章文平，蘭小平，張海丹

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東廣州510000；2.云浮市新興縣中醫(yī)院，廣東云浮527400)

腎復(fù)康治療小兒頻發(fā)型難治性腎病綜合征療效觀察

章文平1，蘭小平2，張海丹1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東廣州510000；2.云浮市新興縣中醫(yī)院，廣東云浮527400)

目的觀察腎復(fù)康治療頻發(fā)型難治性小兒腎病綜合征(FRNS)的臨床療效。方法選取2015年1月至2016年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科收治的頻發(fā)型難治性腎病綜合征患兒62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥復(fù)方腎復(fù)康治療，連續(xù)治療35 d。觀察患兒臨床癥狀與體征，采用中醫(yī)證候評(píng)分評(píng)價(jià)總體療效。檢測(cè)患兒尿蛋白(UP)、血清白蛋白(ALB)與血漿膽固醇(CHO)的含量水平。觀察患兒加量使用糖皮質(zhì)激素情況和不良反應(yīng)發(fā)生率。隨訪3個(gè)月，觀察患兒再發(fā)病率和再入院率。結(jié)果觀察組患兒的治療總有效率為93.55%，對(duì)照組為80.65%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患兒的治療總顯效率為54.84%，明顯高于對(duì)照組的25.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患兒水腫消退時(shí)間明顯少于對(duì)照組[(3.94±2.09)d vs(5.32±3.17)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患兒尿濁消失時(shí)間明顯少于對(duì)照組[(7.28±2.67)d vs(10.56±3.98)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患兒感染時(shí)糖皮質(zhì)激素加量使用率為22.58%，明顯低于對(duì)照組的51.61%，不良反應(yīng)發(fā)生率比為12.90%，明顯低于對(duì)照組的41.94%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪3個(gè)月，觀察組患兒的復(fù)發(fā)率和再住院率分別為9.68%和6.45%，明顯低于對(duì)照組的32.36%和29.03%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腎復(fù)康治療頻發(fā)型難治性腎病綜合征療效較好，其不僅能顯著改善水腫、尿濁等主要癥狀，還可以減少糖皮質(zhì)激素的用量與不良反應(yīng)的發(fā)生，在控制再發(fā)及再入院方面亦有顯著作用。

腎復(fù)康；難治性腎病綜合征；尿濁；療效

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是一種以嚴(yán)重蛋白尿、低白蛋白血癥和水腫為主要表現(xiàn)的兒科常見腎小球基底膜疾病[1]。流行病學(xué)研究表明，在歐美國(guó)家，NS的發(fā)病率為2/10萬，而在亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家，大約每年有1 300例新發(fā)NS患兒出現(xiàn)，發(fā)病率約為5/10萬[2]。西醫(yī)一線治療以口服糖皮質(zhì)激素為主，然而其會(huì)導(dǎo)致激素敏感型腎病的發(fā)生，發(fā)生率高達(dá)80%，且約有50%的病例存在頻繁復(fù)發(fā)的情況。頻繁復(fù)發(fā)會(huì)嚴(yán)重制約糖皮質(zhì)激素藥物管理，一系列的不良反應(yīng)，如肥胖、糖尿病、生長(zhǎng)損害、高血壓、骨質(zhì)疏松、腎上腺功能不全，最后導(dǎo)致腎臟功能不全[3]。中醫(yī)學(xué)將NS歸于“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇，認(rèn)為邪實(shí)為標(biāo)，臟虛為本，病所在腎。腎復(fù)康為臨床經(jīng)驗(yàn)方，在治療腎系疾病中已有10余年，其能夠顯著改善NS患兒的臨床表現(xiàn)，減少糖皮質(zhì)激素的使用與不良反應(yīng)的發(fā)生。為此，本文通過研究腎復(fù)康對(duì)頻發(fā)型難治性NS患兒的治療作用，為中醫(yī)藥治療兒童NS提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)兒科收治的NS患兒62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。對(duì)照組中男性21例，女性10例；年齡6～12歲，平均(6.28± 1.59)歲。觀察組中男性19例，女性12例；年齡6～14歲，平均(6.51±2.10)歲。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎病學(xué)組《兒童常見腎病疾病診治循證指南》[4]關(guān)于頻發(fā)型難治性NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎病半年內(nèi)復(fù)發(fā)超過2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)超過3次。臨床以浮腫、身體困重、小便短小、尿濁或血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)；尿常規(guī)提示蛋白定性(+++)；低白蛋白血癥：血清白蛋白(Albumin，ALB)＜30 g/L；高脂血癥：血漿膽固醇(Cholesterol, CHO)＞5.7 mmol/L。中醫(yī)診斷參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)兒科常見病診療指南》(ZYYXH/T267-2012)[5]關(guān)于肺脾氣虛型NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身浮腫，身重困倦，氣短乏力，聲低懶言，自汗，納呆，便溏，小便短少，平素易感冒，舌淡或胖，苔白或滑，脈浮細(xì)，指紋淡紅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合頻發(fā)型難治性NS診斷者；符合肺脾氣虛證診斷者；年齡在6～18歲；適宜配合且能堅(jiān)持治療者；同意參與且簽署知情同意書者；排除存在嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者，或繼發(fā)性感染和已經(jīng)明確其他類型腎小球疾病者。

