劉 娜 趙 威

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

中西醫(yī)結(jié)合治療中、重度宮腔粘連臨床觀(guān)察

劉 娜 趙 威

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

宮腔粘連；中西醫(yī)結(jié)合；戊酸雌二醇片；黃體酮膠囊；中藥

宮腔粘連(IUA)指子宮內(nèi)膜受到損傷，導(dǎo)致宮腔感染，進(jìn)而引發(fā)組織粘連，使宮腔部分或全部閉鎖，臨床上表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量過(guò)少、周期性痙攣性下腹痛、繼發(fā)不孕等[1]。近年來(lái)宮腔粘連發(fā)病率逐年遞增，宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)為目前診斷和治療宮腔粘連的首選方法[2]。然而宮腔粘連經(jīng)宮腔鏡分離術(shù)后再粘連的發(fā)生率為3.1%～23.5%，而中、重度宮腔粘連患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)48%～62.5%[3]。術(shù)后再粘連的預(yù)防至今仍是臨床治療中的難題。本研究以中西醫(yī)結(jié)合的方法治療中、重度宮腔粘連，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

收集2014年6月—2016年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院并行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)的70例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組35例，中度粘連22例，重度粘連13例。對(duì)照組35例，中度粘連23例，重度粘連12例。兩組在平均年齡、平均病程、宮腔操作次數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[4]《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]擬定，有人工流產(chǎn)史、稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)刮宮史、人流術(shù)后宮腔感染史；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、繼發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等；彩超檢查：子宮內(nèi)膜2～5 mm、內(nèi)膜線(xiàn)不連續(xù)；宮腔鏡檢查提示宮腔粘連(中、重度)。宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)宮腔粘連的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]擬定。腎虛血瘀證：主癥有經(jīng)量明顯少于既往，經(jīng)期不足2 d，或點(diǎn)滴即凈，色紫暗，有血塊，甚或月經(jīng)停閉不行；次癥：經(jīng)行小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，夜尿頻多，口干不欲飲等；舌脈:舌質(zhì)淡暗或淡紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉澀。具備以上主癥及至少2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈，即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；本試驗(yàn)前未進(jìn)行治療，或雖經(jīng)外院治療，但病情無(wú)明顯改善，已放棄原治療方案者；患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；合并其他內(nèi)分泌疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤和庫(kù)欣綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病等；生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形者；生殖系統(tǒng)結(jié)核者；對(duì)研究藥物過(guò)敏者。

治療方法

對(duì)照組：宮腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)后第二日開(kāi)始服用戊酸雌二醇片3 mg，每日2次；第十二日起加服黃體酮膠囊0.1 g，每日2次，連服21 d停藥。術(shù)后放置宮腔氣囊，行抗感染治療，于第四日放置宮內(nèi)節(jié)育器、幾丁糖。有月經(jīng)者于第五日起開(kāi)始一周期治療，無(wú)月經(jīng)者停藥7 d后開(kāi)始服下一周期治療。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，3個(gè)月后復(fù)查宮腔鏡。

治療組：宮腔粘連分離術(shù)后第五日在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)始服藥。非經(jīng)期藥物組成：熟地黃25 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎10 g，菟絲子25 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，五味子10 g，車(chē)前子10 g，紅藤25 g，丹參20 g，甘草6 g。腎陽(yáng)虛甚者加仙茅、淫羊藿各15 g；腎陰虛者加生地黃15 g，女貞子15 g；氣虛者加黃芪20 g，白術(shù)20 g；瘀熱者加蒲公英25 g，紅藤25 g。經(jīng)期方劑組成：桃仁10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，醋香附15 g，益母草20 g，川牛膝10 g，甘草6 g，炮姜6 g，莪術(shù)10 g，5劑。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

