陳 萍，陳 紅，劉 丁，方清永

(1 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 野戰(zhàn)外科研究所 重慶市感染控制中心,重慶 400042； 2 西安市中醫(yī)醫(yī)院, 陜西 西安 710001)

·論著·

一起纖維支氣管鏡污染所致感染暴發(fā)的分子流行病學(xué)調(diào)查

陳 萍1，陳 紅2，劉 丁1，方清永1

(1 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 野戰(zhàn)外科研究所 重慶市感染控制中心,重慶 400042； 2 西安市中醫(yī)醫(yī)院, 陜西 西安 710001)

目的 了解某院一起下呼吸道感染陰溝腸桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)的原因，為臨床預(yù)防和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法 收集該院呼吸科與胸外科經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療發(fā)生下呼吸道陰溝腸桿菌感染患者的流行病學(xué)資料，對患者及其周圍環(huán)境和物品檢出菌進(jìn)行耐藥分析，采用脈沖場電泳(PFGE)技術(shù)進(jìn)行基因分型。結(jié)果 2013年3月8—16日胸外科與呼吸科在內(nèi)鏡中心纖維支氣管鏡室進(jìn)行肺泡灌洗患者共15例，后續(xù)發(fā)生下呼吸道陰溝腸桿菌感染13例，經(jīng)排查有4例為社區(qū)感染(包括首例患者)，其余9例均為醫(yī)院感染；8份環(huán)境標(biāo)本檢出2株陰溝腸桿菌，分別來源于纖維支氣管鏡負(fù)壓吸引接頭、用于修剪一次性可控式吸痰管道的剪刀。將患者與環(huán)境檢測得到的陰溝腸桿菌15株進(jìn)行藥敏結(jié)果篩選，選出藥敏結(jié)果相似的有11株菌，其中環(huán)境2株、住院患者6株、社區(qū)患者3株。11株陰溝腸桿菌PFGE分型顯示，有8株菌基因型相同，其中6株來自于胸外科患者，2株來自于負(fù)壓吸引接頭與用于一次性可控式吸痰管道的剪刀；另3株基因型相同，來自于呼吸科與胸外科。結(jié)論 此次感染暴發(fā)是由纖維支氣管鏡污染同一株陰溝腸桿菌引起，該菌對臨床常用抗菌藥物較敏感，此類事件應(yīng)引起臨床的高度重視，采用必要措施切斷傳播流行是控制關(guān)鍵。

纖維支氣管鏡； 肺泡灌洗； 陰溝腸桿菌； 分子流行病學(xué)

[Chin J Infect Control，2017，16(6)：540-543]

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，支氣管肺泡灌洗術(shù) (bronchoalveolar lavage，BAL) 對支氣管、肺部疾病的診治技術(shù)不斷普及與提高，診療的病例越來越多，但近年有報告鏡檢后發(fā)生急性黏膜損傷，經(jīng)內(nèi)鏡傳播病原微生物，已逐漸成為醫(yī)學(xué)界、患者及輿論傳媒關(guān)注的熱點(diǎn)問題[1-2]。為防止與切斷感染繼續(xù)暴發(fā)，為臨床控制提供有效的預(yù)防措施。對重慶地區(qū)某醫(yī)院2013年3月內(nèi)鏡中心纖維支氣管鏡室肺泡灌洗后發(fā)生的下呼吸道感染暴發(fā)進(jìn)行流行病學(xué)與現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月某醫(yī)院呼吸科與胸外科經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療的住院患者陸續(xù)出現(xiàn)不同程度發(fā)熱癥狀，血常規(guī)檢測白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增高，可見核左移，X線肺部有不同程度的炎癥表現(xiàn)，患者痰培養(yǎng)均為陰溝腸桿菌生長，隨即報告疑有感染暴發(fā)跡象，醫(yī)院感染控制中心立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和病原學(xué)檢測。

1.2 病例調(diào)查 下呼吸道感染根據(jù)衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，制定本次流行病學(xué)調(diào)查臨床診斷患者的定義，確定感染病例，進(jìn)行個案調(diào)查，描述患者三間分布，尋找潛在的危險因素與可能來源，個案調(diào)查內(nèi)容包括患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、本次住院治療目的、使用過的診療技術(shù)，臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、抗感染治療等。

1.3 病原檢測 留取該段時期進(jìn)行纖維支氣管鏡診療患者深部刷取痰標(biāo)本培養(yǎng)的陰溝腸桿菌菌株，再對纖維支氣管鏡、用于修剪一次性可控式吸痰管道的剪刀、負(fù)壓吸引接頭、高頻通氣機(jī)操作臺面、管道清洗液、硅質(zhì)灌洗液收集瓶、灌洗生理鹽水、醫(yī)務(wù)人員手常規(guī)采樣并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢測，篩選陰溝腸桿菌并保存，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的相同菌株。具體操作方法參照GB-T4789 2008 進(jìn)行。對患者痰與環(huán)境檢出的陰溝腸桿菌進(jìn)行脈沖場凝膠電泳(pulsed-field gel electrophoresis, PFGE)，分析菌株間的親緣關(guān)系，追蹤感染來源。

