王靜，趙治英，王遠(yuǎn)萍，朱渭萍

(1上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心, 上海 浦東200136; 2傳染病監(jiān)測預(yù)警中國疾病預(yù)防控制中心重點實驗室研究基地, 上海 浦東 200136)

·論著·

2012—2014年上海市浦東新區(qū)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測和處置

王靜1, 2，趙治英1, 2，王遠(yuǎn)萍1, 2，朱渭萍1, 2

(1上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心, 上海 浦東200136; 2傳染病監(jiān)測預(yù)警中國疾病預(yù)防控制中心重點實驗室研究基地, 上海 浦東 200136)

目的 建立浦東新區(qū)醫(yī)院感染應(yīng)急處置流程，探討現(xiàn)場調(diào)查方法，明確感染關(guān)鍵環(huán)節(jié)和危險因素，及時控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件。方法 2012年1月—2014年12月對浦東新區(qū)65所各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件開展流行病學(xué)調(diào)查，啟動浦東新區(qū)醫(yī)院感染應(yīng)急處置預(yù)案，并對每起事件的應(yīng)急處置流程進(jìn)行專家評估。結(jié)果 2012年1月—2014年12月，共監(jiān)測浦東新區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件6起，全部為醫(yī)院感染，無社區(qū)感染并存；6起醫(yī)院感染暴發(fā)事件共涉及人員119例，其中主要為住院患者99例(83.19%)、護工16例(13.45%)等；5起均檢出諾如病毒，傳播途徑以護工在護理患者過程中密切接觸導(dǎo)致病毒傳播為主；每起事件評價結(jié)果顯示總分均>90分。結(jié)論 初步建立了一套適用于浦東新區(qū)的醫(yī)院感染應(yīng)急處置流程，通過實際案例運用后經(jīng)專家評估效果良好。

醫(yī)院感染; 暴發(fā); 監(jiān)測; 處置

[Chin J Infect Control，2017，16(6)：502-505]

醫(yī)院感染暴發(fā)是醫(yī)院感染危害性的集中體現(xiàn)，約2%～10%的醫(yī)院感染以暴發(fā)的形式發(fā)生[1-2]。醫(yī)院感染暴發(fā)一旦發(fā)生，如未能及時、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)暴發(fā)來源，采取積極有效的控制措施，將給患者帶來巨大的痛苦，造成無法估計的經(jīng)濟損失及社會影響。目前，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處置流程和調(diào)查方法欠規(guī)范，暴發(fā)調(diào)查后得出的危險因素相對籠統(tǒng)[3-4]。本次研究旨在通過對監(jiān)測中可能存在的醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的趨勢進(jìn)行調(diào)查與處置，建立浦東新區(qū)醫(yī)院感染應(yīng)急處置流程，探討現(xiàn)場調(diào)查方法，明確感染關(guān)鍵環(huán)節(jié)和危險因素，達(dá)到及時控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件的目的。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 隨機抽取浦東新區(qū)65所醫(yī)院作為醫(yī)院感染監(jiān)測點，其中綜合醫(yī)院60所，?？漆t(yī)院5所；按照醫(yī)院規(guī)模劃分，一級醫(yī)院 45所，二級醫(yī)院15所，三級醫(yī)院5所。見表1。

表1 65所監(jiān)測點醫(yī)院基本情況(所)

Table 1 Basic information of 65 monitored hospitals (No. of hospitals)

醫(yī)院等級綜合?？坪嫌嬋?15二級11415一級45045合計60565

1.2 調(diào)查方法 2012年1月—2014年12月對浦東新區(qū)監(jiān)測到的短時間內(nèi)發(fā)生的3例及以上同種同源病原體的醫(yī)院感染患者開展流行病學(xué)調(diào)查，啟動浦東新區(qū)醫(yī)院感染應(yīng)急處置預(yù)案，尋找危險因素，控制感染關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.3 評價方法 采用Delphi法征詢專家組對所設(shè)計評價指標(biāo)的意見，然后進(jìn)行統(tǒng)計處理，并反饋咨詢結(jié)果，經(jīng)兩輪咨詢后，專家意見趨于集中，最后確定出具體的評價指標(biāo)體系。通過專家咨詢在評價整體中各方面占的權(quán)重分別為：接報疫情記錄0.12、快速反應(yīng)時間0.08、現(xiàn)場人員及裝備檢查0.18、現(xiàn)場疫情處理0.24、現(xiàn)場回答問題0.09、調(diào)查報告撰寫0.29。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染暴發(fā)事件的基本概況 2012年1月—2014年12月，共監(jiān)測浦東新區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件6起，全部為醫(yī)院感染，無社區(qū)感染并存。其中，2012、2013年各1起，2014年4起；一級醫(yī)院1起、二級醫(yī)院3起、三級醫(yī)院2起；涉及患者例數(shù)最少3例，最多39例；腸道感染5起，呼吸道感染1起。

