區(qū)淑華，李 媛，石梅彬，楊 潔，程家喜

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415)

微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預(yù)對(duì)慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性的影響

區(qū)淑華，李 媛，石梅彬，楊 潔，程家喜

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415)

目的 探討微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預(yù)對(duì)慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性的影響。方法 調(diào)查某院2012年5月—2014年6月門診或住院患者中使用恩替卡韋抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者的治療依從性。按隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組。試驗(yàn)組通過(guò)建立微信群并聯(lián)合系統(tǒng)化干預(yù)，對(duì)照組則予常規(guī)臨床知識(shí)宣教和護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者治療依從性。結(jié)果 共隨訪160例患者，試驗(yàn)組及對(duì)照組各80例。治療4～24個(gè)月，試驗(yàn)組患者抗病毒治療依從性均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療依從性第24個(gè)月均低于第12個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。患者治療依從性差原因主要有：缺乏乙型肝炎疾病相關(guān)知識(shí)、缺乏用藥指導(dǎo)和監(jiān)督、費(fèi)用高、療程長(zhǎng)及自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)。對(duì)照組缺乏乙型肝炎疾病知識(shí)及缺乏用藥指導(dǎo)和監(jiān)督兩方面概率高于試驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療48周后試驗(yàn)組與對(duì)照組患者血清ALT、AST、HBeAg、HBV DNA均低于治療前(均P<0.001)。結(jié)論 微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預(yù)模式有助于提高慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性，值得推廣。

慢性乙型肝炎; 干預(yù)； 微信群; 系統(tǒng)化; 治療; 依從性

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)全球流行。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億例曾感染HBV，其中2.4億例為慢性HBV感染者[1]，每年約有65萬(wàn)例死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)[2]。2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1～59歲人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%[3-4]。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9 300萬(wàn)例，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬(wàn)例[5]。每年30萬(wàn)例死于與HBV感染相關(guān)的肝病，HBV嚴(yán)重威脅人的身體健康。慢性乙型肝炎是集軀體、心理和社會(huì)因素“三維一體”的典型心身疾病，長(zhǎng)期的負(fù)性心理狀態(tài)可引起神經(jīng)體液系統(tǒng)紊亂，機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降，不利于機(jī)體對(duì)HBV的清除，病情加重又可產(chǎn)生多種不良情緒，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。對(duì)慢性乙型肝炎患者進(jìn)行健康教育，提高全民的健康水平，對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用及減少衛(wèi)生開支有著重要意義?？笻BV治療是治療慢性乙型肝炎最有效的手段，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療，但抗病毒治療療程長(zhǎng)、費(fèi)用高，且服藥過(guò)程中可能出現(xiàn)病毒變異、病情反復(fù)等因素，致患者治療依從性差，出現(xiàn)不規(guī)則用藥、隨意自行停藥，導(dǎo)致病毒反跳、病情復(fù)發(fā)，甚至病情惡化出現(xiàn)肝衰竭導(dǎo)致死亡等。隨著互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)普及，患者群體普遍使用通訊設(shè)備與人機(jī)交互。我科于2012年5月—2014年6月期間納入160例慢性乙型肝炎患者，采用建立微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預(yù)，即加強(qiáng)健康教育、加強(qiáng)溝通以及建立完善的隨訪系統(tǒng)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 某院2012年5月—2014年6月門診或住院患者中使用恩替卡韋抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》有抗病毒治療適應(yīng)證的患者[6]，一般適應(yīng)證包括：(1)HBeAg陽(yáng)性者，HBV DNA≥105log copies/L；HBeAg陰性者，HBV DNA≥104log copies/L；(2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≥2×ULN；如用干擾素治療，需ALT≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝炎病毒感染及合并人類免疫缺陷病毒感染，膽汁性、酒精性、自身免疫性及代謝性肝病，可疑肝毒性藥物用藥史，肝臟腫瘤或接受肝移植患者，合并腎臟基礎(chǔ)疾病或抗凝治療的患者。按隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組。

