孟臨俠，何芳，王鳳，張凌

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西寶雞721001)

彩超評(píng)估血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄的臨床價(jià)值

孟臨俠，何芳，王鳳，張凌

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西寶雞721001)

目的探討彩超評(píng)估血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄的臨床價(jià)值。方法選擇2014年6月至2016年6月期間在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院接受慢性血液透析治療并行動(dòng)靜脈造瘺者100例為研究對(duì)象，所有患者均接受彩超檢查，觀察受檢者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢及異常的彩超表現(xiàn)、吻合口面積與血流量關(guān)系。以ROC曲線分析彩超對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄的診斷情況。結(jié)果共顯示動(dòng)靜脈瘺血栓形成21例，其中頭靜脈18例，瘺口3例；動(dòng)靜脈瘺口狹窄24例，瘺口內(nèi)徑1.1～2.4 mm，平均(2.1±0.2)mm；100例患者中，吻合口面積3～4 mm2者數(shù)量最多，為38例，4～8 mm2者數(shù)量最少，為27例；隨著吻合口面積增加，血流量明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=34.187，P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，彩超血流量評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積為0.85(95%CI=0.75～0.90)，以彩超血流量＜330 mL/min為診斷標(biāo)準(zhǔn)，彩超血流量評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄的靈敏度、特異度分別為95%和88%；采用彩超血流量及彩色多普勒聯(lián)合評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積為0.96(95%CI=0.91～0.99)。結(jié)論在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄的評(píng)估中，彩超具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲；多普勒；動(dòng)靜脈瘺；狹窄；血液透析

慢性腎功能衰竭患者數(shù)量巨大，該病嚴(yán)重威脅和影響了患者的生命及生活質(zhì)量。對(duì)無(wú)法進(jìn)行腎臟移植的患者而言，血液透析治療是慢性腎功能衰竭患者最佳的姑息治療方法。維持血液透析最重要的通道為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)，它具有使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是持續(xù)性血液透析的首選血管通路[1]。但臨床實(shí)踐顯示，少量接受血液透析患者的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的瘺口、靜脈端會(huì)存在狹窄及血栓形成，影響血液透析血流量。彩超具有應(yīng)用廣泛、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，并可以直觀的顯示血管結(jié)構(gòu)及血流特征[2]。本文旨在探討彩超評(píng)估血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年6月至2016年6月期間在我院接受慢性血液透析治療并行動(dòng)靜脈造瘺者100例為研究對(duì)象，所有患者均符合以下的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。100例患者中，男性64例，女性36例；年齡28～75歲，平均(57.8±9.7)歲；動(dòng)靜脈瘺使用時(shí)間(45.4± 11.2)個(gè)月；原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎41例、糖尿病腎病30例、高血壓性腎病10例、梗阻性腎病9例，多囊腎5例、狼瘡性腎炎5例。

1.2 病例選擇(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因接受慢性血液透析治療者；接受動(dòng)靜脈造瘺，內(nèi)瘺為頭靜脈，橈動(dòng)脈端-側(cè)吻合或端-端吻合。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；院外行AVF造瘺或多次AVF造瘺者；急性感染性疾??；惡性腫瘤；先天畸形；嚴(yán)重心肝功能不全；半年內(nèi)腦卒中及心肌梗死者；各種不能配合研究者。

1.3 研究方法動(dòng)靜脈瘺手術(shù)部位選擇在腕部或前臂，選擇端端吻合、端側(cè)吻合手術(shù)方式吻合橈動(dòng)脈及頭靜脈，造瘺術(shù)4周后開(kāi)始使用?；颊咭蜓和肝鰰r(shí)體外血流量持續(xù)減少，瘺口雜音消失或瘺口部位不適進(jìn)行彩超檢查。彩超檢查選擇飛利浦ie33及飛利浦iu22彩色超聲成像系統(tǒng)，高頻線陣探頭，探頭頻率5～10 MHz，患者靜息至少10 min后取仰臥位，暴露造瘺側(cè)手臂。采用7.5 MHz探頭的二維超聲觀察橈動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺口及頭靜脈，觀察內(nèi)容包括管腔、管壁形態(tài)、回聲及相關(guān)徑線，對(duì)可能存在的斑塊及狹窄的部位、數(shù)量、形態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)分析，采用橫切、縱切等切面全面觀察。而后采用彩超觀察動(dòng)靜脈瘺口血流情況，包括血流方向、類型、速度及血流量。血流量=瘺口面積×血流峰值。測(cè)量時(shí)注意調(diào)控入射角度，穩(wěn)定在45°～60°范圍，對(duì)須保存測(cè)量值者，均進(jìn)行三次測(cè)量，求其均值。

1.4 狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]以吻合口內(nèi)徑＜2.5 mm為狹窄，頭靜脈內(nèi)徑小于3.0 mm且較相鄰管腔狹窄＞50%為靜脈端狹窄。

