王君婷 回薔 郭冰玉 李萍 常鵬 陶凱

富血小板血漿在慢性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

王君婷 回薔 郭冰玉 李萍 常鵬 陶凱

慢性創(chuàng)面的愈合是臨床常見(jiàn)的難題，常規(guī)療法通常不能達(dá)到良好的效果，富血小板血漿治療作為一種新型療法，展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)通過(guò)檢索慢性創(chuàng)面相關(guān)的中、英文文獻(xiàn)，結(jié)合富血小板血漿實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用報(bào)道，對(duì)富血小板血漿在慢性創(chuàng)面治療方面的研究和應(yīng)用作一綜述。

創(chuàng)面修復(fù)；富血小板血漿；慢性創(chuàng)面；創(chuàng)面愈合；難愈性創(chuàng)面

創(chuàng)面愈合是由多種細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞因子等共同參與、調(diào)控的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程，受全身因素（如糖尿?。┗蚓植恳蛩兀ㄈ缡欠窀腥尽?chuàng)面所在部位和局部血運(yùn)等）的影響。當(dāng)常規(guī)的愈合步驟受到影響時(shí)，普通的治療方法往往不能取得滿意的療效，甚至發(fā)展為慢性創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面也稱為難愈性創(chuàng)面，是指創(chuàng)面在各種因素的作用下不能通過(guò)正常的愈合達(dá)到解剖和功能上的完整，從而進(jìn)入一種持續(xù)炎癥反應(yīng)狀態(tài)，最終導(dǎo)致長(zhǎng)期難愈[1]。近年來(lái)，慢性創(chuàng)面的發(fā)病率日益增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、耗費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源[2]，因此，慢性創(chuàng)面的研究與治療已成為臨床熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）是自體新鮮全血經(jīng)離心分離后得到的血小板和血漿濃縮物，其血小板含量為普通全血的3～5倍，含有多種高濃度的生長(zhǎng)因子。近年來(lái)，PRP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科、眼科、皮膚科、燒傷整形科等多個(gè)學(xué)科[3]，并取得了良好的效果。隨著組織工程、基因工程和干細(xì)胞培養(yǎng)等研究的深入和發(fā)展，PRP的應(yīng)用展現(xiàn)了更大的優(yōu)勢(shì)[4]。PRP在慢性創(chuàng)面治療方面的研究和應(yīng)用是PRP研究的重要領(lǐng)域之一?，F(xiàn)就此方面的進(jìn)展作一綜述。

1 慢性創(chuàng)面成因

創(chuàng)面愈合大致可分為3個(gè)序貫發(fā)生而又相互重疊的過(guò)程，即炎癥反應(yīng)期（inflammation）、增殖期（proliferation）和重塑期（remodeling）[5]。創(chuàng)面愈合延遲是各種因素之間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。糖尿病、周圍血管疾病、物理壓力等因素與創(chuàng)面愈合延遲密切相關(guān)，另外，創(chuàng)口周圍環(huán)境，包括細(xì)菌增殖、各種細(xì)胞及細(xì)胞因子的數(shù)量減少或功能異常等在創(chuàng)口延遲愈合中發(fā)揮重要作用，這些因素相互作用導(dǎo)致了創(chuàng)口愈合的惡性循環(huán)[6]。

2 慢性創(chuàng)面的種類及常見(jiàn)治療方法的進(jìn)展

慢性創(chuàng)面按照病因可分為外傷性、壓迫性、放射性、靜脈淤血性、動(dòng)脈缺血性、感染性及惡性潰瘍創(chuàng)面等。慢性創(chuàng)面的臨床常用治療方法包括以下幾種。

2.1 手術(shù)療法

此類方法作為慢性創(chuàng)面的重要治療手段，是其他治療方法難以替代的。但是，對(duì)于慢性創(chuàng)面的手術(shù)方法需要堅(jiān)持個(gè)體化治療方案，才能為慢性創(chuàng)面早期愈合發(fā)揮其最大功效。

