呂聯(lián)輝，伍伯聰，黃應(yīng)福，吳岑

(泉州市第一醫(yī)院泌尿外科，福建泉州362000)

前列腺多房性膿腫一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

呂聯(lián)輝，伍伯聰，黃應(yīng)福，吳岑

(泉州市第一醫(yī)院泌尿外科，福建泉州362000)

前列腺膿腫；經(jīng)直腸穿刺；經(jīng)尿道前列腺膿腫電切；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

前列腺膿腫(prostatic abscess，PA)是一個相對少見的泌尿系疾病，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，其發(fā)病率越來越低，臨床中比較少見。因其臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為急性細(xì)菌性前列腺炎或腸道疾病，延誤患者治療。本文回顧性分析1例前列腺多房性膿腫的診治資料，并復(fù)習(xí)近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)，探討PA的臨床特點、診斷及治療，提高對PA的認(rèn)識和診療水平。

1 病例簡介

患者52歲，男性，于2014年8月22日以“排便、排尿困難1個月，加重1周”為主訴入院。入院1個月前無明顯誘因排便、排尿困難，肛門墜脹感，里急后重感，排便次數(shù)增至7～8次/d，無黏液血便、膿血，伴尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，夜間為甚，無血尿，無畏冷、發(fā)熱，無胸悶、氣促等不適，未診治。1周前上述癥狀加重，求診于我院消化科，消化科擬“排便、排尿困難待查”收住入院?；颊哂?型糖尿病病史6年，血糖控制不佳。查體：心肺腹部無異常。直腸指檢：直腸壁光滑，前列腺三度腫大，大小約6 cm×6 cm，質(zhì)中，囊性感，有觸痛，退出指套無血染。輔助檢查：2014年8月22日行全腹部CT平掃+增強(SA18649)，前列腺多發(fā)占位，有惡性腫瘤(MT)可能，直腸受累可能性大。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)12.00×109/L，紅細(xì)胞(RBC) 4.81×1012/L，血小板(PLT)351×109/L，中性粒細(xì)胞(NE)80.8%，淋巴細(xì)胞(LP)15.3%，血紅蛋白(Hb) 135 g/L；生化：葡萄糖9.45 mmol/L，白蛋白34.6 g/L；尿常規(guī)：尿葡萄糖++++。2014年8月23日行泌尿系彩超(CS440182)：前列腺內(nèi)腺增大(重度增生？)，前列腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)(性質(zhì)待定)。2014年8月23日檢查總前列腺抗原(tPSA)、游離前列腺抗原(fPSA)均顯示正常；糖化血紅蛋白10.2%。2014年8月22～24日于我院消化科住院治療，予“拉氧頭孢”抗感染、“坦洛新、非那雄胺”改善排尿、“屈他維林”解痙止痛、留置導(dǎo)尿管等處理，肛門墜脹感、里急后重感、尿路刺激等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。24日行盆腔MRI提示“前列腺最大截面約71 mm×60 mm，T1呈稍低信號，T2呈高信號，DWI呈明顯高信號，其內(nèi)可見分隔，內(nèi)外帶分界不清，增強掃描見明顯環(huán)形強化，病灶與直腸分界不清，考慮PA可能(如圖1～圖3所示)”。經(jīng)我科會診，擬診“前列腺多房性膿腫”，轉(zhuǎn)入我科，予以完善血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等檢查，予以“拉氧頭孢”抗感染、“諾和銳30”降血糖、補液等處理，患者肛門墜脹感、里急后重感、尿路刺激等癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)。于2014年8月27日在全身麻醉下行經(jīng)尿道PA內(nèi)切開引流術(shù)，給予電切切開膿腫膈，切開膿腫壁后可見較多的濃稠白色的液體溢出，前列腺腺葉呈多房性膿腫(如圖4～圖6所示)。術(shù)后上述癥狀立即好轉(zhuǎn)，術(shù)后繼續(xù)予“生理鹽水(NS)100 mL+拉氧頭孢2.0 g ivgtt q12h”抗感染治療3 d，改口服克拉霉素緩釋片0.5 g qd抗感染治療2周，術(shù)后病理：結(jié)節(jié)性增生伴局部肉芽腫性炎。