2.2 醫(yī)院感染暴發(fā)事件的流行病學(xué)特點 6起醫(yī)院感染暴發(fā)事件共涉及患者119例，其中住院患者99例(83.19%)、護工16例(13.45%)、醫(yī)務(wù)人員3例(2.52%)、陪護家屬1例(0.84%)。采集患者肛拭子進(jìn)行病原學(xué)檢測，除1起檢出麻疹病毒外，其余5起均檢出諾如病毒；5起檢出諾如病毒的事件中，3起在環(huán)境標(biāo)本中也檢出諾如病毒，1起檢出蠟樣芽孢桿菌。傳播途徑以護工在護理患者過程中密切接觸導(dǎo)致病毒傳播為主。

2.3 醫(yī)院感染應(yīng)急處置流程

2.3.1 建立處置流程 采用Delphi專家咨詢法初步建立一套適用于浦東新區(qū)的醫(yī)院感染應(yīng)急處置流程(以下簡稱“處置流程”)，見圖1。

2.3.2 啟動和運用處置流程 當(dāng)監(jiān)測數(shù)據(jù)提示可能存在疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例時，立即啟動處置流程，并根據(jù)流程的要求對事件規(guī)范處理：(1)調(diào)查病例的“三間”分布資料，繪制流行曲線，揭示傳播方式。(2)尋找病原體來源，進(jìn)行采樣檢測。(3)確定可疑病原微生物及其主要特征，進(jìn)行細(xì)菌菌型分析。(4)根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出假設(shè)：根據(jù)病例的科室分布、人群分布和時間分布，流行病學(xué)調(diào)查情況，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和初步采取的控制措施的效果，對各種傳播因素進(jìn)行分析，推測可疑感染源、感染途徑或感染危險因素。(5)提出預(yù)防控制措施：根據(jù)調(diào)查假設(shè)，有針對性地采取相應(yīng)措施，必要時根據(jù)實際情況，調(diào)整控制措施。(6)評價措施效果：對采取控制措施后的效果進(jìn)行評價，進(jìn)一步論證假設(shè)的真實性，評價與本次醫(yī)院感染事件有關(guān)的消毒滅菌和隔離措施。

2.4 評價結(jié)果 根據(jù)各方面在評價整體中所占的權(quán)重對每起事件進(jìn)行評價，結(jié)果顯示總分均>90分。見表2。

圖1 醫(yī)院感染應(yīng)急處置流程圖

Table 2 Scores for on-site disposal of HAI outbreak in Pudong New Area hospitals

指標(biāo)權(quán)重事件1事件2事件3事件4事件5事件6接報疫情0.12100.00100.00100.00100.00100.00100.00快速反應(yīng)0.08100.00100.00100.00100.00100.00100.00現(xiàn)場人員及裝備0.18100.0090.0093.00100.00100.0095.00現(xiàn)場疫情處理0.24100.0096.0095.0096.0096.0095.00現(xiàn)場回答問題0.09100.0090.00100.0095.0095.00100.00調(diào)查報告撰寫0.2995.0090.0080.0097.0097.0090.00總分-98.5593.4491.7497.7297.7295.00

3 討論

1980—2009年國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)的文獻(xiàn)或報道[5]共352起，年平均醫(yī)院感染暴發(fā)次數(shù)為11.73起，其中1980—1989年為2.60起/年，1990—1999年為14.80起/年，2000—2009年為17.80起/年，醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生率總體呈上升趨勢。1980—2009年國內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)事件總感染病例數(shù)為7 656例，病死率為4.45%[6]。Gastmeier等[7]搜索了1966—2002年全世界發(fā)表的醫(yī)院感染暴發(fā)文獻(xiàn)，查到近2 000篇論文，在數(shù)量上也呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢。