觀(guān)察指標(biāo)及方法：兩組患者均于宮腔鏡檢查前1個(gè)月經(jīng)周期運(yùn)用陰道超聲檢測(cè)黃體期(月經(jīng)第二十一至二十八日)子宮內(nèi)膜情況，并于月經(jīng)干凈后第三至七日行宮腔鏡檢查。服藥第三個(gè)周期月經(jīng)干凈后再次進(jìn)行宮腔鏡檢查。用藥前1個(gè)周期和用藥第三個(gè)周期黃體期陰道超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，取矢狀斷面距宮底下2 cm處測(cè)量子宮前、后肌層與內(nèi)膜交界面距離。

治療結(jié)果

1.療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)恢復(fù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。經(jīng)量同既往為治愈；經(jīng)量≥1/2既往月經(jīng)量為顯效；經(jīng)量≥1/3既往經(jīng)量且<1/2既往經(jīng)量為有效；經(jīng)量無(wú)改變或<1/3既往經(jīng)量為無(wú)效。②宮腔粘連療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]。治愈：宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，見(jiàn)雙側(cè)輸卵管開(kāi)口；有效：宮腔鏡下見(jiàn)宮腔形態(tài)基本正常，較分離前明顯增大，見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，有局部粘連；無(wú)效：宮腔鏡下宮腔與分離前無(wú)變化。

2.結(jié)果

(1)月經(jīng)恢復(fù)療效比較。見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者月經(jīng)恢復(fù)療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(2)宮腔粘連療效比較。見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者宮腔粘連術(shù)后療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(3)治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較：治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后子宮內(nèi)膜厚度與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組子宮內(nèi)膜厚度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

討論

中醫(yī)古籍中無(wú)宮腔粘連的記載，可歸屬于“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病由于宮腔操作使胞宮、胞脈受損，致腎中精氣損傷，沖任氣血不足，精血俱損，血海空虛；或邪氣入侵與血搏結(jié)，瘀血內(nèi)阻胞宮，氣血運(yùn)行不暢，胞脈閉塞。腎虛、氣血沖任失調(diào)為本病的根本，血瘀為標(biāo)。女子以腎為根，以血為本，治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血為根本原則，故選用四物湯和五子衍宗丸為基礎(chǔ)方，辨證加減治療。方中菟絲子、熟地黃、枸杞子補(bǔ)腎益精填髓，覆盆子、五味子固腎澀精，車(chē)前子活血補(bǔ)腎，當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血活血，紅藤、丹參活血散瘀止痛。本方補(bǔ)中有通，腎氣充，腎精足，經(jīng)水有源，精血充足，則月經(jīng)自復(fù)。經(jīng)期用桃仁、當(dāng)歸、川芎、益母草、川牛膝、炮姜、醋香附、莪術(shù)活血化瘀通經(jīng)，促使子宮內(nèi)膜完全剝脫，祛瘀生新?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎中藥具有類(lèi)雌激素樣作用，能調(diào)整“腎-天癸-沖任-胞宮軸”，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的增殖與修復(fù)，活血化瘀藥物可改善宮腔內(nèi)組織缺血狀態(tài)，促進(jìn)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，從而促進(jìn)局部瘀血的吸收[9]，達(dá)到生理性恢復(fù)粘連的目的。

宮腔粘連多繼發(fā)于宮腔創(chuàng)傷性手術(shù)操作和術(shù)后宮腔感染，宮腔鏡手術(shù)對(duì)于中、重度宮腔粘連的治療是最有效的，宮腔鏡術(shù)后宮腔內(nèi)注入幾丁糖、雌孕激素周期治療及放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)，均有利于預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連[10]。本觀(guān)察結(jié)果顯示，在粘連分解術(shù)加置IUD、幾丁糖、激素替代治療基礎(chǔ)上，使用補(bǔ)腎活血中藥能提高臨床療效，中西醫(yī)結(jié)合治療能改善宮腔粘連術(shù)后患者子宮內(nèi)膜厚度，有利于月經(jīng)恢復(fù)，預(yù)防宮腔再次粘連，值得臨床推廣。

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2016-07-15)