徐燕玲　羅元妹　李品林　彭慧

【摘要】 目的：分析病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤原因，并探討數(shù)據(jù)質(zhì)量控制在病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)中的應(yīng)用效果，為提高醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理和數(shù)據(jù)質(zhì)量管理水平提供借鑒和幫助。方法：對(duì)2015年1-12月本院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核查，對(duì)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的出現(xiàn)原因進(jìn)行分析和總結(jié)。自2016年1月起，本院針對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤情況，全面實(shí)施數(shù)據(jù)質(zhì)量控制措施，比較2015年1-12月和2016年1-12月本院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤情況和病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤主要分布于未歸檔的住院病案、未歸還的借閱病案、未編碼的住院病案、未歸還的影像資料等資料中，錯(cuò)誤原因主要為系統(tǒng)功能認(rèn)知不足、質(zhì)量管理意識(shí)缺乏、系統(tǒng)功能不完善。相比于2015年1-12月，2016年1-12月病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤總發(fā)生率明顯降低（P<0.05），且2016年1-12月的住院病案首頁填寫錯(cuò)誤率明顯降低（P<0.05）；相比于2015年1-12月，2016年1-12月的病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、書寫基本要求等病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量評(píng)分均明顯提高（P<0.05）。結(jié)論：病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤原因主要與系統(tǒng)本身因素、管理人員因素有關(guān)，針對(duì)錯(cuò)誤原因?qū)嵤?shù)據(jù)質(zhì)量控制措施，可有效減少病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤發(fā)生，有利于提高病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 病案統(tǒng)計(jì)管理； 信息系統(tǒng)； 數(shù)據(jù)； 質(zhì)量控制

Analysis of Data Quality Control of Medical Record Statistical Management Information System/XU Yan-ling，LUO Yuan-mei，LI Pin-lin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：140-143

【Abstract】 Objective：To analyze the causes of medical records management information system data errors，and to explore the application effect of data quality control in the medical records management information system，to provide reference and help to improve the quality of hospital medical records management and data management level.Method：January to December 2015 in our hospital medical records management information system data statistical verification，statistics of the error data，and the causes of errors in data analysis and summary.Since January 2016，our hospital for medical record statistics management information system data error，the full implementation of the control measures of data quality，January to December 2015 and January to December 2016 in our hospital medical records management information system data error conditions and statistical quality management score.Result：The medical record statistics management information system mainly distributed data error in the hospital medical record archives，did not return the loan records，medical records without encoding，did not return the image data，the main reason for the errors of system function lack of knowledge，lack of awareness of quality management system，the function was not perfect.Compared to January to December 2015，January to December 2016 in our hospital medical records management information system the total data error significantly reduced the incidence of （P<0.05），and January to December medical records fill in error rate decreased significantly（P<0.05）.Compared with January to December 2015，January to December 2016 of medical records，hospital records，medical records，hospital records，auxiliary examination，writing the basic requirements of medical records management quality score were significantly increase（P<0.05）.Conclusion：The causes of medical records management information system data error mainly with the system itself factors，related management factors，the implementation of data quality for the wrong reasons needle.The quantity control measures can effectively reduce the data error of the medical record statistical management information system，and is helpful to improve the quality of medical record statistical management.

【Key words】 Medical record statistics management； Information system； Data； Quality control

First-authors address：Foshan Fifth Peoples Hospital，F(xiàn)oshan 528211，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.036

隨著信息化時(shí)代對(duì)人們生活影響的日益增大，加上人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求逐漸增高，如何有效提高醫(yī)院的運(yùn)行效率是醫(yī)院管理方面迫切需要解決的問題[1]。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的出現(xiàn)使得醫(yī)院運(yùn)行效率得到大幅度提高，而病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)屬于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，其應(yīng)用大大提升了醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和可信度，有利于避免手工統(tǒng)計(jì)造成的數(shù)據(jù)誤差和錯(cuò)誤，但在實(shí)際工作中，病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)在處理數(shù)據(jù)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)個(gè)別差錯(cuò)情況，使數(shù)據(jù)的整體質(zhì)量大打折扣[2-4]，因此，有必要采取合理的措施對(duì)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤予以有效規(guī)避，提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。本研究主要是針對(duì)2015年1-12月本院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，分析病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤原因，并與2016年1-12月實(shí)施數(shù)據(jù)質(zhì)量控制措施，借此來對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制在病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，為提高醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理和數(shù)據(jù)質(zhì)量管理水平提供借鑒和幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2015年1-12月本院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核查，病案錄入數(shù)量共16 498份，就診人次994 562。自2016年1月起，本院針對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤情況，全面實(shí)施數(shù)據(jù)質(zhì)量控制措施，2016年1-12月的病案錄入數(shù)量共有16 454份，就診人次1 056 845。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對(duì)2015年1-12月本院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核查，對(duì)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的分布特點(diǎn)，并對(duì)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的出現(xiàn)原因進(jìn)行總結(jié)。自2016年1月起，本院針對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤情況，全面實(shí)施數(shù)據(jù)質(zhì)量控制措施。