1.2 研究方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署抗病毒治療同意書后隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，兩組均給予恩替卡韋抗病毒治療，并觀察治療后的ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、HBeAg、HBV DNA變化，同時(shí)試驗(yàn)組建立微信群并聯(lián)合系統(tǒng)化干預(yù)，參加微信群組患者進(jìn)行群內(nèi)名字標(biāo)注，以識(shí)別每例患者，并進(jìn)行心理護(hù)理、行為干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)。對(duì)照組則僅進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)，加強(qiáng)健康教育、加強(qiáng)溝通以及建立完善的隨訪系統(tǒng)。每?jī)蓚€(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行一次調(diào)查隨訪。兩組隨訪進(jìn)行治療依從性問(wèn)卷調(diào)查(患者年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況與醫(yī)護(hù)的溝通情況，還包括：是否遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，如有漏服，大約每月漏服幾次及原因；是否擅自加用藥物、加用何種藥物及原因；是否擅自停藥及原因；是否戒煙戒酒、保持樂(lè)觀平穩(wěn)的情緒；是否注意飲食合理營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律作息、避免勞累，是否堅(jiān)持定期復(fù)查等遵醫(yī)囑行為)，從而了解其依從性是否存在差異。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 完全依從：(1)能規(guī)范遵守醫(yī)囑，按時(shí)全療程服藥1年以上(漏服、錯(cuò)服藥物每月3次以下)；(2)定期復(fù)查肝功能、HBV DNA，監(jiān)測(cè)病毒變異；(3)出現(xiàn)病毒變異后在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)加用或換用其他抗病毒藥物。不依從：(1)不能按時(shí)、全療程服藥，自主停藥或換用其他抗病毒藥物(漏服、錯(cuò)服藥物每月3次以上，自主停藥15 d以上)；(2)不能按醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、HBV DNA、乙型肝炎病毒標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)病毒變異；(3)出現(xiàn)療效不佳時(shí)不能在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)加用或換用其他抗病毒藥物。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2012年5月—2014年6月共有227例使用恩替卡韋抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入160例，其中男性 84 例，女性76 例；年齡 33～88 歲，平均(53.3±11.98)歲。試驗(yàn)組及對(duì)照組各80例。兩組患者在年齡、性別、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、文化程度、HBeAg陽(yáng)性率、HBV DNA水平、費(fèi)用情況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性，見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者一般情況比較

2.2 兩組患者抗病毒治療依從性比較 治療4～24個(gè)月，試驗(yàn)組患者抗病毒治療依從性均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療依從性第24個(gè)月均低于第12個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為8.763、10.00，均P<0.05)。見表2。

表2 不同隨訪時(shí)間試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療依從率比較(%)

隨訪時(shí)間(個(gè)月)試驗(yàn)組(n=80)對(duì)照組(n=80)χ2P296.2585.002.440.11490.0078.753.840.04687.5075.004.100.03882.5070.003.450.051078.7565.003.740.041275.0061.253.480.051471.2556.253.890.041667.5052.503.350.051862.5047.503.570.042058.7543.753.600.042256.2541.254.230.032452.5036.254.280.03

2.3 兩組患者抗病毒治療依從性差原因 患者治療依從性差原因主要有：缺乏乙型肝炎疾病相關(guān)知識(shí)、缺乏用藥指導(dǎo)和監(jiān)督、費(fèi)用高、療程長(zhǎng)及自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)。對(duì)照組缺乏乙型肝炎疾病相關(guān)知識(shí)及缺乏用藥指導(dǎo)和監(jiān)督兩方面概率高于試驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

2.4 治療48周后兩組患者血清ALT、AST、HBeAg、HBV DNA變化 治療48周后試驗(yàn)組與對(duì)照組患者血清ALT、AST、HBeAg、HBV DNA均低于治療前(均P<0.001)，HBsAg 治療前后水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者用藥不依從原因比較

表4 兩組患者治療48周后血清ALT、AST、HBeAg、HBV DNA的水平變化

2.5 不良反應(yīng)比較 兩組患者均可耐受治療，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，試驗(yàn)組有2例患者出現(xiàn)腹瀉，1例頭暈，1例嗜睡，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組有4例患者出現(xiàn)輕度脫發(fā)，3例失眠，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.75%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.879，P>0.05)。

3 討論

目前使用抗病毒藥物是治療慢性乙型肝炎的最有效手段[7-8]，但常用的核苷(酸)類抗病毒藥如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋等，由于其療程長(zhǎng)、藥費(fèi)高，且服藥過(guò)程中可能出現(xiàn)病毒變異、病情反復(fù)等問(wèn)題，易造成患者依從性差。依從性是指一個(gè)人的行為與醫(yī)療指導(dǎo)的一致程度，這類行為包括遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)診和檢查及改變不良生活習(xí)慣，如飲食習(xí)慣、飲酒、吸煙等[9]。有研究[10]表明患者治療的依從性與蛋白酶抑制劑抗病毒的療效有關(guān)，治療依從性(按時(shí)服藥率)為95%以上的患者治療失敗率為22%，依從性為80%～94%的患者治療失敗率為61%，依從性低于80%的患者治療失敗率達(dá)80%。Sethi等[11-12]的研究結(jié)果顯示，接受抗病毒治療的患者，治療依從性與病毒耐藥有關(guān)，按時(shí)服藥率在70%～89%的患者病毒耐藥突變的風(fēng)險(xiǎn)最高。我國(guó)“乙型肝炎患者抗病毒治療依從性調(diào)查”結(jié)果顯示，80%的乙型肝炎患者對(duì)抗病毒治療的長(zhǎng)期性缺乏正確認(rèn)識(shí)，56%的患者認(rèn)為長(zhǎng)期的抗病毒治療帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力，僅有3l%的患者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)上可承受兩年以上的治療。