2.1.1 清創(chuàng)法 早期清創(chuàng)是慢性創(chuàng)面治療的關(guān)鍵[7]。目前常用的清創(chuàng)方法包括傳統(tǒng)機(jī)械清創(chuàng)、水刀清創(chuàng)和超聲清創(chuàng)等。通過(guò)清創(chuàng)去除壞死組織、微生物和異物等，有利于控制感染，加速肉芽組織生長(zhǎng)與創(chuàng)面的愈合[8]。但此法缺乏生物治療功能，依然靠組織自身的修復(fù)能力愈合。

2.1.2 植皮術(shù) 慢性創(chuàng)面局部血液循環(huán)較差、抗感染能力差，但通過(guò)抗感染治療，肉芽組織新鮮、血運(yùn)良好的創(chuàng)面可考慮植皮修復(fù)創(chuàng)面，也可與封閉負(fù)壓引流療法聯(lián)合應(yīng)用。但對(duì)于大面積深度創(chuàng)面或承重區(qū)創(chuàng)面，單純植皮效果較差，多考慮皮瓣移植。

2.1.3 皮瓣移植術(shù) 皮瓣是具有血液供應(yīng)的皮膚和皮下組織構(gòu)成的組織塊，具有耐磨、抗感染能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠覆蓋伴有肌腱、骨組織外露的創(chuàng)面，可最大限度地恢復(fù)創(chuàng)面的外觀與功能[9]。但皮瓣移植手術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)用高昂且對(duì)供區(qū)造成損傷，同時(shí)存在皮瓣壞死等并發(fā)癥，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

2.2 封閉負(fù)壓引流療法

封閉負(fù)壓引流療法（negative pressure wound therapy,NPWT）是將連接負(fù)壓泵的引流管及多孔敷料覆蓋于創(chuàng)面，然后用透明薄膜封閉創(chuàng)面，利用負(fù)壓環(huán)境進(jìn)行治療。封閉負(fù)壓可通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，包括暫時(shí)封閉創(chuàng)面、傷口沖洗引流、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等[10]。還可以減少患者的換藥次數(shù)，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。但此療法同樣不具備生物修復(fù)功能，待創(chuàng)面感染控制后還需應(yīng)用其他方法覆蓋創(chuàng)面[12]。

2.3 生物療法

生物療法是近年新興的技術(shù)，其利用具有生物修復(fù)功能的細(xì)胞或生物因子直接或間接激發(fā)機(jī)體自身修復(fù)潛能。PRP含有多種高濃度生長(zhǎng)因子，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，可促進(jìn)血管再生，是重要的生物療法之一。因其操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小、易保存等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于臨床。

3 PRP的制備及使用方法

3.1 PRP的制備

目前，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的PRP制備方法，主要有手工制備法和全自動(dòng)制備法，原理在于利用血液成分的比重差異，分離出含有高濃度血小板的PRP[13]。制取的方式不同，其釋放的生長(zhǎng)因子的含量也有所不同。血小板的質(zhì)量及數(shù)量還受到離心力的大小、離心時(shí)間和溫度等多種因素的影響[14]。

世界各國(guó)家均有不同種類的PRP提取裝置，目前我國(guó)批準(zhǔn)的主要有兩種：一種設(shè)備是PRP制備用套裝（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司），原理為采用二次離心法對(duì)血液離心得到高質(zhì)量的PRP，兩次離心操作均在一個(gè)離心管內(nèi)完成，具有污染小、操作快捷、安全等優(yōu)勢(shì)；另一種是PRP采血管（北京漢佰瀚公司），PRP采血管為一次性真空采血管，內(nèi)部含有分離膠，離心后可以將PRP與其他血液成分分開(kāi)，使用方便。

3.2 PRP的使用方法

目前常用的方法是通過(guò)雙注射器吸取PRP和激活劑（氯化鈣或凝血酶溶液），然后用三通管連接，同時(shí)將兩種液體以一定比例混合后注射到創(chuàng)面。另外，還可以將PRP在體外激活后做成凝膠涂抹于創(chuàng)面。

