廖金蓮，張春琦，孫愛平，姚瓔芝

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認知行為干預(yù)對鼻咽癌病人放射治療期間希望水平的影響

廖金蓮，張春琦，孫愛平，姚瓔芝

[目的]了解認知行為干預(yù)對鼻咽癌病人放療期間希望水平的影響。[方法]納入77例鼻咽癌病人，按病區(qū)分為干預(yù)組(n=39)和對照組(n=38)；干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予認知行為干預(yù)，對照組給予常規(guī)護理，兩組均在干預(yù)前、后進行希望水平量表(HHI)調(diào)查。[結(jié)果]干預(yù)前兩組各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組希望總得分(38.36分±1.72分)較干預(yù)前得分(33.38分±3.34分)提高(-8.188，P<0.05)，且高于對照組(31.63分±7.25分，-5.566，P<0.05)。[結(jié)論]認知行為干預(yù)可提高鼻咽癌病人放療期間的希望水平，促進病人康復(fù)。

鼻咽癌；希望水平；認知行為干預(yù)；放射治療

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國常見的頭頸部惡性腫瘤之一。由于鼻咽部解剖位置的復(fù)雜性及其對放療的高敏感性，以放療為主的綜合治療成為鼻咽癌主要的治療手段[1]。然而癌癥本身及放化療不良反應(yīng)，會給病人帶來一系列身心問題，如放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、口干、吞咽困難、焦慮、抑郁等，嚴重影響病人的生存質(zhì)量[2-3]。認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是通過改變思維、信念或行為的方法來改變不良認知，達到改善不良情緒和行為的心理治療方法[4]。認知行為干預(yù)即運用認知行為療法的理論方法來改變病人不良的認知和行為方式，從而調(diào)動病人的積極性和主動性，激發(fā)病人的希望[5]。本研究對放療期間的鼻咽癌病人實施認知行為干預(yù)，并針對病人所出現(xiàn)的心理問題給予個性化心理干預(yù)，以期為進一步提高病人的希望水平提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2015年10月—2016年1月在廣西南寧市某三級甲等醫(yī)院放療科住院的鼻咽癌病人作為研究對象。納入標準：①首次病理組織學(xué)確診為鼻咽癌；②首次接受放療；③小學(xué)及以上文化程度，具有閱讀、理解及溝通能力；④自愿參加本研究。排除標準：①鼻咽癌復(fù)發(fā)者；②合并其他嚴重軀體疾病或惡性腫瘤者；③有嚴重精神或意識障礙者。經(jīng)過篩選，最終納入77例，其中入住放療科一病區(qū)的病人38例為對照組，入住放療科二病區(qū)的病人39例為干預(yù)組。 干預(yù)組：男33例，女6例；年齡27歲～68歲(46.87歲±12.39歲)；已婚32例，未婚3例，離婚/喪偶4例；小學(xué)12例，中學(xué)19例，?？萍耙陨?例；家庭人均月收入<1 500元10 例，1 500元～3 000元22例，>3 000元7例;腫瘤臨床分期Ⅱ期及以下1例，Ⅲ期19例，Ⅳa期19例。對照組：男32例，女6例；年齡25歲～68歲(47.87歲±11.84歲)；已婚28例，未婚3例，離婚/喪偶7例；小學(xué)8例，中學(xué)24例，?？萍耙陨?例；家庭人均月收入<1500元9例，1500元～3 000元23例，>3 000元6例；腫瘤臨床分期Ⅱ期及以下1例，Ⅲ期11例，Ⅳa期26例。兩組在一般人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻狀況、經(jīng)濟收入、文化程度等)、病情(腫瘤臨床分期、治療方法等)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 兩組均采用三維適型調(diào)強放射治療，處方劑量：PTVnx 6 800 cGy，PTVnd 6 800 cGy，分30次～32 次照射，每周5次；化療方案，兩組均采用同期化療方案或誘導(dǎo)化療加同期化療方案。護理干預(yù)方法如下。

1.2.1 干預(yù)組護理干預(yù)方法 根據(jù)病人的病情和理解能力，在放療科常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實施認知行為干預(yù)，干預(yù)時間從放療前1 d～2 d開始，每周干預(yù)3次，每次干預(yù)時間為30 min，共干預(yù)6周。干預(yù)內(nèi)容包括：認知干預(yù)、行為干預(yù)和健康教育3方面。

1.2.1.1 認知干預(yù) ①認知重建。選擇合適的時間和地點，傾聽病人的主訴，引導(dǎo)病人訴說自身內(nèi)心的想法，進而修正病人對疾病、治療、自身形象、社會角色、醫(yī)療費用等錯誤的、不良認知及不利于康復(fù)的應(yīng)對方式。引導(dǎo)病人從心理上逐漸接受因疾病及治療引起的生活方式的改變，同時積極培養(yǎng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人心懷希望，永不放棄。②相關(guān)知識的講解。根據(jù)病人的文化程度、理解能力及心理狀況等，適當?shù)亟o病人講解有關(guān)疾病的知識，如鼻咽癌的病因、癥狀、治療、放化療副作用、心理調(diào)節(jié)及應(yīng)對方法等。同時鼓勵病人通過互聯(lián)網(wǎng)了解鼻咽癌的相關(guān)知識。另外，邀請來院復(fù)查或心態(tài)良好的病人進行言傳身教，以增強病人戰(zhàn)勝癌癥的勇氣及信念，提高其希望水平。