1.4 PFGE 按國際標(biāo)準(zhǔn)PFGE操作方法進(jìn)行，參照Tenover等提出的PFGE解釋標(biāo)準(zhǔn)[3]解釋結(jié)果，3 條以上DNA 片段不同或相似度小于80%則認(rèn)為是不同類型的菌株，反之則認(rèn)為是相同類型菌株的亞型。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2013年3月8—16日胸外科與呼吸科在內(nèi)鏡中心纖維支氣管鏡室進(jìn)行肺泡灌洗患者共15例，后續(xù)發(fā)生下呼吸道陰溝腸桿菌感染13例，經(jīng)排查有4例為社區(qū)感染(包括首例患者)，其余9例均為醫(yī)院感染。見圖1。醫(yī)院感染發(fā)病時間分布呈單峰，發(fā)病時間主要集中在3月11—16日，男女性別比為2∶1，發(fā)病年齡主要集中50～80歲。患者的基礎(chǔ)疾病主要為腫瘤與慢性呼吸道疾病。

圖1 下呼吸道陰溝腸桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)病時間分布

Figure 1 Distribution of onset time of HA-LRTI outbreak caused byE.cloacae

2.2 病原菌檢出與藥敏情況 15例患者痰標(biāo)本檢出4種19株細(xì)菌，陰溝腸桿菌占86.67%(13/15)，分別為醫(yī)院感染者9株、社區(qū)感染者4株；其余為肺炎克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌、產(chǎn)堿桿菌屬各2株。8份環(huán)境標(biāo)本檢出7種19株細(xì)菌,主要為革蘭陽性桿菌(枯草桿菌)、葡萄球菌屬(表皮葡萄球菌)等，纖維支氣管鏡負(fù)壓吸引接頭、用于修剪一次性可控式吸痰管道的剪刀均檢出陰溝腸桿菌。將患者與環(huán)境檢測得到的陰溝腸桿菌15株進(jìn)行藥敏結(jié)果篩選，選出藥敏結(jié)果相似的有11株菌，其中環(huán)境2株、住院患者6株、社區(qū)患者3株。11株陰溝腸桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢替坦耐藥，對阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、厄他培南、復(fù)方磺胺甲口惡唑均敏感。

2.3 病原菌基因分型情況 11株陰溝腸桿菌PFGE分型，與標(biāo)準(zhǔn)Mark比較, 分別出現(xiàn)了2種不同PFGE圖譜模型；有8株菌基因型相同，為同種同源的陰溝腸桿菌，6株來自于胸外科患者，2株來自于負(fù)壓吸引接頭與用于一次性可控式吸痰管道的剪刀； 另3株基因型相同，來自于呼吸科與胸外科。見圖2。

M：分子量標(biāo)志物；1、2、4：社區(qū)感染患者分離株；3、5—9:醫(yī)院患者分離株；10：負(fù)壓接頭分離株；11：剪刀分離株

圖2 11株陰溝腸桿菌PFGE電泳圖

Figure 2 PFGE electrophoresis map of 11 strains ofE.cloacae

2.4 控制措施和效果 根據(jù)以上情況, 醫(yī)院感染控制中心采取以下措施: (1)對該時間段的所有行肺泡灌洗培養(yǎng)出陰溝腸桿菌的患者進(jìn)行接觸隔離與抗感染治療，并對內(nèi)鏡中心纖維支氣管鏡室環(huán)境、物品、儀器臺面做到每個工作日末用75%乙醇擦拭消毒一遍，遇到污染時隨時消毒。(2)立即整改纖維支氣管鏡室消毒滅菌不合理的程序，負(fù)壓吸引接頭與用于修剪一次性可控式吸痰管道的剪刀實(shí)行一人一用一消毒。(3)負(fù)壓吸引沖洗水使用無菌蒸餾水或無菌鹽水沖洗，禁用自來水或過期水使用，做到一人一用一換。(4)加強(qiáng)纖維支氣管鏡工作室人員無菌觀念與手衛(wèi)生宣教,嚴(yán)格執(zhí)行纖維支氣管鏡無菌操作規(guī)范與程序。(5)在平時診療工作中密切關(guān)注患者病原學(xué)監(jiān)測動態(tài),發(fā)現(xiàn)暴發(fā)疫情及時上報。經(jīng)以上方法積極處理解決，感染暴發(fā)疫情全部控制，9例醫(yī)院感染者全部治愈出院。

3 討論

BAL技術(shù)已隨著實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展在臨床得到廣泛應(yīng)用，在肺部疾病的診斷以及治療中發(fā)揮著重要的作用，由于操作方便、快捷、創(chuàng)傷較小,是一種比較安全而實(shí)用的技術(shù),已受到臨床的普遍關(guān)注與應(yīng)用[4-6]。但隨之而來的因纖維支氣管鏡使用后清洗、消毒不當(dāng)而導(dǎo)致的交叉感染日趨增加。近年來，內(nèi)鏡相關(guān)性感染的報道陸續(xù)出現(xiàn)，部分與纖維支氣管鏡消毒操作不規(guī)范,以及對洗滌劑和消毒劑的選擇不當(dāng)有較大的關(guān)系[7-8]。在美國，每年由纖維支氣管鏡引起的結(jié)核分枝桿菌感染約460～2 300例，纖維支氣管鏡可引起結(jié)核分枝桿菌或高耐藥菌株感染的傳播，其他各地有不同病原污染引起的感染傳播，但陰溝腸桿菌污染纖維支氣管鏡引起感染的暴發(fā)還未見報道，提示本事件應(yīng)引起臨床的重視。