4 PRP促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制

4.1 PRP促進(jìn)組織愈合

慢性創(chuàng)面局部的相關(guān)生長(zhǎng)因子數(shù)量減少，活性亦有所降低。PRP被激活后能夠釋放多種生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β（transforming growth factor,TGF-β）、表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor,EGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）等[15]。PDGF能夠促進(jìn)有絲分裂和生物趨化，還可促進(jìn)毛細(xì)血管的生成，刺激創(chuàng)面生長(zhǎng)[16]。TGF-β能夠誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞增殖及膠原生成，誘導(dǎo)細(xì)胞上皮化。EGF的生物活性十分廣泛，可促進(jìn)肉芽組織形成[17]，對(duì)上皮細(xì)胞的分化、遷移有促進(jìn)作用[18]。VEGF可以增加血管的通透性，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,延長(zhǎng)內(nèi)皮細(xì)胞的壽命[19]。這些生長(zhǎng)因子在細(xì)胞增殖、血管和組織再生中發(fā)揮重要作用，共同促進(jìn)創(chuàng)傷創(chuàng)面愈合。

4.2 PRP促進(jìn)炎癥消退

PRP中包含的白細(xì)胞可以幫助機(jī)體清除病原體、壞死及衰老的組織，增強(qiáng)局部的抗感染能力，從而促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)[20]。Lindemann等[21]報(bào)道，PRP在體外具有抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等細(xì)菌生長(zhǎng)的作用，這表明PRP具有一定的抗菌活性，為創(chuàng)面修復(fù)提供了良好的微環(huán)境。此外，PRP中含有的其他成分，如纖維連接蛋白、骨連接蛋白等能夠保護(hù)血小板，避免其在注射過(guò)程中受損，防止血小板流失，有助于促進(jìn)組織修復(fù)[22]。

5 PRP在慢性創(chuàng)面中的應(yīng)用

表1 不同學(xué)者利用PRP修復(fù)慢性創(chuàng)面時(shí)所采取的方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)及結(jié)局

6 展望

隨著社會(huì)人口的老齡化及傷情復(fù)雜化加劇，慢性創(chuàng)面如壓瘡、糖尿病足等日益增多[27]。PRP治療是有潛力的新型療法，主要表現(xiàn)在：⑴PRP是自體新鮮全血提取的血小板和血漿濃縮物，無(wú)排異反應(yīng)；⑵PRP的制備過(guò)程較簡(jiǎn)單，一般經(jīng)離心分離即可得到；⑶PRP制備后易保存，應(yīng)用5%二甲亞砜（dimethylsulphoxide,DMSO）在-80℃凍存，使用時(shí)復(fù)溫即可[28]。雖然對(duì)PRP應(yīng)用于慢性創(chuàng)面的研究不斷深入并已廣泛應(yīng)用于臨床，但是仍存在以下問(wèn)題：⑴PRP作為一種新興的血液制品，其確切作用機(jī)制、作用途徑的研究尚不深入；⑵PRP的制備方式及使用方法影響PRP的臨床應(yīng)用效果，規(guī)范的提取及使用流程還需進(jìn)一步探索；⑶PRP在慢性創(chuàng)面治療中是否存在不良反應(yīng)需要大量長(zhǎng)期的隨訪調(diào)查；⑷PRP臨床的應(yīng)用規(guī)范亦有待制定。壓瘡、糖尿病足等慢性創(chuàng)面的愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，影響因素較多。PRP的應(yīng)用在某種程度上解決了這一難題，但其在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題還需要進(jìn)一步的研究。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.019.

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遼寧省科技廳科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（2013225220）

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陶凱，Email：13309887570@vip163.com

本文引用格式：王君婷,回薔,郭冰玉,等.富血小板血漿在慢性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(1):63-64,插頁(yè)1-1.