吳繼雄，李海云，瞿建春，方文亮，張良金，石安斌

(中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心1、藥學(xué)部2，廣東惠州516006)

64排CT與DSA在急診肺栓塞患者診斷中的應(yīng)用

吳繼雄1，李海云2，瞿建春1，方文亮1，張良金1，石安斌1

(中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心1、藥學(xué)部2，廣東惠州516006)

目的探討64排電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)與數(shù)字減影(DSA)在急診肺栓塞患者診斷中的應(yīng)用價值。方法選取2012年5月至2016年5月在我院急診科就診的疑似肺栓塞患者202例作為研究對象，入院后24 h內(nèi)均進(jìn)行64排CT和DSA檢查，以血管造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種診斷方式的診斷正確率、陽性率、陰性率、假陽性率、假陰性率、靈敏度以及特異性等數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。結(jié)果202例疑似肺栓塞患者經(jīng)治療和金標(biāo)準(zhǔn)診斷，最終確診為肺栓塞患者181例。64排CT共診斷真陽性肺栓塞患者138例、真陰性15例；DSA診斷真陽性患者168例、真陰性17例。64排CT共檢出153例，正確率約為75.74%；DSA檢出185例，正確率約為91.58%，DSA的正確率高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；64排CT診斷肺栓塞患者陽性率、陰性率、假陰性率和靈敏度分別為70.30%、29.70%、24.86%、76.24%，與DSA的84.65%、15.35%、7.73%、92.82%比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而在假陽性率(19.05%比14.29%)和特異性(71.42%比80.95%)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論DSA檢查肺栓塞患者陽性率和正確率顯著高于64排CT檢查，但特異性和假陽性率兩者無明顯差異，建議以64排螺旋CT作為肺栓塞患者的初級篩查，而將DSA檢查作為肺栓塞患者的高級檢查和確診方式。

64排電子計(jì)算機(jī)斷層掃描；數(shù)字減影；肺栓塞；診斷

肺栓塞主要是肺動脈發(fā)生栓塞引起的肺循環(huán)障礙疾病，由于早期癥狀不明顯，缺乏特征性癥狀，發(fā)展到后期時可能引起呼吸不暢、咯血、甚至猝死，臨床報道該病死亡率可達(dá)30%左右，預(yù)后較差[1-2]。因此，肺栓塞患者早期發(fā)現(xiàn)和確診對其病情評估以及后期治療有重要臨床意義。為尋找準(zhǔn)確可靠的檢查方法，我院特對202例疑似肺栓塞患者進(jìn)行研究，探討64排電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)與數(shù)字減影(DSA)在急診肺栓塞患者診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取于2012年5月至2016年5月在我院急診科就診的疑似肺栓塞患者202例作為研究對象，其中男性128例，女性74例；年齡25～78歲，平均(56.27±8.43)歲；病程1～42 d，平均(4.47±1.56)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有不同程度胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、胸積液等疑似肺動脈栓塞的臨床癥狀，但常規(guī)影像學(xué)檢查無法確診；②患者無造影劑過敏史，可進(jìn)行64排CT和DSA檢查；③無心、肝、腎、肺等方面嚴(yán)重疾病患者；④患者及其家屬均了解檢查風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 方法所有入選患者入院后24 h內(nèi)均進(jìn)行64排CT和DSA檢查。

1.2.164 排CT檢查患者仰臥位，讓其調(diào)整呼吸，學(xué)習(xí)憋氣以配合完成檢查，采用美國GE 64排Optima CT680型號掃描儀掃描肺尖上2 cm處至肺底下2 cm處，先常規(guī)平掃，隨后增強(qiáng)掃描時經(jīng)外周靜脈注射由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供的碘伏醇注射液(國藥準(zhǔn)字：H20143027，規(guī)格：100 mL：71.4 g) 200 mL，以4.0 mL/s的速度注射完后再用30 mL生理鹽水進(jìn)行沖管，延遲8～10 s后再進(jìn)行造影掃描。所得結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富，從事CT血管造影工作5年以上醫(yī)生聯(lián)合工作站醫(yī)學(xué)處理軟件分析得出。