1.5 觀察指標(biāo)觀察受檢者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢及異常的彩超表現(xiàn)，吻合口面積與血流量關(guān)系。評(píng)估彩超對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄診斷情況，包括單純彩超血流量評(píng)估及超聲血流量聯(lián)合彩超評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，多組計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用ROC曲線分析彩超對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄診斷情況，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢及異常的彩超表現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢的彩超表現(xiàn)為橈動(dòng)脈增粗，血流頻譜呈低阻高速型；瘺口內(nèi)徑≥2.5 mm，血流頻譜呈高速湍流型，彩色多普勒顯示五彩鑲嵌圖像；頭靜脈增粗，血流呈動(dòng)脈血流頻譜。共顯示動(dòng)靜脈瘺血栓形成21例，發(fā)生部位包括頭靜脈18例，瘺口3例，彩超表現(xiàn)為血栓近端頭靜脈管腔增寬，管腔內(nèi)示扁平狀、半球形弱回聲，加壓后病變不變形，頭靜脈血流信號(hào)減弱。動(dòng)靜脈瘺口狹窄24例，瘺口內(nèi)徑1.1～2.4 mm，平均(2.1± 0.2)mm。多普勒超聲顯示頭靜脈血流變細(xì)或消失，其中彩超可以探及管腔內(nèi)斑塊形成21例，見(jiàn)圖1～2。

2.2 吻合口面積與血流量關(guān)系100例患者中，吻合口面積3～4 mm2者數(shù)量最多，4～8 mm2者數(shù)量最少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨著吻合口面積增加，血流量明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 34.187，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 彩超對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄的診斷價(jià)值采用ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)圖3和圖4。彩超血流量評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積為0.85(95%CI=0.75～0.90)，以彩超血流量＜330 mL/min為診斷標(biāo)準(zhǔn)，彩超血流量評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄的靈敏度、特異度分別為95%和88%。采用彩超血流量及彩色多普勒聯(lián)合評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積為0.96(95%CI=0.91～0.99)。

圖1 二維超聲圖像

圖2 彩超圖像

表1 吻合口面積與血流量關(guān)系(±s)

表1 吻合口面積與血流量關(guān)系(±s)

注：a與3～4 mm2者比較，t=5.968、11.663，P＜0.05；b與4～8 mm2者比較，t=4.803，P＜0.05。

吻合口面積(mm2) 3～4 4～8 8～12血流量(mL/min) 250.7±145.4 424.3±165.4a566.5±179.7ab例數(shù)38 27 35

圖3 彩超血流量評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄的ROC曲線

圖4 彩超血流量及彩色多普勒聯(lián)合評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄的ROC曲線

3 討論

在慢性血液透析患者中，自體動(dòng)靜脈瘺是首選的血管通路，可以為血液透析提供持續(xù)足量的血流。而動(dòng)靜脈瘺血流量的充足與否直接影響血液透析效果及存活質(zhì)量。研究顯示，少量的動(dòng)靜脈瘺存在失功現(xiàn)象，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈瘺不能成熟或血流量不足[4]。其中，血栓及狹窄是導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺無(wú)法提供足量有效血流量的常見(jiàn)原因。有學(xué)者指出，年齡＞60歲、肥胖、伴有糖尿病、感染是導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺血流量不足的常見(jiàn)原因[5]。

DSA檢查是評(píng)價(jià)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格昂貴，技術(shù)要求高，難以普及。雖然螺旋CT血管造影及磁共振血管造影均可以血管結(jié)構(gòu)，評(píng)估血管狹窄的存在及程度，但由于動(dòng)靜脈瘺的特殊解剖結(jié)構(gòu)及血流特征，常難以取得滿意圖像。多普勒超聲檢查具有上述檢查不可替代的優(yōu)勢(shì)，其軟組織分辨率高，可以動(dòng)態(tài)觀察血管壁結(jié)構(gòu)、管腔特征及血流特征，采用多普勒技術(shù)后可以量化的分析，應(yīng)用十分成熟[6-7]。動(dòng)靜脈瘺連接橈動(dòng)脈及頭靜脈，血流自橈動(dòng)脈流向頭靜脈，正常的動(dòng)靜脈瘺彩超表現(xiàn)為橈動(dòng)脈增粗，血流加速，多普勒頻譜呈低阻高速型，頭靜脈管腔增寬，血流動(dòng)脈化，多普勒頻譜成像動(dòng)脈血流頻譜。動(dòng)靜脈瘺口血流呈高速湍流，多普勒頻譜為五彩鑲嵌型，彩超能夠直接顯示動(dòng)靜脈瘺口及頭靜脈、橈動(dòng)脈管腔、管壁、血流情況及血流量[8]。

