洪曉明 徐承義 宋丹 劉成偉 蘇晞

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

·病例報告·

AngioJet Ultra血栓清除系統(tǒng)在腸系膜上動脈栓塞中的應(yīng)用二例

洪曉明 徐承義 宋丹 劉成偉 蘇晞

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

腸系膜上動脈栓塞； 血栓抽吸； AngioJet

1 臨床資料

病例一 患者男性，66歲。因“腹痛8 h”于2014年12月9日入院。入院前8 h患者田間勞作時突感腹痛，位于中上腹部，性質(zhì)不清，程度重，不向他處放射，伴出汗、心悸、氣短，蜷縮位可稍減輕，無嘔吐、腹瀉，無明顯胸痛，無黑矇、暈厥，癥狀持續(xù)約2 h不緩解。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性心肌梗死”，具體不詳。給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀鈣80 mg及哌替啶針100 mg肌肉注射后腹痛顯著減輕，進一步轉(zhuǎn)診至我院急診科。既往高血壓史10余年，最高血壓190/100 mmHg，藥物治療，血壓控制良好。吸煙40余年，20支/d，未戒煙。無特殊家族史。入院查體：體溫37.5 ℃，血壓152/89 mmHg；頸部未聞及血管雜音；雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音；心界不大，心率91次/min，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；劍突下壓痛，無肌緊張、反跳痛，肝脾不大，腸鳴音6次/min；雙下肢無水腫，四肢脈搏搏動良好、對稱。急診室心電圖：房性心動過速(不等比下傳)，ST-T改變(V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V3～V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置或雙向)。彩色超聲心動圖：雙房擴大，左心室前壁室壁運動幅度減低，左心室收縮功能減低[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%]，心包腔少量積液，心律不齊；房間隔小缺損(篩孔型，左向右分流)。肌鈣蛋白I 0.688 ng/ml(參考值：0～0.04 ng/ml)。全血細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)15.8×109/L，中性粒細胞百分比94.2%?；颊哂谌朐捍纬窟M食稀飯后再發(fā)腹痛，位于臍周，局部壓痛、肌緊張明顯，無反跳痛，腸鳴音顯著減弱(2次/min)，肛診未及異常。約于腹痛2 h后多次排暗紅色血便，首次約500 ml，之后每次100～200 ml?？紤]消化道出血，予禁食，停用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等抗栓藥物，靜脈推注埃索美拉唑、靜脈泵入奧曲肽(善寧)并加強鎮(zhèn)痛等對癥治療，癥狀稍減輕。復(fù)查全血細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)19.9×109/L，中性粒細胞91.4%，血紅蛋白130.8 g/L；大便常規(guī)+隱血(OB)：紅細胞大量，OB(+)；腹部超聲(肝膽胰脾雙腎)示膽囊體積稍大、囊壁毛糙，余未見異常?；颊咭匝銥橹饕憩F(xiàn)，大便常規(guī)檢查提示紅細胞大量，出血定位在下消化道。分析該患者心電圖，V1導(dǎo)聯(lián)均可見p′波，頻率150次/min，考慮房性心動過速，患者節(jié)律不整齊，考慮房速不等比下傳。該患者房間隔缺損，加之節(jié)律不整齊的房性心律失常，易并發(fā)循環(huán)栓塞。擬診急性腸系膜上動脈栓塞(acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE)，緊急行腹部動脈血管CT造影確診(圖1)；冠狀動脈CT造影：三支血管未見狹窄病變，同時CT發(fā)現(xiàn)心尖部呈球形擴張性改變(圖2)。至此，診斷ASMAE明確，心臟改變考慮應(yīng)激性心肌病。治療方案考慮急診腸系膜上動脈取栓術(shù)，結(jié)合本院診療技術(shù)特點，決定采用機械抽吸導(dǎo)管行腸系膜上動脈血栓抽吸治療。機械抽吸裝置為Medrad公司AngioJet Ultra血栓清除系統(tǒng)，選用右側(cè)股動脈入徑，置入7F動脈鞘管，指引導(dǎo)管選擇JR 4.0，指引導(dǎo)絲選擇Runthrough。術(shù)中腸系膜上動脈造影：腸系膜上動脈血栓閉塞。沿指引導(dǎo)管送指引導(dǎo)絲Runthrough通過病變至腸系膜上動脈遠段，沿導(dǎo)絲送機械抽吸導(dǎo)管至血栓病變處反復(fù)多次抽吸，腸系膜上動脈遠段顯影良好(圖3)。術(shù)后癥狀緩解，低劑量普通肝素抗凝，維持部分凝血活酶時間40～60 s，擇期出院。

