李海爭,李華南,馬 菲,張 瑋趙 娜,海興華,王金貴(.天津中醫(yī)藥大學 研究生院，天津 009；.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 推拿科，天津 009；.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 肺病科，天津 009)

·臨床研究·

基于臨床文獻與教材的推拿治療小兒腹瀉對比研究*

李海爭1,李華南2**,馬 菲3,張 瑋2趙 娜2,海興華2,王金貴2
(1.天津中醫(yī)藥大學 研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 推拿科，天津 300193；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 肺病科，天津 300193)

目的：對近年公開發(fā)表的臨床文獻與中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《推拿學》、《小兒推拿學》中的推拿治療小兒腹瀉篇章內容進行分析比較，歸納總結臨床文獻的核心處方(治療方案)，為教材編寫提供臨床依據并對其補充。方法：檢索CNKI、萬方、維普三大數據庫2010年～2016年發(fā)表的推拿治療小兒腹瀉相關文獻，查閱全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十一五”、“十二五”規(guī)劃教材的《推拿學》、《小兒推拿學》；分別以辨證分型、穴位處方、穴位出現頻次等信息建立Microsoft Excel數據庫，挖掘整理教材與文獻相關信息。結果：檢索到符合標準的臨床文獻40篇，查閱相關規(guī)劃教材6本，在對比中，發(fā)現臨床文獻與教材中的證型、每種證型處方、單個特定穴等方面聯(lián)系緊密，并得出推拿治療小兒腹瀉基礎方：推大腸、推脾經、摩腹、揉龜尾、推七節(jié)骨、捏脊。結論：臨床文獻為教材推拿治療小兒腹瀉的編寫提供臨床依據，并對其教材編寫進行補充，為今后教材更好指導臨床起到積極作用。

小兒腹瀉；推拿；臨床文獻；教材；對比研究

小兒腹瀉是以大便次數增多，糞質稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見疾病，四季均可發(fā)生，夏秋兩季較為常見[1]。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內約占半數，是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一[2]。目前臨床無特異性治療方法，一般對癥治療，如針對各種病原菌使用抗生素或抗病毒藥物治療，若使用不當會導致腸道菌群紊亂、耐藥等[3]。推拿作為治療小兒腹瀉的有效方法之一，研究顯示：推拿治療小兒腹瀉在臨床療效方面優(yōu)于西藥，對不同西醫(yī)類型的療效也有明顯優(yōu)勢[4]。

通過查閱近6 a文獻發(fā)現臨床上推拿治療小兒腹瀉的方法多種多樣，其與教材相比存在不同之處，同時不同教材的編寫也不盡相同。因此，筆者針對臨床文獻與《推拿學》、《小兒推拿學》相關教材的推拿治療小兒腹瀉進行歸納整理以對比研究，為教材編寫提供臨床依據并以補充，為臨床醫(yī)生推拿治療小兒腹瀉提供最佳參考方案，現將研究報道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

臨床文獻通過電子數據庫檢索，涵蓋中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫，檢索時間界定為：2010年1月～2016年6月。主要檢索詞包括推拿、按摩、小兒、嬰幼兒、腹瀉、泄瀉、捏脊、摩腹、手法等，根據不同數據庫的特征分別進行主題詞、關鍵詞、自由詞等綜合檢索[5]。

1.2 文獻篩選

1.2.1 臨床文獻納入標準及排除標準

納入標準：單純應用小兒推拿治療小兒腹瀉的隨機對照試驗、半隨機對照試驗、自身前后對照試驗等。排除標準：①推拿配合其他療法的臨床觀察；②學位論文、綜述、理論探討、經驗總結及評論性文獻；③個案報道；④重復發(fā)表的論文。

1.2.2 篩選文獻

經閱讀題目及摘要篩除與檢索無關文獻，再經閱讀全文進行文獻的最終篩選。資料提取與文獻質量評價具體方法如下：由兩名研究員分別仔細閱讀所獲文獻標題、摘要及全文，以確定符合納入標準的文獻。如遇分歧則征求第三方的意見解決。如果試驗報告的資料不全，則進一步與試驗的主要研究者聯(lián)系獲取。文獻篩選和質量評價由兩位研究者獨立進行并交叉核對，如有分歧，則通過討論或由第三位研究者協(xié)助解決，再由兩名研究者獨立用統(tǒng)一的資料提取表提取數據，遇到分歧討論解決。

1.3 教材內容挖掘

查閱全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十一五”、“十二五”規(guī)劃教材的《推拿學》、《小兒推拿學》，整理歸納不同教材中推拿治療小兒腹瀉的證型、每種證型治療處方、單個穴位，最終得出核心處方表。

2 結 果

2.1 文獻統(tǒng)計

檢索臨床文獻973篇，其中CNKI 361篇，VIP 267篇，萬方345篇，剔除重復文獻后得到400篇，經閱讀題目、摘要，篩除與檢索內容無關文獻56篇，進一步閱讀全文結合納排標準，最終共篩選到符合標準文獻40篇。

