李松偉

【摘 要】 產(chǎn)后風濕癥的主要病理基礎(chǔ)是產(chǎn)后氣血不足，風寒濕邪侵襲、瘀血痹阻、情志不暢是重要的致病因素。臨床可以分為氣血不足證、風寒濕痹證、瘀血痹阻證、肝氣郁結(jié)證，但這4種證型很難截然分開，往往相兼出現(xiàn)，臨床應(yīng)靈活辨證。治療總以扶正祛邪、益氣養(yǎng)血為本，兼以祛風散寒、活血通絡(luò)、疏肝解郁。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后風濕癥；產(chǎn)后痹；中醫(yī)藥；治療體會

產(chǎn)后風濕癥又名產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后痹、產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后風、血痹等，是發(fā)生于婦女產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百日內(nèi)，出現(xiàn)以關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛為主要特點的一種臨床疾病。本病主要表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)、肌肉的酸痛麻木重著，同時伴有畏寒怕冷、怕風、乏力、多汗、煩躁、失眠等癥狀，實驗室檢查炎癥指標及自身抗體多無異常[1-2]。這種疾病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的纖維肌痛綜合征、慢性疲勞綜合征等疾病很類似。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，本病的發(fā)生與生理性缺鈣、產(chǎn)褥期生理變化、抵抗力降低及感染等因素有關(guān)[3]。本病臨床較為多見，若治療不及時或不規(guī)范，往往遷延不愈，導(dǎo)致患者病情加重，喪失勞動能力，部分患者常常精神抑郁，甚至有自殺傾向。筆者采用中醫(yī)藥治療本病取得較好療效，現(xiàn)探討如下。

1 病因病機

1.1 產(chǎn)后體虛 產(chǎn)后體虛、氣血不足是本病發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)?！端貑枴吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！庇捎诋a(chǎn)婦產(chǎn)時失血和體力消耗，加上產(chǎn)后哺乳，休息無常，勞倦過度，導(dǎo)致產(chǎn)后氣血不足，臟腑功能低下，營衛(wèi)失和，在機體處于“百脈空虛，百節(jié)開張，血脈流散”的基礎(chǔ)上，風寒濕邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉失于濡養(yǎng)而發(fā)病，不榮而痛。正如《靈樞》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄秼D科玉尺》曰：“產(chǎn)后真元大損，氣血空虛。”《太平圣惠方》曰：“夫產(chǎn)后中風，筋脈四肢拘急者，是氣血不足，臟腑俱虛，日月未滿起早勞役，動傷臟腑。虛損未復(fù)，為風邪所乘，風邪冷氣初客于皮膚經(jīng)絡(luò)，則令人頑痹不仁，羸乏少氣，風氣入于筋脈，挾寒則攣急也?！薄缎ＷD人良方》指出：“產(chǎn)后遍身痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急?！笨梢?，產(chǎn)后氣血不足是產(chǎn)后風濕癥的內(nèi)在因素及主要病理特點。

另外，先天稟賦不足，肝腎虧虛，尤其腎氣不足，加上產(chǎn)后進一步虧耗，導(dǎo)致筋脈關(guān)節(jié)失于溫養(yǎng)，機體更容易受到風寒濕等邪氣侵襲痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。

產(chǎn)后脾胃虛弱也與本病關(guān)系密切。脾主運化，主四肢，脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血不足，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。因此，臨床常常見到食欲不振的產(chǎn)后患者更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。

1.2 外邪侵襲 產(chǎn)后氣血不足是產(chǎn)后風濕癥的主要發(fā)病基礎(chǔ)，而外邪侵襲卻是發(fā)病的重要條件，風寒濕邪是本病的主要原因之一。產(chǎn)后過早接觸涼水，或居住場所陰冷潮濕，或過度使用空調(diào)等，風寒濕邪容易侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉出現(xiàn)酸痛、麻木、重著，甚至屈伸不利等。正如《經(jīng)效產(chǎn)寶》曰：“產(chǎn)后中風，產(chǎn)傷動血氣，勞損臟腑，未平復(fù)起，早勞動，氣虛而風邪氣乘之?！憋L寒濕邪可單獨為病，亦可互相兼見。寒濕日久還可郁而化熱，而成風濕熱痹。

1.3 瘀血痹阻 瘀血在產(chǎn)后風濕癥中既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。由于產(chǎn)后氣血不足，勞倦內(nèi)傷，導(dǎo)致惡露或胎衣滯留胞宮，不能及時排出，阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢，表現(xiàn)為產(chǎn)后遍身疼痛、入夜尤甚。說明產(chǎn)后風濕癥雖然以氣血虧損為主要原因，但瘀血致病亦不能忽視。許多醫(yī)家也都認識到了瘀血痹阻在發(fā)病中的重要作用，如《產(chǎn)育寶慶集》指出：“產(chǎn)后遍身痛者何？答曰：產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散，氣弱則經(jīng)絡(luò)間血多留滯，累日不散則筋脈引急，骨節(jié)不利。故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè)，手腳不能動搖，身頭痛也?！薄度~天士女科》同樣認為：“若血瘀不盡，流于遍身則肢節(jié)疼痛?！薄陡登嘀髋啤芬仓赋觯骸爱a(chǎn)后因虛致瘀，經(jīng)絡(luò)多阻滯，則筋牽脈引，骨節(jié)不利。”可見瘀血痹阻亦是產(chǎn)后風濕癥的主要病理特點之一。