圖1 前列腺MRI矢狀位

圖2 前列腺MRI橫斷面

圖3 前列腺MRI冠狀位

圖4 電切膿腫壁，見膿液流出

圖5 電切膿腫壁開窗以充分引流

圖6 膿腫壁切除后見膿腫底

2 討論

2.1 病因、臨床表現(xiàn)及診斷PA是泌尿外科臨床中的少見疾病，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，其發(fā)病率約占前列腺疾病的0.5%，近年來，隨著廣譜高效抗生素的使用，其發(fā)病率呈下降趨勢。PA的發(fā)病機理有兩方面，其一是泌尿道生殖逆行感染：感染的尿液反流至前列腺內(nèi)，引起急性細(xì)菌性前列腺炎，致病菌多為大腸埃希氏菌，根據(jù)統(tǒng)計，約占18.25%；其二是血源性感染，臨床較為少見，致病菌常為金黃色葡萄球菌[1]，根據(jù)統(tǒng)計，約占16.06%。大多數(shù)是上行性尿路感染或感染尿前列腺內(nèi)返流引起的急性細(xì)菌性前列腺炎的并發(fā)癥[2]。任黎剛等[3]對74例急性前列腺炎患者的病原體進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和葡萄球菌為主要致病菌。PA易感因素包括糖尿病(占23.36%)、前列腺增生病(13.14%)、前列腺炎病史(11.68%)、上尿路感染(占8.03%)、經(jīng)尿道器械檢查或手術(shù)史(6.57%)、留置電導(dǎo)尿(4.38%)慢性腎功能不全維持透析(1.46%)、各種原因致免疫功能低下等[4]，部分患者無明顯易感因素。PA的臨床表現(xiàn)類似于急性前列腺炎，伴有下消化道癥狀，常為非特異性，可表現(xiàn)為急性尿潴留、發(fā)熱、尿痛、尿頻、排尿困難、會陰部疼痛、血尿、尿道分泌物、肛門墜脹感、里急后重感、排便次數(shù)增加、背痛等，有點伴有附睪炎癥，極少數(shù)患者可自然向尿道或直腸破潰。常被誤診為肛周膿腫或消化道疾病，容易出現(xiàn)誤診、漏診。我科收治的該患者就因表現(xiàn)為下消化道癥狀就診消化內(nèi)科。查體中直腸指診尤為重要，綜合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)可知，38.69%的患者直腸指診可觸及病變部位前列腺腫大、觸之軟，39.42%的患者直腸指診有前列腺壓痛，37.23%的患者直腸指診可觸及前列腺波動感。實驗室檢查中血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)常常升高；約18.98%的患者出現(xiàn)PSA升高；41.15%的血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)時常呈陽性。52.55%的患者細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，7.3%的患者受限于醫(yī)療條件未行血培養(yǎng)培養(yǎng)。CT、MRI及經(jīng)直腸超聲對PA的診斷尤為重要，T1呈稍低信號，T2呈高信號，DWI呈明顯高信號，急性期病灶與直腸分界不清。PA在經(jīng)直腸超聲上的最常見表現(xiàn)為境界清楚，有壁厚的低回聲或無回聲區(qū)。本例患者無論是BUS還是CT，均提示前列腺體積增大，在CT增強后，可能因膿腫的膿液黏稠而考慮為前列腺腫瘤可能。但進(jìn)一步查前列腺MRI提示“前列腺T1呈稍低信號，T2呈高信號，DWI呈明顯高信號，其內(nèi)可見分隔，內(nèi)外帶分界不清，增強掃描見明顯環(huán)形強化，病灶與直腸分界不清，考慮PA可能”。經(jīng)我科會診轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步診治。國外有關(guān)于前列腺癌患者并發(fā)PA的病例報道[5]，對于PSA顯著升高的PA病例，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、直腸指診、彩超及MRI等檢查進(jìn)行鑒別診斷，必要時行彩超引導(dǎo)性下前列腺穿刺活檢。PSA升高的PA患者治愈后3個月，應(yīng)復(fù)查PSA及影像學(xué)檢查，若PSA、影像學(xué)檢查、DRE有異常，需要行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌的可能。