2.2 教材整理

查閱的教材涵蓋國家級“十一五”、“十二五”規(guī)劃教材的《推拿學》[6～7]《小兒推拿學》[8～11]共6本。6本國家級教材中所編寫的推拿治療小兒腹瀉證型分類一致，利用Microsoft Excel建立數據庫，將每本教材每型的處方錄入，統(tǒng)計每本教材每個證型的處方，得出共同處方即核心處方(見表1)。

表1 教材中每種證型核心處方

2.3 臨床文獻整理

利用Microsoft Excel建立數據庫，再通過數據篩選、排序等功能來處理標準文獻所用的資料信息。根據劉建平教授[12]提出的傳統(tǒng)醫(yī)學證據體的構成及證據分級的建議將符合標準的40篇文獻進行證據等級分級(見表2)，將40篇文獻中推拿治療小兒腹瀉辨證分型分類統(tǒng)計(見表3)，統(tǒng)計各證型中穴位使用頻次較高穴位(見表4)，并歸納出核心處方(見表5)。

表2 臨床文獻證據等級

表3 臨床證型頻次表

表4 臨床文獻小兒特定穴應用統(tǒng)計

表5 臨床文獻證型核心處方表

3 分析文獻

3.1 臨床文獻質量

從臨床文獻質量上看，40篇臨床文獻中16篇提到隨機，其中2篇文獻提到隨機數字表法，2篇文獻運用SAS 8.0統(tǒng)計軟件隨機分組，其他文獻都只提到隨機，具體的隨機方法沒有提到。40篇臨床文獻中2篇提到單盲，但具體盲法怎樣實施沒有具體描述。多中心隨機對照的文獻僅有2篇，而Ⅲb級文獻18篇(見表2)。無論從“隨機”、“盲法”，還是文獻證據等級分析，臨床文獻質量總體偏低。

3.2 證型比較

從證型來看，6本教材在推拿治療小兒腹瀉分型上一致，分為4型(見表1)；而分析臨床文獻發(fā)現臨床醫(yī)生將其分為8種證型(見表3)，其中傷食瀉最為常見，脾虛瀉與寒濕瀉次之，間接說明飲食不當是導致嬰幼兒腹瀉最為常見病因。寒濕瀉與風寒瀉從癥狀、治療處方分析實為一種證型，不同分法而已，教材習慣命為寒濕瀉。仔細對比教材與文獻，脾腎陽虛瀉、腎陽虛瀉教材將其放在脾虛瀉的編寫中[6～11]，驚嚇瀉無獨立分型，只是在寒濕瀉的編寫加減中提到驚惕不安者加清肝經、掐揉五指節(jié)[6]。是否將證型進行細分值得教材編寫專家學者進一步論證。

3.3 特定穴分析

從小兒特定穴應用來看(見表4)，臨床中大腸、脾經、腹、龜尾、七節(jié)骨、脊柱應用最為廣泛，通過表1、4、5分析，推拿治療小兒腹瀉基礎方為：推大腸、推脾經、摩腹、揉龜尾、推七節(jié)骨、捏脊，具體到每種證型時，根據《內經》治療原則，實則瀉之，虛則補之，虛實夾雜以平為佳。整理教材與文獻中發(fā)現大腸穴是推拿治療小兒腹瀉中比較重要的一個穴位，王艷國等[13]對古代文獻推拿治療小兒腹瀉特定穴應用研究中發(fā)現大腸穴使用頻率最高，教材的編寫、臨床研究都與古代文獻中的記載緊密相連，有著一脈相承關系。

除此之外，闌門、肝經也為臨床醫(yī)生較為重視的兩個穴位。闌門,七沖門之一，是臟腑推拿流派治療疾病的常用穴位，具有調暢脾胃氣機、分清泌濁之功效，能加強脾胃運化功能,除濕化滯作用較好。張軍等[14]按揉闌門主穴治療嬰幼兒急性腹瀉180例，痊愈率97 %。40篇文獻中5篇是運用三字經推拿治療小兒腹瀉，三字經流派推拿具有取穴少、擅取獨穴、推拿時間長、以清見長等特點[15]；這5篇文獻中肝經是其常用穴位[16]。腹瀉容易導致小兒電解質紊亂甚至脫水，嚴重者出現驚惕不安癥狀，肝經具有熄風鎮(zhèn)驚、解郁除煩之功效，達到既病防變目的。闌門、肝經在教材中并未得到重視，闌門教材中并未提到，肝經只是在寒濕瀉伴有驚惕不安癥狀中提到[11]。

