趙海南

121000遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎病內(nèi)科(錦州)

血液濾過聯(lián)合血液透析治療尿毒癥頑固性高血壓的療效觀察

趙海南

121000遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎病內(nèi)科(錦州)

目的：探討血液濾過聯(lián)合血液透析治療尿毒癥頑固性高血壓的效果。方法：收治伴有透析頑固性高血壓的常規(guī)透析患者30例，隨機(jī)分為HD組和HDF組。HD組規(guī)律血液透析，HDF組規(guī)律血液透析+血液濾過。結(jié)果：HDF組治療3個(gè)月后收縮壓及舒張壓較治療前有明顯下降(P＜0.05)，HDF組治療3個(gè)月后的血壓下降較HD組明顯(P＜0.05)，HDF組治療3個(gè)月后的PTH水平較HD組下降得明顯(P＜0.05)。結(jié)論：血液透析濾過對(duì)尿毒癥伴有頑固性高血壓的患者降壓效果好，對(duì)中大分子的毒素清除效果好。

血液透析濾過；血液透析；頑固性高血壓；終末期腎衰

本試驗(yàn)觀察12周，通過血液濾過聯(lián)合透析對(duì)尿毒癥伴有頑固性高血壓的患者進(jìn)行血液透析濾過治療[1]，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

試驗(yàn)選擇常規(guī)透析患者30例，年齡5～75歲，平均(53.2±6.4)歲，均符合美國K/DOQI專家組對(duì)終末期腎病的分期標(biāo)準(zhǔn)(GFR＜15 mL，患者均來自于遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液透析室，男女不限)，同時(shí)足量口服3種或3種以上降壓藥物后血壓仍居高不下，符合頑固性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心功能衰竭(EF＜50%)、近期有嚴(yán)重的感染、有活動(dòng)性的出血、嚴(yán)重低氧血癥(PO2＜60%)等需先進(jìn)行糾正。

方法：①HD組患者15例，均為1周3次的規(guī)律透析；HDF組患者15例，每周3次血液透析加1次血液濾過，時(shí)間4 h；兩組的年齡、性別、降壓藥應(yīng)用等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，可以進(jìn)行試驗(yàn)。

所有研究對(duì)象試驗(yàn)前3 d每天晨起空腹、口服降血壓藥之前、臥床休息30 min后，連續(xù)測量3 d血壓取平均值；3個(gè)月后連續(xù)3 d晨起測量血壓取平均值，所獲結(jié)果與前比較。同時(shí)兩組患者在治療前及治療3個(gè)月后均空腹采靜脈血驗(yàn)PTH，采用化學(xué)發(fā)光法在Unicel dxi 800化學(xué)發(fā)光儀上完成。HD組采用Polyflux14L透析器，膜面積1.6 m2，透析機(jī)為4008S透析機(jī)，透析液流量500 mL/min，血流量 220～230 mL/min。②HDF組采用Polyflux140H空心纖維透析器，膜面積1.8 m2，血流量 260～280 mL/min，透析液流速500 mL/min，置換液為on line生成，置換液總量18～30 L，采用碳酸氫鹽B液。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均(±s)表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

入選時(shí)兩組患者收縮壓、舒張壓、甲狀旁腺激素比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HD組治療后較治療前收縮壓、舒張壓下降不明顯，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；HDF組患者治療后較治療前收縮壓、舒張壓明顯下降(P＜0.05)，且HDF組治療后收縮壓、舒張壓較HD組下降明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；HDF組治療后PTH較HD組治療后下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

終末期腎衰患者各種各樣的并發(fā)癥都會(huì)出現(xiàn)，其中頑固性高血壓是患者心腦血管并發(fā)癥的重要原因，高血壓的持續(xù)存在直接威脅著患者的生命，給透析患者的身心都帶來了極大的負(fù)擔(dān)。它的出現(xiàn)是因?yàn)橛绊憴C(jī)體內(nèi)環(huán)境的多種因素失調(diào)，從而改變了對(duì)血壓的調(diào)節(jié)，是尿毒癥期患者當(dāng)中發(fā)生率非常高、需要被重視的一個(gè)重要并發(fā)癥，也是影響患者的生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期存活率的一個(gè)重要因素[2]。導(dǎo)致頑固性高血壓的原因有很多，在細(xì)胞外液增加導(dǎo)致容量負(fù)荷增多被很好地控制之后，體內(nèi)很多內(nèi)分泌因素也被證實(shí)為影響血壓波動(dòng)的重要原因，其中腎素依賴性的血壓升高被廣泛認(rèn)為是主要的原因，而內(nèi)皮素也是近來研究的熱點(diǎn)。

