黃安華, 謝華輝, 周明雄, 李 龍

(1. 湖北省公安縣人民醫(yī)院 肝膽外科, 湖北 荊州, 434300;2. 洲壩集團中心醫(yī)院 普外科, 湖北 宜昌, 420500)

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腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎患者的臨床效果及對免疫功能的影響

黃安華1, 謝華輝2, 周明雄1, 李 龍1

(1. 湖北省公安縣人民醫(yī)院 肝膽外科, 湖北 荊州, 434300;2. 洲壩集團中心醫(yī)院 普外科, 湖北 宜昌, 420500)

腹腔鏡膽囊切除術; 開腹膽囊切除術; 臨床療效; 免疫功能

老年急性膽囊炎是急癥腹部外科疾病中的常見病之一。根據(jù)相關統(tǒng)計，該疾病的發(fā)病率極高，僅次于急性闌尾炎，其發(fā)病多與飲食過度和過油、身體和精神疲倦等因素相關[1-3]。急性膽囊炎的患者常突然發(fā)病，并伴有嘔吐、惡心、忽冷忽熱等癥狀，部分患者還會出現(xiàn)雙眼鞏膜黃染。當癥狀波及膽囊附近處，患者的病情會隨之加劇，導致右上腹部不能觸碰，疼痛難忍[4-5]。以往針對急性膽囊炎的救治多采用開腹膽囊切除術，但因該手術具有一定的局限性，尤其在治療老年急性膽囊炎患者[6]。近年來，隨著腹腔鏡手術的開展，老年急性膽囊患者的治愈效果已經得到了明顯提升[7]。本研究將腹腔鏡膽囊切除術應用于老年急性膽囊患者治療中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月—2016年1月收治的急性膽囊炎老年患者88例。納入標準[8]: 所有患者均經相關檢查確診為膽囊炎; 所有患者均為初次發(fā)病，且對本次研究的調查知情認可。同時排除膽總管結石和膽道系統(tǒng)腫瘤。將符合標準的患者隨機分為觀察組(n=44)和對照組(n=44)。其中觀察組男30例，女14例，年齡68～89歲，平均(68.99±5.10)歲，合并糖尿病患者20例，合并原發(fā)性高血壓患者24例，平均發(fā)病時間(4.24±1.02)d。對照組男27例，女17例，年齡70～86歲，平均年齡(74.29±4.55)歲，合并糖尿病患者24例，合并原發(fā)性高血壓患者20例，平均發(fā)病時間(4.45±1.33)d。經比較, 2組患者性別、年齡、合并癥和術前發(fā)病時間等均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

對照組患者實施開展傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術，觀察組患者實施開展腹腔鏡膽囊切除術，方法如下?；颊呷⊙雠P位，予以氣管插管全麻，建立氣腹，保持壓力位10 mmHg左右，再通過四孔法講腹腔鏡器械置入患者的腹腔，進一步分離膽囊周圍的黏連組織，同時嚴格觀察患者的膽囊、膽囊三角區(qū)和膽道擴張情況，待明確采取方向的正確性，如順行、逆行、順逆行結合，再用肽夾將膽囊管和膽囊動脈夾閉，并將之切斷。同時，將病變的膽囊從膽囊組織劍突下孔取出，再用電凝進行止血。

1.3 檢測方法

分別在術前1 d和術后1、8 d對患者進行空腹抽血，對患者的全血T細胞亞群和血清免疫球蛋白進行測定。T細胞亞群檢測采用間接免疫熒光法(IFA), 血清免疫球蛋白的檢測則采用速疫率散射比濁法。

1.4 觀察指標

分別對2組患者的臨床療效和不良反應發(fā)生情況進行比較，對患者的細胞免疫功能和免疫球蛋白進行客觀測定和對比。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16軟件對本研究的數(shù)據(jù)分析，對臨床收集的數(shù)據(jù)通過秩和檢驗、卡方及t檢驗等方法,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組顯效24例，有效17例，無效3例，總有效率93.19%; 對照組分別為16例、19例、9例，總有效率79.54%。觀察組患者的臨床療效顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組出血2例，傷口感染1例，肺部感染2例。對照組分別為6例、4例、4例。觀察組患者的不良反應發(fā)生率為11.35%, 顯著低于對照組的31.82%(P<0.05)。手術前后，觀察組患者的免疫功能和免疫球蛋白差異無統(tǒng)計學意義，對照組患者的免疫功能和免疫球蛋白差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的細胞免疫功能、免疫球蛋白比較

與本組術前比較, *P<0.05。

3 討 論

急性膽囊炎的病理表現(xiàn)為膽囊局部炎癥、水腫以及結構不清晰等，因而，臨床中多認為此類疾病為腹腔鏡手術的禁忌證[9-10]。但近年來，隨著腹腔鏡手術的不斷完善，其已經對急性膽囊炎患者放寬了手術適應證，但針對其的臨床療效和安全性仍然具有較大的爭議[11]。