隨著醫(yī)學(xué)觀由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，健康的內(nèi)涵也在發(fā)生改變，醫(yī)院不僅有治療患者的職責(zé)，還有引導(dǎo)人們及早建立“預(yù)防勝于治療”的觀念，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以維護(hù)身心健康，減少患病機(jī)會(huì)；對(duì)慢性乙型肝炎患者進(jìn)行健康教育具有提高患者治療依從性、減輕患者心理負(fù)擔(dān)的作用。慢性乙型肝炎的治療應(yīng)注重患者健康相關(guān)生活行為及營(yíng)養(yǎng)狀況，在改善臨床癥狀的同時(shí)，提高患者的生存質(zhì)量[13-14]。

依從性就是一種行為方式，必定受患者的認(rèn)知、主觀意識(shí)等影響，患者對(duì)疾病的認(rèn)知態(tài)度直接影響其依從性高低[15]。同時(shí)，依從性與患者學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)收入、對(duì)疾病認(rèn)知程度、用藥監(jiān)督等密切相關(guān)；此外，藥物不良反應(yīng)對(duì)依從性也有一定影響。文獻(xiàn)[16]報(bào)道電話隨訪可提高患者依從性和滿意度，減少再入院次數(shù)，該研究隨訪6～24個(gè)月，對(duì)98例患者進(jìn)行治療依從性干預(yù)，完全依從率達(dá)53.1%，不完全依從率達(dá)46.9%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)Excel表格聯(lián)合手機(jī)短信隨訪觀察阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎患者的依從性，研究發(fā)現(xiàn)Excel表格聯(lián)合手機(jī)短信隨訪，可有效提高患者治療依從性，有利于健康教育及醫(yī)患溝通[17]。

本研究中，兩組患者經(jīng)過(guò)恩替卡韋抗病毒治療，療效滿意，不良反應(yīng)少，患者可耐受，與相關(guān)文獻(xiàn)[18-20]報(bào)道一致。試驗(yàn)組患者隨訪期間內(nèi)抗病毒治療依從性高于對(duì)照組，表明通過(guò)建立微信群并聯(lián)合系統(tǒng)化干預(yù)有助于提高慢性乙型肝炎患者的抗病毒治療依從性。試驗(yàn)組通過(guò)建立微信群聯(lián)合系統(tǒng)強(qiáng)化干預(yù)，使患者充分了解乙型肝炎相關(guān)疾病知識(shí)，及時(shí)進(jìn)行溝通，規(guī)范用藥，依從性表現(xiàn)較好。通過(guò)手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，將患者姓名、性別、年齡、電話、診斷、用藥情況等數(shù)據(jù)輸入，通過(guò)微信群與患者建立通訊，醫(yī)患之間“面對(duì)面”交流，非常方便、高效的對(duì)患者進(jìn)行隨訪指導(dǎo)。對(duì)依從性差者，還可以提供一對(duì)一干預(yù)措施。微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預(yù)模式能加強(qiáng)患者之間和醫(yī)患之間的互動(dòng)，增進(jìn)信任，有利于患者克服對(duì)疾病的恐懼和抑郁狀態(tài)，以便醫(yī)生動(dòng)態(tài)掌握患者的疾病進(jìn)展，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，從而提高患者治療依從性。

本研究表明治療依從性主要與患者自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)、費(fèi)用高、療程長(zhǎng)等密切相關(guān)，并與對(duì)乙型肝炎疾病的認(rèn)知度有關(guān)。在采用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)加系統(tǒng)化干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，逐步合理的降低治療費(fèi)用，并同時(shí)提高人們對(duì)疾病的認(rèn)知、建立良好的醫(yī)患關(guān)系，最終使患者受益。本研究通過(guò)恩替卡韋抗病毒治療，采取微信群聯(lián)合系統(tǒng)化干預(yù)模式，療效滿意，提高了患者治療依從性，值得推廣。但本研究收集病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間尚短，仍需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：陳玉華)

Effect of WeChat platform combined with systemic intervention on adherence to antiviral therapy among patients with chronic hepatitis B

(OU Shu-hua)，(LI Yuan)，(SHI Mei-bin)，(YANG Jie)，(CHENG Jia-xi)

(Xiaolan Hospital, Southern Medical University, Zhongshan 528415, China)

2016-09-20

中山市醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2014A020267)

區(qū)淑華(1982-)，女(漢族)，廣東省中山市人，主治醫(yī)師，主要從事肝炎的基礎(chǔ)與臨床研究。

石梅彬 E-mail:shimeibin2016@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.018

R512.6+2

B

1671-9638(2017)06-0564-04