，見(jiàn)表3。

表1 患者基本信息及臨床收集指標(biāo)

討 論

由于其藥物特性，萬(wàn)古霉素能有效治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌耐藥菌等多種菌群，并且殺菌活性強(qiáng)大，被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房中[2]。目前的研究發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用率較高，但其臨床療效卻有所差異。這與患者萬(wàn)古霉素血藥濃度有密切關(guān)系，血藥濃度不達(dá)標(biāo)對(duì)臨床感染控制率產(chǎn)生直接影響[3]；同時(shí)將增加細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥概率。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素的MIC值在逐漸上升。針對(duì)這一現(xiàn)象，學(xué)界修改了新的藥物治療達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，目前的建議認(rèn)為在抗感染的治療過(guò)程中，不僅需要限制萬(wàn)古霉素的Cmax[4]，而且需要同時(shí)維持萬(wàn)古霉素的Cmin，在10～20 mg/L。但目前研究的發(fā)現(xiàn)，根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療過(guò)程中存在未達(dá)標(biāo)現(xiàn)象。

萬(wàn)古霉素血藥濃度受其在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)影響。藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)研究表明[5]，萬(wàn)古霉素的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)在重癥患者體內(nèi)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重癥患者常因各種因素導(dǎo)致不同程度的血白蛋白水平低下，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，未達(dá)標(biāo)組平均血白蛋白水平與達(dá)標(biāo)組平均血白蛋白水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血白蛋白水平與萬(wàn)古霉素血藥濃度存在相關(guān)性。

本研究?jī)山M患者的血肌酐水平差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 1)，且與萬(wàn)古霉素的血藥濃度存在相關(guān)性。但對(duì)于腎功能不全，且需行血液凈化治療的患者，萬(wàn)古霉素血藥濃度的監(jiān)測(cè)尤為重要。2002年美國(guó)出現(xiàn)的第1株VRSA，即是發(fā)生在1例長(zhǎng)期接受透析治療的患者身上。此現(xiàn)象突顯血液凈化病患修正萬(wàn)古霉素給藥方法并提出監(jiān)測(cè)模式的急迫性；值得注意的是，到目前為止，世界各地仍著重于控制萬(wàn)古霉素使用的合理性，卻未考慮對(duì)應(yīng)使用者(如血液凈化病患)提出最佳的使用建議并給予醫(yī)療人員適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)方法指引[6]。遺憾的是本研究因樣本中行血液凈化治療的樣本量較少，而未能將血液凈化治療對(duì)萬(wàn)古霉素血藥濃度的影響納入研究中。本研究初步對(duì)臨床應(yīng)用萬(wàn)古霉素血藥濃度的影響因素進(jìn)行分析、比較，以為臨床應(yīng)用萬(wàn)古霉素提供理論參考。

表2 血藥濃度監(jiān)測(cè)參數(shù)(±s)

表2 血藥濃度監(jiān)測(cè)參數(shù)(±s)

項(xiàng)目 未達(dá)標(biāo)組 達(dá)標(biāo)組 t/χ2P血藥濃度(mg/L) 5.76±2.16 19.67±9.2 13.98 ＜0.0001白蛋白(g/L) 21.47±2.42 32.03±4.98 18.426 ＜0.0001液體凈出入量(mL) 2.24±1624.49 724.24±1554 3.26 ＜0.05肌酐(μmol/L) 59.63±19.89 99.03±60.83 6.63 ＜0.0001首劑用量(mg) 1 000(q12 h) 54 64 0.004 ＞0.05 500(q12 h) 19 54

表3 萬(wàn)古霉素血藥濃度未達(dá)標(biāo)的影響因素Logistic回歸分析

[1]董芊汝,趙夕嵐,翟所迪.重癥監(jiān)護(hù)病房患者萬(wàn)古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,12(13)：1358-1360.

[2]編輯部.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011版)[J].中國(guó)新藥與臨床,2011,30(8)：564.

[3]何杰文,范華.萬(wàn)古霉素的不良反應(yīng)[J].海峽藥學(xué),2011,23(11)：235-236.

[4]蒙龍,方云,丁選勝.低谷濃度和高谷濃度萬(wàn)古霉素療效與安全性比較[J].藥學(xué)與臨床研究,2013,21(1)：74-77.

[5]Rybak M,Lomaestro B,Rotschafer JC,et al.Thera.peutic monitoring of vancomycin in adult patients：a consensus review of the American Society of Health—System Pharmacists,the Infectious Diseases Society of America,and the Society of Infectious Diseases Pharmacists[J].Am J Health Syst Pharm,2009,66(1)：82-98.

[6]Robert W.Manual of nephrology[M].Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins,2000：200.

[7]The emergence of vancomycin-intermediate and vancomycin-resistantStaphylococcus aureus.Clinical microbiology and infection：the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases[D].Appelbaum PC,2015.

Analysis of the related factors of vancomycin in ICU patients

Zhou Zhongbo,Li Guofu(Corresponding author)
Shengjing Hospital affiliated to China Medical University(Shenyang City)110000

Objective：To investigate the influencing factors of vancomycin in patients with ICU.Methods：209 ICU patients were collected,we collected the vancomycin concentration and other clinical data of all patients.Results：There were 89 cases in the standard group,and the other120 cases in the standard group.There was a significant difference between groups in the level of serum albumin,net liquid intake and output,serum creatinine and age and sex of the patients(P＜0.05).The levels of serum albumin and serum creatinine were correlated with the serum concentration of vancomycin.Conclusion：There are no standard phenomenon in the clinical monitoring of vancomycin concentration;the level of serum albumin and serum creatinine were the factors influencing the serum concentration of vancomycin.

Intensive care unit;Vancomycin;Blood drug concentration;Influence factor

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.51