隨著年齡的提升，老年人的多項器官會發(fā)生一定的退化，其會多伴有多系統(tǒng)疾病，造成膽囊炎發(fā)生后，很容易引起膽囊化膿和穿孔等并發(fā)癥，采用一般的保守治療的效果不顯著，而一旦處理不佳，極有可能再引起其他嚴重的并發(fā)癥[12]。加之，老年人機體的耐受力，其對疼痛和體溫調節(jié)的反差大，且發(fā)病的臨床表現(xiàn)不明顯和典型，等到發(fā)現(xiàn)時，實際病情均為比較嚴重的狀態(tài)。所以，根據(jù)以往的臨床經驗，老年患者在行腹腔鏡膽囊切除術時，不乏缺少因為病情復雜和術野不清而中途轉為開腹手術的情況[13-14], 這提示，選擇腹腔鏡手術時需謹慎。但同時，因老年人本身對手術的耐受性差，而腹腔鏡手術具備開腹手術不具備的創(chuàng)傷小、疼痛輕和術后影響小等優(yōu)勢，因而如能順利開展腹腔鏡手術，即可以替代開腹手術，提高臨床療效，促進患者的康復。本研究的結果顯示，觀察組患者的臨床療效明顯更優(yōu)于對照組，與張立光等[15]研究結果相一致，這說明了腹腔鏡膽囊切除術的有效性，其在確?；颊叻舷鄳氖中g指征時可以促使患者獲得良好的治療效果。且觀察組的并發(fā)癥情況少于對照組，其中對于腹腔鏡手術組尤其是肺部感染的術后并發(fā)癥應受到重視。而在行腹腔鏡手術的圍術期間，除了正確實施手術外，還應該對患者進行有效抗炎、糾正水電解質紊亂，以及控制患者的并發(fā)癥，待一切準備完善后方才進行手術，提高手術治療的安全性。

正常情況下，機體的免疫球蛋白在血清中的濃度會相對恒定，而手術會過度消耗和合成抑制免疫球蛋白，其的降低程度與手術引起的傷害的程度呈相關，其造成患者機體的免疫功能紊亂，出現(xiàn)免疫抑制。其中CD3+, CD4+。CD4+/CD8+可以反映機體的免疫狀態(tài), CD3+代表外周的淋巴細胞，其可以協(xié)助淋巴細胞抗原受體識別抗原提呈細胞上的相容符合物。相關文獻表明, CD4+則具有輔助功能，其活化后可釋放大量細胞因子，增強抗腫瘤的作用, CD8+具有病毒清除和黏附功能, CD4+/CD8+的比值表示患者機體免疫功能低下。本研究結果顯示，觀察組患者手術前后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均無顯著變化，而對照組患者手術后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于手術前，這表明腹腔鏡手術對細胞明顯功能的抑制程度更有效。同時, IgA、IgG和IgM分別可以起到激活補體、調理吞噬功能以及防護機體黏膜受到損傷的效果，在本研究的結果中亦顯示，腹腔鏡手術患者的IgA、IgG和IgM水平下降程度低于對照組，這說明了腹腔鏡手術的創(chuàng)傷小，對機體體液免疫的抑制作用小，且可以更好的保護患者的機體免疫功能，防止術后發(fā)生感染。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術對患者的機體免疫功能影響小，且在完善手術準備工作的基礎上，可以提高治療的效果和安全性，值得臨床推廣應用。

[1] 劉彬. 急性膽囊炎膽囊高壓在基層醫(yī)院急診行腹腔鏡膽囊切除術的治療體會[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2013(12): 959-960.

[2] 謝德貴. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學, 2014(13): 1637-1638.

[3] 陸深泉, 馮春善, 黃英武, 等. 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術的對比研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(6): 516-518.

[4] 李恒平, 寧繼鵬, 宋相紅, 等. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2014(12): 930-931.

[5] 李云. 不同手術時機膽囊切除術治療急性膽囊炎75例臨床分析[J]. 海南醫(yī)學, 2014, 25(1): 80-81.

[6] 于浩, 劉武, 姜洪磊, 等. 超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎117例臨床報道[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014(8): 951-953.

[7] 盛濤, 李敬東, 趙國剛. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的手術時機選擇及療效分析[J]. 西部醫(yī)學, 2014, 26(12): 1610-1612.

[8] 石恩富. 腹腔鏡膽囊切除術與傳統(tǒng)開腹手術治療急性膽囊炎的療效比較[J]. 河北醫(yī)藥, 2015(4): 561-562.

[9] 董承遠, 黃梅, 陳秀敏. 急性膽囊炎患者感染的危險因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014(18): 4561-4562.

[10] 許軍, 董杰杰. 腹腔鏡手術治療急性膽囊炎合理選擇及爭議[J]. 中國實用外科雜志, 2015(5): 482-486.

[11] 張寶宗, 鄭明偉. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎伴膽囊頸部結石158例[J]. 中國中西醫(yī)結合外科雜志, 2014(2): 171-172.

[12] 方許明, 汪程華, 元及. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的體會[J]. 安徽醫(yī)學, 2014(8): 43-44.

[13] 張宇, 宋月坤. 腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎患者中的應用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(13): 163-164.

[14] 胡炎軍, 李盛. 急性膽囊炎早期治療及推遲行腹腔鏡膽囊切除的比較[J]. 臨床急診雜志, 2014(3): 154-156.

[15] 張立光, 劉加升, 張廣鵬. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎46例臨床分析[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2014, 40(23): 2941-2942.

2016-12-26

謝華輝

R 575.6

A

1672-2353(2017)11-202-03

10.7619/jcmp.201711073