本研究共監(jiān)測到浦東新區(qū)醫(yī)療機構(gòu)2012年1月—2014年12月發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件6起，并利用專家咨詢法建立了一套適合于浦東新區(qū)的醫(yī)院感染處置流程，通過考核指標(biāo)進(jìn)行評價，每起事件的總分均>90分，說明在處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件時基本能做到反應(yīng)迅速，人員齊備，能在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)發(fā)生地點，能較完整地攜帶個體防護、采樣及消毒器材等應(yīng)急物品，在疫情中按步驟快速、準(zhǔn)確地開展疫情控制工作，并及時的提供總結(jié)報告；部分環(huán)節(jié)也暴露出不足，撰寫報告思路不清晰，疫情記錄過于簡單，現(xiàn)場攜帶物品不全，報告格式掌握不熟練，對現(xiàn)場調(diào)查分析不透徹，采取控制措施重點不突出等方面。監(jiān)測點醫(yī)院發(fā)生的6起醫(yī)院感染暴發(fā)事件中，引起感染的病原體以諾如病毒為主，這可能與諾如病毒是近年來引起人類急性胃腸炎的重要病原體有關(guān)，國外文獻(xiàn)[8]顯示諾如病毒是社區(qū)、學(xué)校等集體單位和家庭非菌性胃腸炎暴發(fā)流行的主要原因，作為導(dǎo)致急性胃腸炎的常見病原體，諾如病毒感染劑量低、在環(huán)境中存活能力強、對大多清潔劑具有一定的抵抗力，極易引起暴發(fā)流行。近年來，我國陸續(xù)有諾如病毒在集體機構(gòu)引起暴發(fā)流行的報道，但由于醫(yī)院感染的敏感性等原因，國內(nèi)諾如病毒引起醫(yī)院感染的報道并不多，與國外相關(guān)報道不一致[9]。

本研究利用專家咨詢法建立了適合于浦東新區(qū)的醫(yī)院感染處置流程，實際案例運用后顯示效果良好。但是，本研究也存在一些不足，如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的發(fā)生率較低，推測與醫(yī)院感染敏感性導(dǎo)致的一部分醫(yī)院感染暴發(fā)事件未被及時發(fā)現(xiàn)與報告等有關(guān)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大主動監(jiān)測力度。

醫(yī)院感染暴發(fā)屬于危急事件，必須嚴(yán)格執(zhí)行報告制度，早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置。對醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與控制，重點是應(yīng)急處置措施到位，主要體現(xiàn)在4個方面：(1)對感染源的嚴(yán)格管理要到位，應(yīng)對疑似或者確認(rèn)發(fā)生醫(yī)院感染的患者及相關(guān)人員及時進(jìn)行病原學(xué)檢查和流行病學(xué)調(diào)查，確診的住院感染患者立即單間隔離，以便進(jìn)一步治療和轉(zhuǎn)診?？苽魅静♂t(yī)院；(2)醫(yī)護人員的防護措施要到位，根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同，醫(yī)務(wù)人員要采取相應(yīng)的防護措施；(3)消毒與滅菌的保障工作要到位；(4)流行病學(xué)的調(diào)查總結(jié)要到位，查找出感染源和引起感染的因素，提出切實有效的措施控制疫情蔓延。

[1] Arya SC, Agarwal N, Agarwal S, et al. Nosocomial infection: hospital infection surveillance and control[J]. J Hosp Infect, 2004, 58(3): 242-243.

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(本文編輯：豆清婭)

Surveillance and disposal of healthcare-associated infection outbreaks in Shanghai Pudong New Area from 2012 to 2014

WANGJing1, 2,ZHAOZhi-ying1, 2,WANGYuan-ping1, 2,ZHUWei-ping1, 2

(1ShanghaiPudongNewAreaCenterforDiseaseControlandPrevention，Shanghai200136，China; 2ChineseCDCKeyLaboratoryofSurveillanceandEarly-warningonInfectiousDisease,Shanghai200136,China)

Objective To establish emergency disposal procedures of healthcare-associated infection(HAI) in Pudong New Area, evaluate on-site investigation method, identify the key links and risk factors for infection, and timely control HAI outbreak. Methods From January 2012 to December 2014, epidemiological investigation on HAI outbreaks in 65 hospitals in Pudong New Area was performed, emergency plan for disposal procedures of HAI was initiated, the emergency disposal procedures of each event was evaluated by experts. Results There were 6 infection outbreaks occurred in Pudong New Area from January 2012 to December 2014, all were HAI, and no community-associated infection existed simultaneously; 6 cases of HAI outbreaks involved 119 persons, the major were hospitalized patients (n=99,83.19%) and care workers (n=16,13.45%); 5 outbreaks all detected Norovirus, the main transmission route was close contact of nurses with patients during care for patients; the evaluation of each incident revealed that the total score was >90. Conclusion The emergency disposal procedure of HAI suitable for Pudong New Area has been established, the effect is good and proved effective according to the expert evaluation on practical outbreaks.

healthcare-associated infection; outbreak; monitor; disposal

2016-07-14

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學(xué)科(PWZx2014-14)

王靜(1988-)，女(漢族)，內(nèi)蒙古包頭市人，醫(yī)師，主要從事急性傳染病防治與消毒管理研究。

朱渭萍 E-mail:junnybaby@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.003

R181.3+2

A

1671-9638(2017)06-0502-04