PFGE是近幾年發(fā)展起來的最優(yōu)異的分子流行病學(xué)分型方法之一，是應(yīng)用最廣泛的分子流行病學(xué)分離方法，被認(rèn)為是細(xì)菌分子分型技術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，在世界范圍內(nèi)被廣泛用于細(xì)菌的同源性分析[9-10]。PFGE是基于菌株DNA指紋原理確診暴發(fā)菌株之間的關(guān)系、傳染源及傳播途徑，最終為控制傳染源提供實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)。本研究運(yùn)用PFGE技術(shù)，檢測出8株陰溝腸桿菌耐藥基因型緊密相關(guān)，來源于同一菌株。通過流行病學(xué)追蹤調(diào)查，暴發(fā)期間纖維支氣管鏡清洗消毒批次、流程記錄均合格，但從未消毒與清洗過的負(fù)壓吸引接頭、用于修剪一次性可控式吸痰管道的剪刀均檢出陰溝腸桿菌，并與首例社區(qū)感染者檢出的陰溝腸桿菌耐藥基因同型。說明社區(qū)感染者做纖維支氣管鏡檢查時，污染負(fù)壓吸引接頭與用于修剪一次性可控式吸痰管道的剪刀，是導(dǎo)致患者纖維支氣管鏡檢查時醫(yī)院感染暴發(fā)的主要原因。好在此病原菌耐藥性不強(qiáng),通過及時對患者抗感染治療，改變負(fù)壓吸引接頭和用于修剪一次性可控式吸痰管道的剪刀不消毒的習(xí)慣，制定新的纖維支氣管鏡室物品消毒滅菌流程，很快將疫情控制，未再發(fā)生此類暴發(fā)事件。針對上述事件，加強(qiáng)纖維支氣管鏡室環(huán)境消毒滅菌措施,確保纖維支氣管鏡消毒效果，掌握纖維支氣管鏡正規(guī)操作技術(shù)、無菌原則以及手衛(wèi)生,及時發(fā)現(xiàn)感染病例，并送病原學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理的選擇抗菌藥物，可有效控制和切斷其暴發(fā)流行。

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(本文編輯：付陳超)

Molecular epidemiological survey on an infection outbreak due to contamination of fiberbronchoscope

CHENPing1,CHENHong2,LIUDing1,FANGQing-yong1

(CenterforInfectionControl,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China; 2Xi’anHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xi’an710001,China)

Objective To investigate the causes of a healthcare-associated lower respiratory tract infection(HA-LRTI) outbreak due toEnterobactercloacae(E.cloacae), and provide basis for clinical prevention and control of HAI. Methods Epidemiological data of patients withE.cloacaeHA-LRTI following bronchoalveolar lavage(BAL) in the departments of respiratory disease and thoracic surgery of a hospital were collected, antimicrobial resistance analysis on isolated pathogens from patients and environment was performed, pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) was used for genotyping. Results On March 8-16, 2013, a total of 15 patients underwent BAL in the fiberobronchoscopy room in the departments of respiratory disease and thoracic surgery of a hospital, 13 of whom developedE.cloacaeLRTI, 4 cases were community-associated infection (the initial case was included), the other 9 cases were HAI; 8 environmental specimens were detected 2 strains ofE.cloacae, the strains were from vacuum suction joint of fiberbronchoscope and scissors used for trimming disposable controllable sputum suction pipeline. 15 strains ofE.cloacaefrom environment and patients were screened by antimicrobial susceptibility testing, 11 strains were with similar antimicrobial susceptibility testing result, 2 of which were environmental strains, 6 were from inpatients, and 3 were from patients in community. PFGE typing of 11 strains revealed that there were 8 strains with the same genotype, 6 of which were from patients in department of thoracic surgery, 2 were from vacuum suction joint of fiberbronchoscope and scissors used for disposable controllable sputum suction pipeline; the other 3 strains were of the same genotype, and from departments of respiratory disease and thoracic surgery. Conclusion This outbreak is due to contamination of bronchofibroscope by the sameE.cloacaestrain, the strain is susceptible to the clinic commonly used antimicrobial agents, such events should be paid attention in clinic, the key to control infection is to take necessary measures for cutting off the spread of the epidemic.

fiberbronchoscope; bronchoalveolar lavage;Enterobactercloacae; molecular epidemiology

2016-08-11

陳萍(1962-)，女(漢族)，四川省宜賓市人，主任技師，主要從事醫(yī)院感染流行病學(xué)研究。

劉丁 E-mail：liudingcq@sohu.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.011

R181.3+2

A

1671-9638(2017)06-0540-04