1.2.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方法 針對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理進(jìn)行質(zhì)量控制，具體從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)，（1）加強(qiáng)管理人員的專業(yè)化培訓(xùn)：定期組織病案統(tǒng)計(jì)管理人員參與專業(yè)化的病案統(tǒng)計(jì)管理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括計(jì)算機(jī)操作技巧、病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)功能知識(shí)、錄入內(nèi)容要求和注意事項(xiàng)、各種突發(fā)和異常情況的處理，并對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行嚴(yán)格考核，如考核未能通過，需再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至通過，以建設(shè)一支專業(yè)化的病案統(tǒng)計(jì)管理人才隊(duì)伍。（2）培養(yǎng)質(zhì)量管理意識(shí)：組織病案統(tǒng)計(jì)管理人員學(xué)習(xí)病案統(tǒng)計(jì)管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢查手段和方法，重點(diǎn)突出講解數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理的重要性，同時(shí)，還可加強(qiáng)對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理的質(zhì)量抽查和評(píng)價(jià)，將病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤情況作為考核指標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，使管理人員充分認(rèn)識(shí)到數(shù)據(jù)質(zhì)量在病案統(tǒng)計(jì)管理中的重要地位，培養(yǎng)其質(zhì)量管理意識(shí)。（3）完善病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)：優(yōu)化病案統(tǒng)計(jì)管理的硬件設(shè)施，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集內(nèi)容、數(shù)據(jù)元屬性等進(jìn)行描述，確定數(shù)據(jù)長度和數(shù)據(jù)格式，構(gòu)建病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)支撐平臺(tái)，如服務(wù)器、存儲(chǔ)設(shè)備、數(shù)據(jù)庫、信息安全體系、技術(shù)平臺(tái)等；實(shí)行病案首頁網(wǎng)上編目，引入系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警配置或提示對(duì)話框功能，協(xié)助管理人員做好數(shù)據(jù)質(zhì)量管理工作；對(duì)未歸檔或未編目的病案資料進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)，每月對(duì)這類病案數(shù)據(jù)進(jìn)行清查，注明未編目、未歸檔的原因等；建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)相應(yīng)數(shù)據(jù)的共享，有利于減少重復(fù)錄入，進(jìn)而可提高數(shù)據(jù)錄入效率。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2015年1-12月和2016年1-12月本院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤情況和病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量評(píng)分，其中病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤情況包括住院病案首頁填寫錯(cuò)誤率、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤總發(fā)生率；病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量評(píng)分從病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、書寫等6個(gè)方面進(jìn)行打分，滿分100分，得分越高，說明其病案質(zhì)量越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)和出現(xiàn)原因分析 病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤主要分布于未歸檔的住院病案、未歸還的借閱病案、未編目的住院病案、未歸還的影像資料等資料中，錯(cuò)誤原因主要為系統(tǒng)功能認(rèn)知不足、質(zhì)量管理意識(shí)缺乏、系統(tǒng)功能不完善。

2.2 兩年病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤情況比較 相比于2015年1-12月，2016年1-12月病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤總發(fā)生率明顯降低（P<0.05），且2016年1-12月的住院病案首頁填寫錯(cuò)誤率明顯降低（P<0.05），見表1。

2.3 兩年病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量評(píng)分 相比于2015年1-12月，2016年1-12月的病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、書寫等病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量評(píng)分均明顯提高（P<0.05）。