病例二 患者女性，65歲。因“腹痛5 h”于2015年9月13日入院。入院前5 h患者突發(fā)腹痛，性質(zhì)不清，伴惡心、出汗，無放射痛，無嘔吐、嘔血、腹瀉、黑便，無胸痛等其他表現(xiàn)，我院急診以“腹痛待查”收住院。既往史：2014年10月10日因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 陳舊性前壁心肌梗死 室壁瘤并血栓形成 室性心動過速”植入體內(nèi)埋藏式自動除顫儀；5年前患腦梗死，無后遺癥；2型糖尿病病史8年，未治療；高血壓史10年余，未規(guī)律藥物治療；10余年前因雙下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。家族史無特殊。入院查體：體溫36 ℃，血壓176/100 mmHg；左側(cè)鎖骨下可見陳舊性手術(shù)疤痕；肺部查體無陽性體征；心率45 次/min，律齊，未聞及瓣膜雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音弱，3 次/min，肝脾肋下未及；雙下肢靜脈曲張術(shù)后表現(xiàn)。輔助檢查：心電圖示心室起搏心律，心室率45 次/min。超聲心動示左室擴大(舒張期左室內(nèi)徑5.7 cm)，前間隔、左室前壁心尖段及心尖部室壁運動幅度減低，心尖部室壁瘤(3.8 cm×1.9 cm)，左室射血分?jǐn)?shù)30%。腹部超聲(肝膽胰脾)未見異常。全血細胞計數(shù)：白細胞計數(shù) 16.8×109/L，中性粒細胞89.3%，血紅蛋白129.4 g/L。D-二聚體2.021 μg/ml(參考值范圍：0～0.250 μg/ml)。入院后肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、紅細胞沉降率均正常。肌鈣蛋白I正常。B型利鈉肽正常?；颊叱掷m(xù)腹痛，并進行性加重，間斷有嘔吐。查體全腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腸鳴音明顯減弱，2次/min。緊急行腹部動脈血管CT造影檢查，結(jié)果示ASMAE(圖4)。診斷ASMAE明確，急診行腸系膜上動脈造影，選擇左橈路徑，置入6F動脈鞘管，送多功能造影導(dǎo)管至腸系膜上動脈開口，造影見腸系膜上動脈血栓閉塞(圖5A)。更換6F指引導(dǎo)管JR 3.5至腸系膜上動脈開口，送指引導(dǎo)絲Runthrough至腸系膜上動脈遠段，沿導(dǎo)絲送AngiJet抽吸導(dǎo)管至血栓病變處反復(fù)多次抽吸，造影見血栓負(fù)荷明顯減少，造影見腸系膜上動脈遠段顯影良好(圖5B)。術(shù)后患者腹痛癥狀即刻緩解，術(shù)后給予皮下注射低分子肝素抗凝，擇期出院。

圖1 腸系膜上動脈近段血栓閉塞(箭頭所示)；圖2 冠狀動脈CT造影(A：左心室舒張期表現(xiàn)；B：左心室收縮期心尖部呈球形改變)

A：血栓抽吸術(shù)前腸系膜動脈造影示腸系膜上動脈血栓閉塞；B：AngioJet機械血栓抽吸導(dǎo)管(箭頭所示)；C：機械血栓抽吸術(shù)后腸系膜上動脈顯影良好圖3 血栓抽吸術(shù)前后腸系膜上動脈顯影變化

2 討論

ASMAE在病理上表現(xiàn)為腸系膜上動脈血栓栓塞或原位血栓形成。ASMAE的栓子主要來源于心臟，如反復(fù)發(fā)作的心律失常，尤其是心房顫動導(dǎo)致左心耳和左心房附壁血栓的脫落、心肌梗死后的附壁血栓、心臟瓣膜病變處的贅生物以及人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落等。隨著腔內(nèi)治療的增多，也有醫(yī)源性栓塞的報道[1]。上述兩例患者均有心臟基礎(chǔ)疾病，病例一為房間隔缺損和不等比下傳的房性心動過速，病例二為陳舊性心肌梗死合并室壁瘤及附壁血栓，以上均屬于發(fā)生ASMAE的危險因素，且兩例患者均未規(guī)范進行抗栓治療。

圖4 CT造影顯示腸系膜上動脈近段血管長約63.0 mm管腔不規(guī)則充盈缺損，近中段分支受累；圖5血栓抽吸術(shù)前后腸系膜上動脈顯影變化[A：選擇性造影發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈近段血栓完全閉塞；B：機械血栓抽吸術(shù)后造影顯示腸系膜上動脈遠段顯影良好(箭頭所示)]

ASMAE由于早期癥狀不典型，且發(fā)病率低，屬于極其容易誤診的急腹癥之一。58.1%的患者初診時分別被誤診為急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性闌尾炎、消化道穿孔、急性胃腸炎等。由于癥狀、體征不典型，早期確診困難，臨床常因認(rèn)識不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗死，死亡率高達60%～100%[2-4]，主要死亡原因是腸壞死導(dǎo)致中毒性休克，繼發(fā)多臟器功能障礙綜合征。當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛尤其是劇烈腹痛且與腹部體征不符，合并上述危險因素特別是有心房顫動等基礎(chǔ)疾病時，應(yīng)考慮本病。迅速通過腹部超聲、腹部X線平片、腹部CT等檢查排除常見急腹癥后，進行針對性檢查予以確診。CT造影的診斷靈敏度和特異度分別為93%和94%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%和94%，可作為確診方法之一[5]。