1.4 治療對(duì)照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括急性期：初始予甲潑尼龍(輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：40 mg，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130301)30 mg/d，靜脈注射；誘導(dǎo)緩解期：急性期7 d后改為口服醋酸潑尼松片(阿特維斯制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021207)1 mg·kg-1·d-1，足量連用14 d；緩解期：誘導(dǎo)期14 d后醋酸潑尼松片以2/3、1/2、隔日頓服梯度減少至5 mg維持。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予中藥復(fù)方腎復(fù)康治療，方藥組成：每100 mL含有生藥黃芪15 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)5 g、桂枝5 g、白芍5 g、生姜5 g、大棗10 g、莪術(shù)5 g、枳殼5 g、雞內(nèi)金10 g和山萸肉10 g，每天100 mL，溫服。急性期感染時(shí)，激素可按實(shí)際情況進(jìn)行加量。療程共計(jì)35 d，其中急性期7 d，誘導(dǎo)緩解期14 d，緩解期觀察14 d。

1.5 觀察指標(biāo)觀察患兒主要臨床癥狀與體征，采用中醫(yī)證候評(píng)分評(píng)價(jià)總體療效。檢測(cè)患兒血清ALB、CHO、免疫球蛋白(Immunoglobulin，Ig)-G以及尿蛋白(Urine protein，UP)水平。觀察兩組患兒感染時(shí)糖皮質(zhì)激素加量使用率與不良反應(yīng)發(fā)生率。隨訪3個(gè)月，觀察兩組患兒再發(fā)率與再入院率。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少超過90%；尿常規(guī)檢查蛋白(-)，或24 hUP定量(-)；血清ALB大于30 g/L；血漿CHO小于5.7 mmol/L。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少超過70%；尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24 h UP定量減少超過50%；血清ALB＞30 g/L；血漿CHO＜5.7 mmol/L。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少超過50%；尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24 hUP定量減少超過30%，但不超過70%；血清ALB大于30 g/L；高脂血癥：血漿CHO小于5.7 mmol/L。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少不超過30%；尿常規(guī)檢查蛋白減少不明顯，或24 hUP定量減少不超過30%；血清ALB仍小于30 g/L；血漿CHO仍高于5.7 mmol/L。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的總體療效比較觀察組患兒的總有效率為93.55%，高于對(duì)照組的80.65%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.30，P＞0.05)。但是，觀察組患兒的總顯效率為54.84%，明顯高于對(duì)照組的25.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.43，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的總體療效比較(例)

2.2 兩組患兒的主要癥狀消失時(shí)間比較觀察組患兒水腫消退時(shí)間和尿濁消失時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的主要癥狀消失時(shí)間比較(±s，d)

表2 兩組患兒的主要癥狀消失時(shí)間比較(±s，d)