1.4 氣郁不暢 隨著社會環(huán)境的變化，本病的病因病機也逐漸復(fù)雜化。除了氣血不足、風寒濕邪侵襲、瘀血阻滯等因素外，情志因素對本病的影響越來越明顯。《素問·舉痛論》曰：“百病皆生于氣也。”女性心理素質(zhì)較差，產(chǎn)前產(chǎn)后特殊的生理、病理變化，加上產(chǎn)后家庭環(huán)境、傳統(tǒng)文化的影響，生產(chǎn)前后角色的突變，很容易出現(xiàn)悲傷、焦慮、抑郁等情志異常的表現(xiàn)。另外，產(chǎn)婦妊娠期間和產(chǎn)后內(nèi)分泌激素水平的較大波動也是出現(xiàn)一系列情志癥狀的原因之一[4-5]?！皻鉃檠畮洝薄皻庑袆t血行”。情志不暢，肝失調(diào)達，氣機郁滯，氣滯則血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛。情志因素變化往往導(dǎo)致癥狀加重。氣郁日久化火，耗傷肝陰，肝體陰而用陽，肝陰不足進一步加劇氣機不暢。因此，產(chǎn)后風濕癥患者出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛，往往游走不定，反復(fù)發(fā)作。正如明·李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中提到：“痹者，氣塞不周流也……周身徹痛麻木者，謂之周痹，乃肝氣不行也。”說明情志因素與產(chǎn)后風濕癥關(guān)系密切。

當然，本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這4個主要方面很難截然分開，往往相互影響，互為因果，從而導(dǎo)致病機復(fù)雜，也是纏綿難愈的主要原因。

2 證候的演變及治療

發(fā)病初期，產(chǎn)后氣血俱虛，營衛(wèi)失調(diào)，腠理疏松，風寒濕邪乘虛而入，留滯經(jīng)脈，出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛，或疼痛難忍，痛無定處，呈游走性，腰膝酸困，畏寒怕風，得熱則舒，多汗，乏力等。舌淡，苔薄白，脈細或弦緩。辨證屬風寒濕痹證為主，治以祛風散寒勝濕為主，兼以益氣養(yǎng)血。方用十味挫散或三痹湯化裁，藥物組成：黃芪、白術(shù)、防風、當歸、熟地黃、白芍、川芎、桂 枝、制附子、茯苓、杜仲、續(xù)斷、豨薟草、秦艽、青風藤。出汗多者，加浮小麥、煅牡蠣；關(guān)節(jié)僵硬明顯者，加羌活、獨活、海風藤；上肢痛者，加片姜黃、羌活、桑枝；下肢痛者，加獨活、木瓜、牛膝；腰膝酸軟者，加杜仲、續(xù)斷、千年健、鉆地風。

若四肢酸困麻木，頭暈乏力，多汗，心悸少寐，面色萎黃，食欲不振，面浮肢腫，腰膝酸軟。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細弱無力。辨證屬脾腎虧虛、氣血不足證為主，治宜補益脾腎、益氣養(yǎng)血。方用八珍湯化裁，藥物組成：黃芪、當歸、黨參、白術(shù)、茯神、茯苓、白芍、川芎、熟地黃、炙甘草等。出汗多者，加浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣；腰膝酸困者，加杜仲、續(xù)斷、菟絲子、骨碎補等。

若患者四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯，部位相對固定，伴有肢體麻木，或痛經(jīng)，或惡露不盡，或排泄不暢。舌質(zhì)暗有瘀斑、苔薄白，脈澀或細弦。辨證屬瘀血痹阻證為主，治以活血化瘀為主，兼以益氣養(yǎng)血、祛風散寒。方用身痛逐瘀湯和桃紅四物湯化裁，藥物組成：桃仁、紅花、當歸、川芎、黃芪、懷牛膝、五靈脂、沒藥、蒼術(shù)、黃柏、地龍、香附、羌活、秦艽、威靈仙等。腰痛者，加補骨脂、杜仲；痛經(jīng)者，加炮姜、益母草；肢體麻木明顯者，加茯苓、豨薟草、絲瓜絡(luò)。