研究報道腸耐受完全缺血時間為12 h，早期診斷是降低ASMAE死亡率的關(guān)鍵。一旦確診應(yīng)立即采取積極有效的治療措施。常見治療方法包括：(1)藥物治療：對于發(fā)病時間小于12 h而沒有腹膜炎的早期病例，也可通過外周靜脈溶栓及抗凝治療；1 h內(nèi)腹痛緩解是治療成功的重要指標(biāo)；(2)經(jīng)皮導(dǎo)管治療包括導(dǎo)管內(nèi)取栓、溶栓、支架置入和灌注罌粟堿等；(3)外科手術(shù)治療包括腸系膜上動脈切開采用Forgarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、壞死腸管切除術(shù)、腸系膜上動脈旁路手術(shù)。藥物治療一旦病情進展或出現(xiàn)腸壞死征象應(yīng)及時行手術(shù)或介入治療。莊艷等[6]通過對874例ASMAE病例的臨床薈萃分析得出，保守治療失敗率為47.7%，其中溶栓治療失敗率為33.3%；外科手術(shù)治療失敗率為42.5%，介入治療失敗率為20.8%。外科手術(shù)的高死亡率降低了ASMAE的外科治療優(yōu)勢，而經(jīng)皮導(dǎo)管血栓抽吸及經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療的療效文獻報道不盡相同。溶栓治療存在出血的潛在風(fēng)險，導(dǎo)管抽吸血栓多因血栓負(fù)荷大、長段病變等難以充分發(fā)揮負(fù)壓抽吸作用而使血栓抽吸困難，反復(fù)取栓后栓子變小變碎會進入遠端分支，可能造成遠端動脈栓塞，這時就需要抽吸力量更大的治療裝置。

AngioJet血栓清除系統(tǒng)(以下簡稱AngioJet)作為機械性血栓抽吸裝置的代表，是通過流體擊碎并吸引動脈內(nèi)血栓而將其移出體外的一種新的動脈介入治療技術(shù)。其通過特制雙腔導(dǎo)管的流入腔將0.9%氯化鈉溶液高速噴射至導(dǎo)管尖端(動脈內(nèi)血栓處)，同時通過流出腔再將噴射出的0.9%氯化鈉溶液流吸出，從而在導(dǎo)管尖端形成局限性低壓區(qū)，造成真空效應(yīng)(伯努利效應(yīng))。此效應(yīng)可吸引、擊碎血栓并將其通過流出腔移出體外。該技術(shù)抽吸力量大，尤其適合血栓負(fù)荷大的患者，目前其治療效果在冠狀動脈領(lǐng)域已得到證實，JETSTENT研究證實AngioJet在治療大面積血栓的ST段抬高型心肌梗死患者有臨床收益[7]。此兩例患者均為腸系膜上動脈血栓栓塞，血栓負(fù)荷重，選擇抽吸能力強大的AngioJet，均取得滿意的即刻效果，并迅速改善腹痛等腸道缺血癥狀同時降低住院期間死亡率。

Angiojet在下肢動脈、腎動脈、肝靜脈、肺動脈等外周血管血栓性疾病中應(yīng)用具有較多經(jīng)驗[8-10]，但應(yīng)用于ASMAE，僅有少許個案報告[11-12]。Ballehaninna等[11]報道1例76歲男性患者，新發(fā)心房顫動，持續(xù)腹痛2 d住院。腸系膜上動脈造影明確診斷ASMAE，Angiojet血栓抽吸后仍殘留血栓，遠端血管顯影不良，腸系膜上動脈內(nèi)留置EOKS導(dǎo)管持續(xù)小劑量溶栓治療，最終獲得成功。潘升權(quán)等[12]報道3例ASMAE患者，其中2例有心房顫動病史，1例為腸系膜上動脈夾層。均采用AngioJet早期清除血栓后再聯(lián)合導(dǎo)管溶栓，療效滿意。

ASMAE起病急促，早期診斷尤為重要，腸系膜上動脈CT造影檢查有助于早期診斷，Angiojet能夠早期清除血栓，恢復(fù)血供，對ASMAE具有良好的效果。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Case report：application of the AngioJet percutaneous thrombectomy system for the treatment of acute superior mesenteric artery embolism: two cases

HongXiaoming,XuChengyi,SongDan,LiuChengwei,SuXi

DepartmentofCardiology,WuhanAsiaHeartHospital,Wuhan430022,China

Correspondingauthor:XuChengyi,Email:tjxiaoxu@163.com

Superior mesenteric artery embolism；Thrombus aspiration； AngioJet

徐承義，電子信箱：tjxiaoxu@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.013

2016-10-25)