2.2 治療方法PA一旦被確診，需要盡早使用高效廣譜的抗菌藥物抗感染治療。根據(jù)我們研究文獻(xiàn)來統(tǒng)計，僅有12例體積小的PA患者通過單純使用抗菌素藥物抗感染治療獲得治愈。但由于以往抗菌藥物過度不規(guī)范使用，近年來出現(xiàn)了越來越多的多重耐藥菌，甚至是超級細(xì)菌，導(dǎo)致單純抗感染治療效果不理想的現(xiàn)狀[6]。上述原因使得外科手術(shù)成為PA的一個最重要的手段，主要外科治療手段包括超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰或經(jīng)直腸穿刺抽吸引流、經(jīng)尿道PA電切引流術(shù)、會陰切開引流術(shù)(目前極少采用)。早些年，超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸/經(jīng)會陰PA抽吸引流術(shù)得到了較多的應(yīng)用。Collado等[7]報告了24例PA患者，在TRUS引導(dǎo)下抽吸引流的成功率為83.3%；Lim等[8]報告了14例PA患者，成功率為85.7%。Mason等[9]報道了超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰穿刺抽液治療大的PA的成功率達(dá)83.3%。EI Harrech等[10]報告了14例超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺抽液治療PA的成功率達(dá)85.7%。有人建議避免行經(jīng)直腸穿刺途徑，因其可能引起直腸尿道瘺的風(fēng)險，但Chou等[11]報告了在TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸抽吸或引流術(shù)治療13例PA患者，未見任何并發(fā)癥發(fā)生。通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰或經(jīng)直腸穿刺抽吸引流術(shù)有較高的治愈率，但部分患者需要2次甚至是3次抽吸，病程較長，增加了患者的痛苦及延長了住院時間。

隨著泌尿腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外泌尿外科領(lǐng)域的專家開始嘗試用經(jīng)尿道PA電切引流術(shù)來治療PA，如較大的PA(≥1.5 cm)，藥物治療及經(jīng)直腸/經(jīng)會陰PA抽吸引流術(shù)治療效果不佳的患者，特別是多房性PA形成的患者，經(jīng)尿道PA切開引流(膿腫去頂術(shù))已成為目前最理想的方法。

通過對文獻(xiàn)[12-14]報道的病例及我科收治的1例行經(jīng)尿道PA內(nèi)切開引流術(shù)病例分析，筆者認(rèn)為該術(shù)式具有以下優(yōu)勢：①傳統(tǒng)成熟術(shù)式，直視下操作，可視止血，安全可靠；②利用電切切除膿腫壁，開放膿腔，術(shù)中充分沖洗引流膿液，對于合并前列腺增生癥的患者，可同時解除膀胱出口梗阻，改善排尿困難，術(shù)后尿路刺激癥狀、里急后重等明顯改善，效果確切；③一次手術(shù)即可治愈，無須多次重復(fù)治療，避免穿刺抽膿后應(yīng)因膿腔壁閉合需要二次或多次穿刺抽膿；④可留置導(dǎo)尿持續(xù)膀胱沖洗、引流，避免膿腔閉鎖而再次感染化膿；⑤避免了經(jīng)直腸/會陰區(qū)穿刺發(fā)生直腸尿道瘺、感染等并發(fā)癥的可能[14]。但該治療方法理論上存在發(fā)生尿源性膿毒血癥的可能，故術(shù)前一定時間(一般3 d或抗感染治療后患者無發(fā)熱48～72 h)的抗感染治療很有必要，回顧的19例患者術(shù)前均行抗感染治療，術(shù)后無1例尿源性膿毒血癥發(fā)生。

經(jīng)尿道PA電切引流術(shù)是治療PA的方法之一，對于較大的PA或前列腺多房性膿腫，可以作為首選治療方案，該手術(shù)方式可以充分切開膿腫壁或充分切開多房性膿腫間分隔，充分沖洗引流膿腫內(nèi)膿液，避免穿刺抽膿后應(yīng)因膿腔壁閉合需要二次或多次穿刺抽膿，手術(shù)安全可靠，并發(fā)癥少，術(shù)后臨床癥狀立刻好轉(zhuǎn)，臨床效果顯著，術(shù)后患者恢復(fù)快，縮短了患者的住院時間，縮短抗生素使用時間，對于合并前列腺增生癥的患者，可同時解除膀胱出口梗阻，改善排尿困難。

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2016-12-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.056

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