組別例數(shù)水腫消退時(shí)間尿濁消失時(shí)間觀察組對(duì)照組t值P值31 31 3.94±2.09 5.32±3.17 2.07 0.04 7.28±2.67 10.56±3.98 3.81 0.00

2.3 兩組患兒糖皮質(zhì)激素加量情況與不良反應(yīng)比較觀察組患兒感染時(shí)糖皮質(zhì)激素加量使用率為22.58%(7/31)，明顯少于對(duì)照組的51.61%(16/31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.60，P＜0.05)；觀察組患兒的不良反應(yīng)率為12.90%(4/31)，明顯少于對(duì)照組的41.94% (13/31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.57，P＜0.05)。

2.4 兩組患兒隨訪再發(fā)情況與再入院情況的比較隨訪3個(gè)月，觀察組患兒的復(fù)發(fā)率為9.68% (3/31)，明顯低于對(duì)照組的32.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.77，P＜0.05)；觀察組患兒的再住院率為6.45%(2/31)，明顯低于對(duì)照組的29.03%(9/31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.42，P＜0.05)。

3 討論

研究認(rèn)為，NS的發(fā)病機(jī)制與炎癥免疫、凝血以及激素有密切聯(lián)系，而NS的頻發(fā)則與誘導(dǎo)因素相關(guān)，尤以感染為甚[7]。腎臟遭到機(jī)體炎癥介質(zhì)、粒細(xì)胞等損害后，腎臟的內(nèi)環(huán)境受到破壞，從而導(dǎo)致腎小球?qū)ρ錋LB通透性增強(qiáng)，大量的ALB從尿液中排除，從而導(dǎo)致蛋白尿和低白蛋白血癥的發(fā)生[8]。難治性NS主要包括頻發(fā)型、激素依賴型與激素耐藥型NS，其與長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的藥物管理相關(guān)，由于這些藥物會(huì)增加患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，而感染又是誘導(dǎo)復(fù)發(fā)的重要因素，因而形成惡性循環(huán)，加重NS患兒的負(fù)擔(dān)[9]。由此可見，結(jié)合兒童生理病理的特殊性，探討減少甚或解決長(zhǎng)時(shí)間使用激素帶來的一系列不良反應(yīng)是目前的急切需求。

上述研究結(jié)果表明，腎復(fù)康能夠明顯改善頻發(fā)型難治性NS患兒的癥狀與體征，尤其是在UP和血清ALB控制方面具有顯著療效。腎復(fù)康來源于古方“玉屏風(fēng)散”，方中黃芪升陽化清，桂枝溫陽化氣，黃芪益氣而得桂枝溫補(bǔ)，氣溫則升，三清既得，上清能助肺金固表，扶正祛邪，中清能助脾土運(yùn)化，布散周身，下清能助腎元溫補(bǔ)，固腎補(bǔ)虛，二者合為君藥。白術(shù)扶正祛邪，燥濕健脾，可助君藥黃芪可使竅不易開，邪不易侵；芍藥益陰斂營(yíng)，助君藥桂枝調(diào)和陰陽，并理營(yíng)衛(wèi)；防風(fēng)為風(fēng)家之潤(rùn)劑，由是固表不留邪，祛邪不傷正，共為臣藥。少佐山萸肉補(bǔ)益肝腎，雞內(nèi)金調(diào)暢中焦，姜棗顧護(hù)脾胃，又久病入絡(luò)，輕取枳殼調(diào)氣，莪術(shù)、赤芍調(diào)血，使氣與血和，后使以甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)中有散，散中有斂，溫陽不傷陰，補(bǔ)陰不礙陽，三清化氣，陰陽自生，氣血調(diào)和，病可瘥也。

綜上所述，腎復(fù)康能夠治療頻發(fā)型難治性腎病綜合征，其不僅能顯著改善水腫、尿濁等主要癥狀，還可以減少糖皮質(zhì)激素的用量與不良反應(yīng)的發(fā)生，在控制再發(fā)及再入院方面亦有顯著作用，但其作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

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1003—6350（2017）12—2036—03

2016-10-19)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.049

章文平。E-mail：zwpgd@163.com