1.2.2 DSA檢查患者仰臥，采用美國GEIGS 530智能血管造影系統(tǒng)，經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺成功后，在X線透視下將5F導(dǎo)管插入肺動脈主干內(nèi)，以10 mL/s的注射速度注入由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供的碘伏醇注射液(國藥準(zhǔn)字：H20067896，規(guī)格：50mL：23.98 g)進(jìn)行造影檢查，回放DSA動態(tài)圖像，觀察是否有肺動脈栓塞情況。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并計(jì)算兩種診斷方式診斷正確率、陽性率、陰性率、假陽性率、假陰性率、靈敏度以及特異性等數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較分析。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷金標(biāo)準(zhǔn)：符合《2014年歐洲心臟學(xué)會急性肺栓塞診斷治療指南》制定的肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)血管造影檢查證實(shí)。(2)64排CT檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)肺動脈主干或其分支有充盈缺損，或肺部局部血流灌注降低，或灌注不均勻、呈馬賽克灌注，或肺動脈直徑、密度等異常情況，具有上述兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上征象即可認(rèn)定為肺動脈栓塞[4]。(3)DSA檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：造影檢查發(fā)現(xiàn)肺血管腔出現(xiàn)不同程度狹窄，肺動脈血流緩慢，肺靜脈血流延遲，局部灌注降低，具有上述兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上征象即可認(rèn)定為肺動脈栓塞[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方式診斷結(jié)果比較202例疑似肺栓塞患者經(jīng)治療和金標(biāo)準(zhǔn)診斷，最終確診為肺栓塞患者181例。64排CT和DSA共診斷出148支肺動脈呈偏心型分布，即管腔內(nèi)充盈缺損不規(guī)則，且偏向管壁一側(cè)，邊緣毛糙(見圖1)；87支呈中央型充盈缺損，周圍包繞對比劑(見圖2)；97支呈完全閉塞(見圖3)；72支呈附壁分布，表現(xiàn)為充盈缺損在管腔中央呈現(xiàn)蜂窩狀或者呈現(xiàn)漂浮狀(見圖4)。64排CT診斷出偏心型肺動脈栓塞例數(shù)和DSA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但兩種診斷方式診斷中央型、完全型以及附壁型肺栓塞患者例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

圖1 肺動脈偏心型充盈缺損

圖2 肺動脈中央型充盈缺損

圖3 肺動脈完全阻塞

圖4 肺動脈附壁型缺損

表1 兩種診斷方式診斷結(jié)果比較[例(%)]

2.2 兩種診斷方式與金標(biāo)準(zhǔn)比較64排CT共診斷真陽性患者138例、真陰性15例；DSA診斷真陽性168例、真陰性17例，見表2。

表2 兩種診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較(例)

2.3 兩種診斷方式的正確率和錯誤率比較64排CT共檢出153例，正確率約為75.74%；DSA檢出185例，正確率約為91.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 18.544 7，P＜0.05)。

2.4 兩種診斷方式的陽性率、陰性率、靈敏度和特異性比較64排CT診斷肺栓塞患者陽性率、陰性率、假陰性率和靈敏度與DSA診斷比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在假陽性率和特異性方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩種診斷方式的陽性率、陰性率、靈敏度和特異性比較(%)

3 討論

肺栓塞是由內(nèi)源性栓子或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分支引起的肺部循環(huán)功能障礙疾病，臨床上常見的有血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞、空氣栓塞等類型，嚴(yán)重時可以引發(fā)肺出血或肺梗死等疾病，預(yù)后較差[6-7]。肺動脈血栓栓塞是肺栓塞發(fā)病人數(shù)最多的一種，75%～95%的肺栓塞患者是由于深靜脈血栓脫落后隨著血液循環(huán)進(jìn)入到肺動脈中引起的。肺栓塞患者臨床上多伴有胸痛、胸悶、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀，但有些患者也完全無上述癥狀，因此臨床上診斷肺栓塞難度加大，誤診漏診率較高[8]。

目前臨床上診斷肺栓塞主要有動脈血?dú)夥治觥⒀獫{二聚體、超聲心電圖、胸部X線平片等多種檢查方式，但是參考價值并不理想，漏診情況仍較多[9]。64排CT檢查是在傳統(tǒng)CT掃描系統(tǒng)中改進(jìn)的新型螺旋掃描，通過滑環(huán)技術(shù)能快速無間斷的進(jìn)行容積掃描，并且可對器官表面重建，獲得縱切面、橫斷面、冠狀面等任意平面的圖像，使三維立體圖像更加精確；同時，64排螺旋CT掃描屬于無創(chuàng)檢查，操作簡單，適用人群廣，價格相對便宜，患者接受度高，因此臨床上應(yīng)用廣泛[10-11]。本次202例疑似肺栓塞患者采用64排CT檢查后，陽性檢出例數(shù)138例，正確率約只有75.74%，同時靈敏度和特異性也較低，檢出結(jié)果并不理想。

