孟慶江

(開封市中心醫(yī)院 心胸血管外科 河南 開封 475000)

單孔與三孔胸腔鏡手術(shù)治療青年自發(fā)性氣胸患者的對比研究

孟慶江

(開封市中心醫(yī)院 心胸血管外科 河南 開封 475000)

目的 比較單孔與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)治療青年自發(fā)性氣胸患者的臨床效果。方法 選取2014年1月至2016年1月來開封市中心醫(yī)院診治的青年自發(fā)性氣胸手術(shù)患者共44例，分為單孔胸腔鏡手術(shù)組(單孔組)與三孔胸腔鏡手術(shù)組(三孔組)，各22例。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔積液引流時間、術(shù)后胸腔總引流量、住院時間、術(shù)后切口滿意度及術(shù)后疼痛程度。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利完成，單孔組與三孔組相比，術(shù)后胸腔積液總引流量少，術(shù)后切口滿意度高，術(shù)后疼痛輕，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時間、術(shù)后出血量、術(shù)后胸腔積液引流時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸安全可行，與三孔胸腔鏡手術(shù)相比能夠減輕患者術(shù)后疼痛，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者的生活質(zhì)量。

胸腔鏡；單孔法；青年；自發(fā)性氣胸；手術(shù)

自發(fā)性氣胸是胸外科比較常見的急癥，常見于瘦高體型的青壯年男性，多由肺尖部的肺大皰破裂所致，肺部氣體經(jīng)破裂處持續(xù)漏出而引起肺部膨脹不全，從而使患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽等臨床癥狀，嚴重者威脅生命。傳統(tǒng)的治療方法為胸腔閉式引流及胸膜腔穿刺，但由于引起氣胸的原發(fā)性病灶未清除，術(shù)后復發(fā)率較高。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是20世紀90年代新興的胸外科手術(shù)方式，目前已成為治療自發(fā)性氣胸最成熟的術(shù)式。傳統(tǒng)的VATS手術(shù)為3個入孔，單孔法胸腔鏡手術(shù)進行肺大皰切除術(shù)是在傳統(tǒng)三孔法基礎上進行改良的術(shù)式，該技術(shù)國內(nèi)起步較晚，國內(nèi)僅有少量報道。開封市中心醫(yī)院自2014年開始嘗試采用單孔法胸腔鏡手術(shù)進行肺大皰切除術(shù)，研究單孔胸腔鏡手術(shù)治療青年自發(fā)性氣胸的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月開封市中心醫(yī)院收治的需行VATS治療的自發(fā)性氣胸青年患者44例。病例入選標準：年齡為16～30歲；經(jīng)胸部CT檢查明確診斷為肺大皰合并自發(fā)性氣胸；首次發(fā)??；單側(cè)自發(fā)性氣胸；自愿加入臨床科學研究。排除合并全身其他疾病及胸膜腔粘連嚴重者。將所有患者隨機分為單孔胸腔鏡手術(shù)組(單孔組)與三孔胸腔鏡手術(shù)組(三孔組)，各22例。單孔組中男17例，女5例，年齡為17～30歲，平均年齡(24.68±3.66)歲；三孔組中男19例，女3例，年齡為16～29歲，平均(23.27±4.13)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔組 患者全身麻醉下雙腔氣管插管，于腋中線第6肋間隙處切口置入觀察鏡，結(jié)合術(shù)前影像學所示探查肺大皰位置及范圍，延長切口至4 cm，置入分離鉗等器械分離肺大皰，對于直徑在1 cm以內(nèi)的肺大皰可使用電凝封閉，對于較大或多個肺大皰粘連在一起的可使用直線切割縫合器切除病變組織并取出。術(shù)后應用溫鹽水沖洗，與麻醉醫(yī)師配合膨肺，確定無漏氣后予以高滲糖結(jié)合胸膜摩擦固定，常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)閉胸腔。

1.2.2 三孔組 患者同樣采取全身麻醉下雙腔氣管插管，以腋中線第7肋間切口作為觀察孔，腋前線第3肋間切口作為主操作孔，腋后線第8肋間切口作為副操作孔，探查肺大皰位置及范圍，余操作同單孔組。