3 討論

隨著信息化時(shí)代的不斷發(fā)展，信息化技術(shù)逐漸深入人們的生活中，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)是當(dāng)前各綜合性醫(yī)院正在建設(shè)的重點(diǎn)項(xiàng)目[6]。而病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的重要組成部分，其病案統(tǒng)計(jì)管理手段隨著信息化技術(shù)的應(yīng)用、病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的建立發(fā)生了質(zhì)的改變，主要是利用數(shù)據(jù)接口與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)傳輸和有效保存，還可對(duì)接收到的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行加工處理，有利于提高各類醫(yī)療數(shù)據(jù)和病案數(shù)據(jù)的利用率[7-10]。病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用給醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理帶來了巨大的便利，但在實(shí)際工作中，也使病案統(tǒng)計(jì)管理面臨著更大的挑戰(zhàn)，尤其是病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，尚存在不足之處[11-12]。

如何提高病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，減少數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，是當(dāng)前病案統(tǒng)計(jì)管理的重要課題，而明確其數(shù)據(jù)錯(cuò)誤原因是制定改進(jìn)對(duì)策的關(guān)鍵[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤主要分布于未歸檔的住院病案、未歸還的借閱病案、未編目的住院病案、未歸還的影像資料等資料中，錯(cuò)誤原因主要為系統(tǒng)功能認(rèn)知不足、質(zhì)量管理意識(shí)缺乏、系統(tǒng)功能不完善，其中系統(tǒng)功能認(rèn)知不足主要是由于病案統(tǒng)計(jì)管理人員的專業(yè)技術(shù)水平不高，缺乏對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的正確認(rèn)知，導(dǎo)致在數(shù)據(jù)錄入過程中相對(duì)吃力，容易出現(xiàn)輸入錯(cuò)誤或漏項(xiàng)；質(zhì)量管理意識(shí)不強(qiáng)是當(dāng)前病案統(tǒng)計(jì)信息化管理中普遍存在的問題，部分管理人員對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)未予以充分的重視，在工作過程中存在未能及時(shí)進(jìn)行借出登記、輸入字段錯(cuò)漏、病案建立重號(hào)等問題，導(dǎo)致后續(xù)進(jìn)行病案查詢或分析時(shí)受到影響；系統(tǒng)功能不完善主要是指病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)尚未完全，其功能尚未完善，如缺乏系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警功能、提示對(duì)話框功能等，導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息錄入時(shí)即使出現(xiàn)錯(cuò)誤也未能及時(shí)提示[14-17]。

針對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤出現(xiàn)的原因，本院自2016年1月起在病案統(tǒng)計(jì)管理數(shù)據(jù)管理中采取數(shù)據(jù)質(zhì)量控制措施，主要是從加強(qiáng)管理人員的專業(yè)化培訓(xùn)、培養(yǎng)質(zhì)量管理意識(shí)、完善病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)等方面進(jìn)行改進(jìn)，其中，加強(qiáng)管理人員專業(yè)化培訓(xùn)可提高病案統(tǒng)計(jì)管理人員的專業(yè)技能和水平，提高其數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性，有利于建設(shè)一支專業(yè)化的病案統(tǒng)計(jì)管理人才隊(duì)伍；培養(yǎng)質(zhì)量管理意識(shí)主要是通過組織學(xué)習(xí)、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲、績效反饋等途徑，使管理人員充分認(rèn)識(shí)到數(shù)據(jù)質(zhì)量在病案統(tǒng)計(jì)管理中的重要地位，培養(yǎng)其質(zhì)量管理意識(shí)；完善病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)主要是通過優(yōu)化硬件設(shè)施、實(shí)行網(wǎng)上編目、添加系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警配置或提示對(duì)話框功能、嚴(yán)格核對(duì)病案資料、建立數(shù)據(jù)共享服務(wù)系統(tǒng)等途徑，可對(duì)整個(gè)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化和完善[18-21]。本次研究發(fā)現(xiàn)，相比于2015年1-12月，2016年1-12月本院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤總發(fā)生率明顯降低（P<0.05），其住院病案首頁填寫錯(cuò)誤率明顯降低（P<0.05），且2016年1-12月的病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、書寫基本要求等病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量評(píng)分均明顯提高（P<0.05）。說明針對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)出錯(cuò)原因采取相應(yīng)的改進(jìn)對(duì)策，可有效減少病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，提高病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量。

綜上所述，病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤原因主要與系統(tǒng)本身因素、管理人員因素有關(guān)，針對(duì)錯(cuò)誤原因?qū)嵤?shù)據(jù)質(zhì)量控制措施，可有效減少病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤發(fā)生，有利于提高病案統(tǒng)計(jì)管理質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-04-20） （本文編輯：程旭然）