血管造影是將造影劑打入血管內(nèi)進(jìn)行血管栓塞疾病檢查及診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)血管造影會保留較多解剖生理結(jié)構(gòu)信息，對肺栓塞的臨床診斷有較大干擾。DSA可通過計(jì)算機(jī)處理，消除骨骼、軟組織等解剖結(jié)構(gòu)的重影，使血管影像更為清晰、突出的一種血管造影方式。DSA不僅能清楚直觀的顯示動脈血管圖像，了解血管內(nèi)栓塞、狹窄等情況，還能測定血流量，減少甚至避免漏診誤診情況，也有利于醫(yī)生了解患者血管病變程度和病變范圍，為手術(shù)和后期治療提供依據(jù)[12-14]。本次采用DSA檢查的肺栓塞患者中共檢出185例，正確率較高，約為91.58%，顯著高于64排螺旋CT掃描，靈敏度和特異性分別達(dá)到92.82%和80.95%，同時陽性檢出率、陰性檢出率和假陰性檢出率均與64排螺旋CT掃描差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)DSA檢查肺栓塞患者準(zhǔn)確率高，有效降低肺栓塞患者漏診誤診概率。但是，DSA檢查對人體組織有創(chuàng)傷，特別是合并高血壓、糖尿病、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病患者行DSA檢查發(fā)生不良事件的風(fēng)險較大；并且DSA檢查對于設(shè)備和操作人員要求較高，檢查價格相對昂貴，因此在臨床上大規(guī)模應(yīng)用受到限制[15-16]。

綜上所述，DSA檢查肺栓塞患者陽性率和正確率顯著高于64排CT檢查，但特異性和假陽性率與64排CT相比無明顯差異，建議以64排螺旋CT作為肺栓塞患者的初級篩查，而將DSA檢查作為肺栓塞患者的高級檢查和確診方式。

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Application of 64-slice CT angiography and digital subtraction angiography in the diagnosis of pulmonary embolism.

WU Ji-xiong1,LI Hai-yun2,ZHAO Jian-chun1,FANG Wen-liang1,ZHANG Liang-jin1,SHI An-bin1.
Medical Imaging Center1,Faculty of Pharmaceutical Sciences2,CITIC Huizhou Hospital,Huizhou 516006,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo explore the application of 64-slice computed tomography angiography(64-MSCTA) and digital subtraction angiography(DSA)in the diagnosis of emergency patients with pulmonary embolism.MethodsA total of 202 cases of patients with suspected pulmonary embolism,who admitted to our hospital from May 2012 to May 2016,were selected as the research objects.All these patients were examined by 64-MSCTA and DSA within 24 h after admission with angiography as diagnostic gold standard.The diagnostic accuracy,positive rate,negative rate,false positive rate,false negative rate,sensitivity and specificity of the two diagnostic methods were statistically analyzed and compared.ResultsA total of 181 patients with true positive pulmonary embolism were diagnosed by diagnostic gold standard from 202 cases of suspected pulmonary embolism.There were 138 patients with true-positive diagnosis and 15 patients with true-negative pulmonary embolism checked out by 64-MSCTA;there were 168 patients with true-positive diagnosis and 17 patients with true-negative diagnosis checked out by DSA.64-MSCTA has checked out 153 cases,with the accuracy rate of 75.74%;DSA has checked out 185 cases,with the accuracy rate of 91.58%,and the accuracy rate of 64-MSCTA was significantly lower than that of DSA(P＜0.05).The positive rate,negative rate,false negative rate and sensitivity of 64-MSCTA in the diagnosis of pulmonary embolism were 70.30%,29.70%,24.86%,76.24%,respectively, which showed statistically significant difference when compared with 84.65%,15.35%,7.73%,92.82%of DSA(P＜0.05),but there was no significant difference in false positive rate(19.05%vs 14.29%)and specificity(71.42%vs 80.95%)(P＞0.05).ConclusionThe positive rate and accuracy of DSA in the diagnosis of patients with pulmonary embolism were significantly higher than that of 64-MSCTA,but there was no significant difference in the specificity and false positive rate.It is recommended that 64-MSCTA should be used as primary screening for pulmonary embolism and DSAshould be used as a high-level examination and diagnostic method for pulmonary embolism.

64-slice computed tomography angiography(64-MSCTA);Digital subtraction angiography (DSA);Pulmonary embolism;Diagnosis

R563.5

A

1003—6350（2017）12—1968—04

2017-03-26)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.025

吳繼雄。E-mail：jicksion@126.com

doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.026