1.2.1.2 行為干預(yù) ①腹式呼吸。教會病人進行有意識的腹式呼吸，囑病人用鼻深吸氣讓腹部凸起，再用鼻緩慢呼氣，此時壓縮腹部使之凹下。腹式呼吸應(yīng)為深長而緩慢的大呼吸，氣體由鼻腔進出氣道，一次完整呼吸應(yīng)控制在 15 s左右。每天做2次或3次，每次做5個～10個循環(huán)。②放松訓(xùn)練。保持環(huán)境的舒適與安靜，囑病人選取舒適的體位，按護理人員指示依次對雙手、前臂、上臂、頭部、頸部、肩部、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿、雙腳等部位的肌肉群進行訓(xùn)練，先對各部位的肌肉收縮5 s～10 s，同時深吸氣，體驗緊張的感覺，再放松30 s～40 s，同時深呼氣，體驗放松的感覺。整個訓(xùn)練過程可配合冥想和意象性想象等。每天訓(xùn)練2次，每次10 min～15 min。

1.2.1.3 健康教育 ①幫助鼻咽癌病人正確認知疾病，向病人詳細講解放化療的原理及并發(fā)癥。②給予病人健康營養(yǎng)指導(dǎo)、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、張口鍛煉指導(dǎo)、放射區(qū)皮膚保護及鼻腔沖洗指導(dǎo)等，并適時進行督導(dǎo)。以最大限度降低放化療不良反應(yīng)，提高病人的生存質(zhì)量。②加強社會支持，幫助病人有效利用社會支持系統(tǒng)。鼓勵家屬及朋友多與病人溝通、交流，給予病人情感和經(jīng)濟支持；醫(yī)護人員應(yīng)重視自身在病人社會支持系統(tǒng)中的重要地位，積極為病人提供疾病相關(guān)知識，多與其溝通；另外，鼓勵病友間相互交流、相互支持，共同分擔(dān)疾病帶來的痛苦。③采取積極應(yīng)對方式，保持樂觀的心態(tài)，鼓勵病人閱讀、下棋、聽音樂、散步等。

1.2.2 對照組護理干預(yù)方法 對照組病人接受放療科常規(guī)治療和護理，包括日常護理、健康宣教，以及病人出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時按醫(yī)囑處理等。但不接受認知行為干預(yù)。

1.3 觀察指標 希望測量工具量表采用趙海平等[6]翻譯的Herth希望指數(shù)量表。量表共12個條目，3個維度(對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、采取積極的行動、與他人保持親密的關(guān)系)。采用1級～4級評分，總分為12分～48分，分數(shù)越高說明希望水平越高，其中12分～23分為低水平，24分～35分為中等水平，36分～48分為高水平。該量表中文版重測信度為0.86，Cronbach’s α為0.97，結(jié)構(gòu)效度為0.85，具有良好的信效度[7]。

1.4 資料收集 每例研究對象分別于放療開始前1 d～2 d和放療結(jié)束后1 d～2 d填寫Herth希望量表。采用現(xiàn)場調(diào)查、當場回收問卷的方式進行。由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向研究對象講解量表的測試目的、填寫方式及注意事項。能獨立填寫的由研究對象獨立完成，若不能獨立完成，可由研究者宣讀問題及答案，病人口頭選擇，研究者如實記錄的方法填寫。

2 結(jié)果

兩組病人干預(yù)前后希望水平及各維度得分比較，詳見表1。干預(yù)組干預(yù)后希望水平總分及各維度得分均較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對照組希望水平總分及各維度得分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組希望水平總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人干預(yù)前后希望水平得分比較±s) 分

3 討論

3.1 鼻咽癌病人放療期間希望水平狀況分析 希望作為一種特定的心理現(xiàn)象，越來越多地受到心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注，人們逐漸意識到希望與疾病的關(guān)系。Herth[8]認為希望是一種信念，使人們相信在不久的將來一種積極的、現(xiàn)實的、期待的目標可以實現(xiàn)，這一動態(tài)的內(nèi)在力量，可以超越現(xiàn)實并對生命產(chǎn)生積極的、正向的價值觀。Dufault等[9]認為希望有多維度的概念，有狹義和廣義之分，狹義的希望是對達到某一特定目標的期望；廣義的希望是一種幸福但不確定的感覺及認為生活有價值的感受。希望可促使病人克服困難、減輕痛苦、緩解應(yīng)激狀態(tài)[10]，指導(dǎo)人們以積極樂觀的心態(tài)期待目標的實現(xiàn)，采取積極行動應(yīng)對困難，幫助病人戰(zhàn)勝疾病[11]。因此，希望對于癌癥病人適應(yīng)疾病與治療以及面對未來有著重要的影響。