血栓形成及血管狹窄的常見(jiàn)原因包括血管吻合口內(nèi)膜損傷、管壁瘢痕及纖維化、血流速減低、血液高凝狀態(tài)等[9]。血栓形成的彩超表現(xiàn)為動(dòng)靜脈瘺口及頭靜脈內(nèi)扁平狀或半球形低回聲，不隨著探頭壓力增加改變形狀，相應(yīng)部位血管管腔狹窄，血流速度增快，呈湍流[10]。本研究共顯示動(dòng)靜脈瘺血栓形成21例，發(fā)生部位包括頭靜脈18例，瘺口3例，說(shuō)明動(dòng)靜脈瘺血栓常見(jiàn)于頭靜脈側(cè)。本研究還顯示動(dòng)靜脈瘺口狹窄24例，瘺口內(nèi)徑1.1～2.4 mm，平均(2.1±0.2)mm，除血栓所導(dǎo)致血管狹窄外，血管壁瘢痕及纖維化也是其常見(jiàn)原因。本研究100例患者中，吻合口面積3～4 mm2者數(shù)量最多，4～8 mm2者數(shù)量最少，隨著吻合口面積增加，血流量明顯增加，由于患者均因血液透析時(shí)體外血流量持續(xù)減少，瘺口雜音消失或瘺口部位不適進(jìn)行彩超檢查，檢查目的性強(qiáng)，陽(yáng)性率高，結(jié)果顯示吻合瘺口面積與血流量存在一定關(guān)系，瘺口狹窄是導(dǎo)致血流量減少的重要原因。本研究通過(guò)ROC曲線評(píng)估彩超對(duì)動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示以彩超血流量＜330 mL/min為診斷標(biāo)準(zhǔn)，彩超血流量評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄的靈敏度、特異度分別為95%和88%。而以彩超血流量及彩色多普勒聯(lián)合評(píng)估動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄，其線下面積達(dá)到0.96(95%CI=0.91～0.99)，說(shuō)明彩超檢查對(duì)動(dòng)靜脈瘺血栓及狹窄具有很高的準(zhǔn)確性，完全可以滿足臨床診療的要求，且可以用于日后復(fù)查對(duì)照，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)。

綜上所述，在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄的評(píng)估中，彩超具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]郝清斌,劉麗紅,劉建元,等.透析用上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,21(12):1554-1557.

[2]呂劍.彩色多普勒超聲在監(jiān)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2011,12(4):258-260.

[3]陸明晰,葉有新,蔣欣欣,等.超聲介入治療血液透析移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的應(yīng)用研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2012,21(10): 913-914.

[4]喻曉東.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)血液透析患者血流動(dòng)力學(xué)及左心功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(3):10-11.

[5]高海港,蘇光明,祝莉,等.超聲對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常規(guī)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(4):592-595.

[6]徐元愷,張麗紅,張文云,等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后的血管重構(gòu)及其影響因素[J].中華腎臟病雜志,2014,30(6):424-428.

[7]曹家高.淺析我院血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,11(3):259.

[8]韋國(guó)毅,黃健源,王奕.超聲在血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能評(píng)估中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,38(9):1097-1100.

[9]劉春乘,時(shí)瑩瑜,崔天雷,等.尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前超聲評(píng)估及標(biāo)記的價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué),2014,29(4):725-727.

[10]薄華穎,夏稻子,張宇虹.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的超聲診斷分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(4):149-151.

Application value of ultrasound in evaluating the thrombus and stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis patients.

MENG Lin-xia,HE Fang,WANG Feng,ZHANG Ling.
Department of Ultrasound,Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine,Baoji 721001,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical value of ultrasonography in evaluating the thrombus and stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis patients.MethodsA total of 100 cases of chronic hemodialysis patients, who admitted to Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine and treated with arteriovenous fistula from June 2014 to June 2016,were selected as research subjects.Ultrasound examination was performed to observe the patency of the internal arteriovenous fistula of the subjects and the abnormal ultrasound findings,and the relationship between anastomotic area and blood flow volume was analyzed.The diagnosis of arteriovenous fistula thrombosis and stenosis in hemodialysis patients was analyzed by ROC curve.ResultsThere were 21 cases of arteriovenous fistula thrombosis,including 18 cases of the first vein,3 cases of fistula.There were 24 cases of arteriovenous fistula stenosis with the diameter of 1.1～2.4 mm and the average diameter of(2.1±0.2)mm.In 100 patients,the anastomosis area of 3-4 mm2was the most with 38 cases,and the anastomosis area of 4-8 mm2was least with 27 cases.The blood flow increased significantly with the increase of the anastomotic area(F=34.187,P＜0.05).ROC curve analysis showed that the area under the curve was 0.85 in the evaluation of thrombosis and stenosis of arteriovenous fistula with ultrasound blood flow(95%CI=0.75-0.90).Taking ultrasound blood flow＜330 mL/min as diagnostic criteria,the sensitivity and specificity of ultrasound blood flow in evaluating the thrombus and stenosis of arteriovenous fistula were 95%and 88%,respectively.The thrombus and stenosis of arteriovenous fistula were assessed by ultrasound blood flow and color Doppler with the area below the line for 0.96(95%CI=0.91-0.99).ConclusionUltrasound has a high clinical value in the assessment of arterial venous fistula thrombosis and stenosis in hemodialysis patients.

Ultrasonography;Doppler;Arteriovenous fistula;Stenosis;Hemodialysis

R445

A

1003—6350（2017）12—1981—03

2016-12-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.029

孟臨俠。E-mail：mlx117@126.com