若患者全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛的同時，伴有煩躁焦慮、口苦口干、乳房發(fā)脹等，常因情志異常而致病情加重。舌淡紅、苔薄白，脈弦細。辨證屬肝氣郁結(jié)證為主，治宜疏肝通絡(luò)。方用丹梔逍遙散化裁，藥物組成：牡丹皮、梔子、柴胡、黃芩、當歸、白芍、生地黃、白術(shù)、茯苓、薄荷、炮姜、甘草、雞血藤、玫瑰花。氣郁日久耗傷肝陰，導(dǎo)致肝腎陰虛，患者表現(xiàn)為雙目干澀、失眠脫發(fā)、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、乏力等癥，可用一貫煎和六味地黃丸化裁進行調(diào)理；失眠重者，加酸棗仁、合歡花、合歡皮；頭暈耳鳴者，加菊花、石決明、炒蒺藜；腰痛明顯者，加桑寄生、杜仲。

當然，臨床中這4個證型很少單獨出現(xiàn)，往往相兼而發(fā)；但不同患者或同一患者不同階段各有所側(cè)重，臨床應(yīng)靈活辨證，分清主次，因人、因地、因時制宜。氣血不足為本，感受外邪、瘀血阻滯、肝氣郁結(jié)為標。要重視虛實標本，或先治標，或先治本，或標本兼治，或攻補兼施。治療總以扶正祛邪、益氣養(yǎng)血為本，兼以祛風散寒、活血通絡(luò)、疏肝解郁。對于久病患者，重視溫補脾腎、養(yǎng)陰柔肝?？陕?lián)合中藥熏蒸、針灸、離子導(dǎo)入等中醫(yī)外治法[6-7]。在藥物治療的同時，更強調(diào)心理疏導(dǎo)的重要性，同時規(guī)律的休息、適當?shù)腻憻挕⒑侠淼娘嬍车染C合調(diào)理對產(chǎn)后風濕癥的恢復(fù)也都很重要。

3 病案舉例

患者，女，28歲，2015年6月23日初診。以周身關(guān)節(jié)、肌肉酸困疼痛怕風2個月為主訴?；颊弋a(chǎn)后2個月因受涼出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，游走不定，畏寒怕風明顯，乏力多汗，頭暈煩躁，心悸失眠，脫發(fā)，腰部酸痛，月經(jīng)量少色暗，小便可，大便干。舌質(zhì)淡暗，苔薄白質(zhì)嫩，脈細弦。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白均正常，甲狀腺功能正常，抗核抗體譜、類風濕因子、抗CCP抗體均陰性。雙手MRI無明顯異常。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后風濕癥。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹，證屬氣血虧虛、風寒濕痹。患者要求以中藥治療為主。治以益氣養(yǎng)血、祛風散寒為法，方用三痹湯化裁，藥物組成：黃芪30 g、桂枝10 g、黨參10 g、當歸15 g、生地黃15 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓15 g、杜仲12 g、續(xù)斷12 g、羌活6 g、獨活6 g、秦艽10 g、防風10 g、防己10 g、懷牛膝15 g、合歡皮30 g、酸棗仁30 g、炙甘草6 g、生姜3片、大棗6枚等。14劑，水煎服，每日1劑。

2015年7月8日二診，患者全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛好轉(zhuǎn)，畏寒怕冷減輕，自覺有力，精神佳，睡眠明顯好轉(zhuǎn)；但口干口苦，有口腔潰瘍。上方加牡丹皮10 g、梔子10 g，14劑。

2015年7月30日三診，患者畏寒怕冷基本消失，關(guān)節(jié)肌肉疼痛明顯好轉(zhuǎn)，以益氣養(yǎng)血為法，處方：黃芪30 g、桂枝6 g、黨參10 g、當歸10 g、生地黃15 g、白芍10 g、川芎10 g、茯苓15 g、杜仲12 g、續(xù)斷12 g、防風10 g、懷牛膝15 g、雞血藤30 g、牡丹皮10 g。鞏固治療1個月，諸癥消失而獲痊愈。建議適當鍛煉，調(diào)暢情志，注意休息。

按：本例患者產(chǎn)后氣血不足，感受風寒之邪，出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，與《金匱要略》“血痹”類似。《諸病源候論》云：“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血為痹，故為血痹。其狀，形體如被微風所吹?！背踉\時辨證虛實夾雜，既有氣血不足之本，又有風寒濕邪侵襲之標，給予祛風散寒、益氣養(yǎng)血法治療，用三痹湯化裁，經(jīng)治療癥狀明顯改善。然后以益氣養(yǎng)血為主善后，鞏固治療。主次分明，前后有序，標本兼治，因此療效滿意。三痹湯由獨活寄生湯去桑寄生加黃芪、續(xù)斷而成。正如費伯雄云：“此方峻補氣血，而祛風除寒利濕之法，悉寓乎其中，本末兼賅，誠治痹之上策也。”

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收稿日期：2016-12-06；修回日期：2017-04-04