本研究對干預(yù)組實施認知行為干預(yù)前及對照組干預(yù)前后的調(diào)查結(jié)果表明，鼻咽癌病人放療期的希望水平為中等及以上水平，這與以往的研究結(jié)果一致[12]。盡管鼻咽癌病人處于生命的邊緣，飽受疾病的痛苦，但大多數(shù)病人仍心存希望，對治療、護理及預(yù)后存在期望，表明病人內(nèi)心深處對治療有較大的信心，對疾病的預(yù)后效果存在較大的希望。因此臨床護理人員在關(guān)注鼻咽癌病人疾病及放化療不良反應(yīng)的同時，應(yīng)重視病人的希望水平情況，根據(jù)病人不同的希望水平及其相關(guān)影響因素，實施個體化、有針對性和可操作的心理干預(yù)方法，提高病人的希望水平和戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 認知行為干預(yù)能提高鼻咽癌病人放療期間的希望水平 本研究在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予干預(yù)組病人積極的認知行為干預(yù)，干預(yù)后干預(yù)組病人希望水平總分及各維度得分均有顯著提高且明顯高于對照組，但對照組希望仍處于中等水平，與干預(yù)前比較無明顯變化。這表明，對鼻咽癌病人放療期間實施有效而可行的認知行為干預(yù)是非常有必要的。其原因可能為：①認知行為干預(yù)能使護患之間建立良好的關(guān)系；②認知行為干預(yù)能減輕病人的精神壓力，降低病人的負性情緒，提高療效[13]；③認知行為干預(yù)能逐步改變病人錯誤的認知，主動適應(yīng)應(yīng)激，促使病人調(diào)整心態(tài)、采取有效行動，戰(zhàn)勝疾病。本研究通過傾聽病人的傾訴，與病人建立信任的關(guān)系，不斷激發(fā)病人調(diào)節(jié)情緒、正確認識疾病與治療，同時實施放松訓(xùn)練、行為干預(yù)等措施，從而幫助病人建立希望目標，使病人重塑生存信心。啟示醫(yī)護人員應(yīng)在鼻咽癌病人放療期間，根據(jù)病人不同的心理狀況，制定針對性的認知行為干預(yù)計劃并實施，以提高病人的希望水平。

4 小結(jié)

本研究通過對照研究探討認知行為干預(yù)對鼻咽癌病人放療期間希望水平的影響，結(jié)果表明認知行為干預(yù)輔助于提高鼻咽癌病人的希望水平，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于抽取的樣本量較小，且干預(yù)時間相對較短，因此，還需要后期進一步擴大樣本、延長干預(yù)時間來進行比較。

[1] 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：342．

[2] 韓媛，張美芬，張俊娥．鼻咽癌患者放療期間與放療后癥狀困擾的調(diào)查研究[J].中華護理雜志，2010，45(7):626-628.

[3] Sze H，Blanchard P，Ng WT，etal.Chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma -current recommendation and controversies[J]．Hematol Oncol Clin North Am，2015，29(6):1107-1122．

[4] 江開達.精神疾病高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:327-331.

[5] Handley TE，Kay-Lambkin FJ，Baker AL，etal.Incidental treatment effects of CBT on suicidal ideation and hopelessness[J].J Affect Disord，2013，327(13)：481-483.

[6] 趙海平，王健.血液透析患者的社會支持和希望[J].中華護理雜志，2000，35(5)：306-307.

[7] 王艷華.中文版Herth希望量表用于癌癥病人的可行性研究[J].護理研究，2010，24(1A)：20-21.

[8] Herth K.Abbreviated instrument to measure hope:development and psychometric evaluation[J]．Journal of Advanced Nursing，1992，17(10)：1251 -1259．

[9] Default K，Martocchio BC.Hope：its spheres and dimensions[J]．Nursing Clinics of North America，1985，20(2):379-391．

[10] Herth KA.Development and implementation of a Hope Intervention Program[J]．Oncal Nurs Forum，2001，28(6)：1510.

[11] Herth K，Gestel-Timmermans H，Bogaard J，etal.Hope as a determinant of mental health recovery：a psychometric evaluation of the herth hope index-dutch version[J].Scand J Caring Sci，2010，24(Suppl 1):67-74．

[12] 張春琦，楊麗，盧佳美.鼻咽癌患者放射治療期間希望水平及其影響因素[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37(16)：2470-2473.

[13] 王新歌，樊少磊，張守梅，等.認知行為干預(yù)對維持性血液透析患者負性情緒的影響[J].中華護理雜志，2013，48(8)：744-746.

(本文編輯孫玉梅)

Effect of cognitive behavior intervention for hope level of Nasopharyngeal carcinomas patients receiving radiotherapy

Liao Jinlian,Zhang Chunqi,Sun Aiping,etal

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題，編號：S201413-02。

廖金蓮，副主任護師，本科，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;張春琦單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院；孫愛平、姚瓔芝單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息 廖金蓮，張春琦，孫愛平，等.認知行為干預(yù)對鼻咽癌病人放射治療期間希望水平的影響[J].護理研究，2017，31(19)：2381-2383.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.024

1009-6493(2017)19-2381-03

2016-10-14;

2017-03-08)