3.4 核心處方比較

從教材與臨床文獻核心處方來看，濕熱瀉中退六腑、清大腸、清小腸為其共有核心處方穴，而教材所有關于濕熱瀉治療處方中均未提到清天河水[6～11]，而天河水是臨床醫(yī)家治療濕熱瀉最常用穴位之一；脾虛瀉臨床核心處方是涵蓋在教材脾虛瀉核心處方中，為補脾經、補大腸、摩腹、捏脊、揉龜尾、推上七節(jié)骨，脾虛兼腎陽虛者，臨床除教材提到補腎經外，擦八髎、揉脾腎俞也為其常用穴；推三關與揉外勞宮具有溫陽散寒、祛濕止瀉之功用，三關、外勞宮無論是教材還是臨床文獻都是其辨證加減寒濕瀉中最常用兩個穴；臨床醫(yī)家治療傷食瀉更傾向于使用清大腸、補脾經、摩腹、揉天樞、揉中脘、運內八卦這一核心處方，徐珊、汪受傳等[17]采用多中心隨機對照研究觀察推拿治療小兒泄瀉傷食證療效，從大便質地、質量積分改善均顯著優(yōu)于對照組蒙脫石散聯(lián)合雙歧三聯(lián)活菌的治療，為推拿治療小兒腹瀉提供了可靠臨床依據。

3.5 穴位操作次數或時間分析

從穴位操作次數或時間來看，6本教材中僅劉明軍[6]主編的《小兒推拿學》對穴位操作次數進行了編寫，其余教材均未提到，文獻中對穴位操作次數或時間均有記錄，如清大腸100次或清大腸10 min，不過不同醫(yī)家對穴位推拿次數或時間不盡相同，無規(guī)律可循，這與臨床患兒年齡大小、身體強弱、病情輕重等因素有關。那么教材作為一種科學標準體系的推廣，筆者認為，教材對穴位操作手法具體的描述、穴位操作次數或時間的編寫是有必要的，有利于應用于教學、科研以及臨床。針對操作次數或時間，臨床醫(yī)生臨證時辨證加減。

由上可見，臨床文獻與教材的推拿治療小兒腹瀉整體分析對比研究表明，兩者都是采用小兒特定穴進行治療，無論從辨證分型還是每型治療處方上教材對臨床都有著很好的指導，同時臨床研究也為教材的再次編寫進行補充與提供豐富臨床依據。

4 展 望

疾病復雜多變，驅使臨床醫(yī)生不斷改善治療方案，在這些不同治療方案中存在著共性即核心治療方案，而教材作為臨床的一種重要參考，當應緊跟臨床腳步，及時有效地將這一核心方案編入教材中，為臨床提供最佳參考方案。

推拿治療小兒腹瀉越來越受到醫(yī)學界與社會重視，不同小兒推拿流派在推拿治療小兒腹瀉方面有著各自的特色，今后教材的編寫中是否將各流派特色納入值得教材編寫專家學者去論證。今后臨床研究設計及文獻發(fā)表應重視“隨機”等設計與報告，提高研究質量和可信度，為教材的編寫提供堅實可靠的臨床依據，以使教材更好地應用于教學、科研及臨床。

[1] 汪受傳.中醫(yī)兒科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:100.

[2] 王衛(wèi)平.兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:251.

[3] 孫安達.推拿治療小兒腹瀉中醫(yī)評述[J].按摩與康復醫(yī)學,2010,1(7):84-87.

[4] 郭秀琴,王艷國,曾慶云.推拿治療小兒腹瀉系統(tǒng)評價[J].中醫(yī)雜志，2012，53(14):1198-1201.

[5] 路桃影,郭蘭中,郭 偉，等.推拿治療小兒腹瀉臨床研究的系統(tǒng)評價[J].中國婦幼保健,2015,30(31):5507-5510.

[6] 劉明軍.小兒推拿學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:107-108.

[7] 余建華.小兒推拿學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:115-116.

[8] 王之虹,于天源.推拿學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:279-281.

[9] 房 敏,劉明軍.推拿學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:238-239.

[10] 王之虹.推拿學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013:228-229.

[11] 嚴雋陶.推拿學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013:270-271.

[12] 劉建平.傳統(tǒng)醫(yī)學證據體的構成及證據分級的建議[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2007,27(12):1601-1604.

[13] 王艷國,郭秀琴.推拿治療小兒腹瀉特定穴應用規(guī)律的古代文獻研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2013,24(1)：194-195.

[14] 張 軍,彭 玉，冷 麗，等.按揉闌門主穴治療嬰幼兒急性腹瀉180例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合兒科學,2011,3(3):274-275.

[15] 葛湄菲,朱維平.三字經流派推拿的起源與發(fā)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2008，10(2):16.

[16] 葛湄菲.三字經流派推拿治療小兒泄瀉302例的臨床分析[J].光明中醫(yī)，2011,26(2):295-297.

[17] 徐 珊,汪受傳,李江全，等.推拿治療小兒泄瀉傷食證多中心隨機對照研究[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2011,3(3)：210-212.

本文編輯：朱慶文

①天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結合科研課題——小兒功能性消化不良推拿核心特定穴篩選及療效評價研究(編號：2013JYB017)；

②2014年度國家中醫(yī)藥管理局公共衛(wèi)生專項資金中醫(yī)“治未病”標準制訂項目——臟腑推拿技術操作規(guī)范(編號：SATCM-2015-BZ)。

R725.7

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1006-978X(2017)03-0003-03

2017-03-29

**通訊作者。