表1 兩組透析前后收縮壓、舒張壓、PTH的變化(±s)

表1 兩組透析前后收縮壓、舒張壓、PTH的變化(±s)

注：HDF組治療前與治療后收縮壓、舒張壓比較：?P＜0.05；HDF與HD組治療后收縮壓、舒張壓比較：△P＜0.05；HDF與HD組治療后PTH比較：▲P＜0.05。

組別 時(shí)間 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) PTH(pg/mL)HD組 治療前 180.13±25.12 107.32±26.35 538.61±57.32治療3個(gè)月后 171.84±16.26 102.25±22.09 512.54±49.32 HDF組 治療前 187.32±24.68 108.26±25.43 540.52±56.47治療3個(gè)月后 145.28±15.52?△ 89.15±20.09?△ 312.59±28.27▲

在終末期腎衰的患者中，各種有毒的代謝產(chǎn)物潴留，其中包括小分子及中大分子物質(zhì)。小分子物質(zhì)主要指肌酐、尿素氮等，而中大分子物質(zhì)主要為血管緊張素、內(nèi)皮素、PTH等物質(zhì)。本試驗(yàn)選取PTH為代表進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示HDF組PTH明顯下降，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明HDF發(fā)揮降壓作用是通過對(duì)中大分子的清除而實(shí)現(xiàn)的。甲狀旁腺激素是由84個(gè)氨基酸組成的直鏈多肽，分子量9 500，普通透析清除量極為有限，而經(jīng)血液透析濾過效果較好，可以得出血液透析濾過對(duì)中大分子的清除效果好，作為中分子的血管緊張素、內(nèi)皮素也可以經(jīng)此透析方式清除[3]。

通過試驗(yàn)結(jié)果分析血壓下降原因：①血液透析濾過采用高通量的濾過膜，膜面積1.8 m2，孔隙較大，濾過分?jǐn)?shù)62 mL/(mmHg·h)，在清除鈉水潴留的基礎(chǔ)上，可以將中大分子很好地清除，如PTH的降低就是一個(gè)例證。血管緊張素Ⅱ分子量1 046，為中分子物質(zhì)，可以經(jīng)血液濾過清除，從而使其濃度下降，縮血管物質(zhì)及醛固酮生成減少，血壓可進(jìn)一步下降。②HDF血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好，對(duì)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境影響小，減輕對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激，同時(shí)糾正容量負(fù)荷過重，減輕鈉水潴留。③對(duì)其他毒素的適量清除，如內(nèi)皮素亦為中分子，也可被清除，從而降低血壓。

綜上所述，血液濾過聯(lián)合血液透析使二者取長補(bǔ)短，在充分透析的基礎(chǔ)上，減少液體的潴留，實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少對(duì)腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活，清除血管緊張素、內(nèi)皮素的蓄積，真正實(shí)現(xiàn)透析的充分性，值得在臨床上推廣使用。

[1]丁士新,曹慧霞,閻磊,等.影響維持性血液透析患者血壓控制不良因素分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(4)：402-404.

[2]李紅霞,路蕾,張汀.血液透析聯(lián)合血液濾過透析治療尿毒癥腦病的療效觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2011,33(8)：704-706.

[3]劉巧梅.連續(xù)性血液透析濾過與間歇性血液透析治療腎衰竭的臨床療效觀察[J].臨床研究,2016,24(2)：116.

The effect of hemofiltration combined with hemodialysis in the treatment of uremic patients with refractory hypertension

Zhao Hainan
Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University(Jinzhou City)121000

Objective：To investigate the effect of hemofiltration combined with hemodialysis in the treatment of uremic patients with refractory hypertension.Methods：30 cases of hemodialysis patients with refractory hypertension were selected,they were randomly divided into the HD group and the HDF group.The HD group was given regular hemodialysis.The HDF group was given regular hemodialysis+hemofiltration.Results：After 3 months of treatment,the decline degree of systolic and diastolic blood pressure of the HDF group was significantly than before the treatment(P＜0.05);the decline degree of blood pressure of the HDF group was significantly lower than that of the HD group(P＜0.05);the decline degree of PTH in HDF group was significantly than that of the HD group(P＜0.05).Conclusion：Hemodiafiltration is effective in the treatment of uremic patients with refractory hypertension,and it has a good effect on the elimination of toxins.

Hemodiafiltration;Hemodialysis;Refractory hypertension;End-stage renal failure

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.46