1.3 觀察指標 對兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔積液引流時間、術(shù)后胸腔總引流量、住院時間、術(shù)后切口滿意度及術(shù)后疼痛程度進行記錄分析。其中切口滿意度分為滿意(1分)，好(2分)，一般(3分)，差(4分)。術(shù)后疼痛程度采用VRS分級法，0級為無疼痛；1級為輕度疼痛，患者可以忍受，不影響正常生活及睡眠；2級為中度疼痛，患者痛感明顯，影響睡眠，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物；3級為重度疼痛，患者疼痛劇烈，不能忍受，不能入睡，體位被動，需服用鎮(zhèn)痛藥物，可伴有自主神經(jīng)紊亂。

2 結(jié)果

兩組中所有患者手術(shù)均在胸腔鏡下順利進行，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。單孔組與三孔組比較，術(shù)后胸腔積液總引流量少，術(shù)后切口滿意度高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)后出血量、術(shù)后胸腔積液引流時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。單孔組患者術(shù)后1、3、5天疼痛程度均比三孔組輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

3 討論

手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的目的是切除病變肺大皰組織，降低術(shù)后復發(fā)率。自發(fā)性氣胸的既往開胸手術(shù)治療方式創(chuàng)傷大，往往引起患者的畏懼心理，傾向于保守治療，但長期的胸腔穿刺引流及置管在臨床上是不可取的。近年來隨著VATS技術(shù)的不斷進步，極大地減少了此類患者的手術(shù)創(chuàng)傷，三孔法作為切除肺大皰的常規(guī)方式，已經(jīng)為臨床上大多數(shù)醫(yī)師所接受[1]。但在臨床操作過程中，由于副操作孔位于胸壁肌肉厚且層次多的腋后線處，操作時易出血，造成患者術(shù)后疼痛明顯、肋間神經(jīng)易受損。自發(fā)性氣胸多見于青壯年，切口過多會造成患者的心理及生理負擔[2]，且此類患者對術(shù)后美容效果要求較高，這就要求臨床醫(yī)師以更為微創(chuàng)的術(shù)式進行手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸與三孔法療效相當，兩組患者術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)。其中單孔法在患者術(shù)后切口滿意度及術(shù)后疼痛方面與三孔法相比具有優(yōu)勢，主要是單孔法胸腔鏡手術(shù)切口選擇在肌肉薄且肋間隙較寬的腋中線第6肋間，能夠最大限度地減少手術(shù)對患者的機體損傷，對患者感覺和運動功能影響較小[3]，較寬的肋間隙能夠便于多種器械同時操作，雖切口稍長，但切口數(shù)量少，患者的術(shù)后痛感輕，患者對術(shù)后切口滿意度較高。雖然單孔胸腔鏡在術(shù)后疼痛及切口滿意度方面優(yōu)于傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)，但由于其畢竟在單一切口中操作，故對術(shù)者的手術(shù)技巧及手術(shù)器械要求較高[4-5]。在進行單孔胸腔鏡手術(shù)時首先要對患者的病情進行充分的評估，如果肺大皰較大，需使用直線切割縫合器切除病變組織，切口位置不能離手術(shù)位置過近，防止手術(shù)器械與觀察鏡相互干擾影響操作，同時在結(jié)扎切除肺大皰時，將病變組織引向腔鏡對側(cè)，擴大操作空間，有利于結(jié)扎的進行。此外應選用廣角胸腔鏡頭，在單孔胸腔鏡手術(shù)時能夠獲得更好的操作視野，提高手術(shù)成功率。手術(shù)過程中由于多個器械在同一切口中進行，要時刻注意切口的保護，避免額外的組織損傷。

總之，單孔胸腔鏡手術(shù)作為傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)的改良術(shù)式，治療自發(fā)性氣胸安全可行，更加符合VATS將手術(shù)范圍擴大及手術(shù)創(chuàng)傷縮小的發(fā)展趨勢，能夠減輕患者術(shù)后疼痛，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者的生活質(zhì)量。因此，只要病例選擇合適，單孔胸腔鏡手術(shù)可以作為自發(fā)性氣胸肺大皰切除的首選治療方式，雖然更加先進的針孔式腔鏡操作系統(tǒng)及可彎曲內(nèi)鏡器械在國內(nèi)尚未推廣應用，但隨著我國醫(yī)療水平的不斷進步，單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)會不斷的進步及完善，為患者提供更加個體化的治療方案，提高患者的整體滿意度。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.11.022

2016-08-09)