馬德爽+何花+于生龍

[摘要] 目的 探討腫瘤內(nèi)侵程度在對早期原發(fā)性腎癌患者影響。方法 將本院收治的144例早期原發(fā)性腎癌患者為實驗對象，以腫瘤邊緣與腎盂、腎盞、血管或脂肪組織的距離為分組依據(jù)，<1cm的為實驗組，并將≥1cm的為對照組；其中實驗組有60例，對照組有84例，統(tǒng)計實驗組與對照組的圍手術(shù)期結(jié)果，并記錄術(shù)后并發(fā)癥并進行隨訪，對測定結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)處理和分析。結(jié)果 144例患者的性別、年齡、腫瘤大小、出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)中平均熱缺血時間為22.4min，平均手術(shù)時間為123.7min。實驗組患者術(shù)中的熱缺血時間（P=0.000）、手術(shù)時間（P=0.000）均較對照組長，兩組之間患者的熱缺血時間和手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)差異。所有患者隨訪12個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腫瘤邊緣與腎盂、腎盞、血管或脂肪組織的距離反映腎部分切除術(shù)的復(fù)雜程度，并主要影響手術(shù)熱缺血時間、手術(shù)時間。

[關(guān)鍵詞]腫瘤內(nèi)侵；早期原發(fā)性腎癌；圍術(shù)期；手術(shù)時間

[中圖分類號] R737.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-213-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of tumor invasive degree on patients with early primary renal cell carcinoma. Methods 144 patients with primary renal cell carcinoma who were admitted to our hospital were selected as research objects. According to the distance of the tumor margin to the renal pelvis， calyx， blood vessels or fat tissue， <1cm was selected as the experimental group and ≥1cm was selected as the control group. There are 60 cases in the experimental group and 84 cases in the control group. Perioperative outcomes of two groups were summarized， postoperative complications were recorded and followed up and measurement results were statistically processed and analyzed. Results Differences in Gender， age， tumor size， blood loss， postoperative hospitalization stay and the number of complications of 144 patients were had no statistical significance（P>0.05）. The mean warm ischemia time in operation was 22.4 min and the mean operative time was 123.7min. The mean warm ischemia time in operation and operative time of patients in the experimental group were（P=0.000） and（P=0.000） respectively， both longer than those of the control group. The mean warm ischemia time in operation and operative time of patients in two groups had statistical difference. All patients were followed for 12 months and it showed no tumor recurrence or metastasis. Conclusion The distance of the tumor margin to the renal pelvis， calyx， blood vessels or fat tissue reflects the complexity of partial nephrectomy and mainly affects the warm ischemia time in operation and the operative time.

[Key words] Tumor invasion； Early primary renal cell carcinoma ； Perioperative period； Operative time

研究顯示腎細(xì)胞癌約占惡性腫瘤的2%～3%，在泌尿系統(tǒng)站第二的惡性腫瘤。中國腫瘤數(shù)據(jù)示，在1990～2001年之間天津市男女性，腎癌增長趨勢逐年加大。美國腫瘤數(shù)據(jù)示近十年來腎癌發(fā)病率上升了126%，死亡率上升了36.5%，5年生存率僅提高了9%左右[1-3]。有30%左右腎癌患者在初次就診時就有轉(zhuǎn)移跡象，29%左右患者術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，在全世界范圍內(nèi)每年死于腎癌者近10萬例，對腎癌的研究依然是當(dāng)今世界的熱點 [4-5]。故對144例早期原發(fā)性腎癌進行回顧性分析，以探討腫瘤與腎集合系統(tǒng)的相對位置關(guān)系對圍手術(shù)期結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2012年5月～2013年10月共收治144例早期原發(fā)性腎癌患者（都為單發(fā)癌），其中腫瘤邊緣與腎盂、腎盞、血管或脂肪組織的距離為分組依據(jù)，其中距離<1cm的為實驗組，并將距離≥1cm的為對照組。實驗組共有60，男39例，女21例，年齡17～68歲，平均（45.3±28.1）歲；對照組共有84，其中，男55例，女29例，年齡18～71歲，平均（46.5±27.5）歲。腫瘤大小根據(jù)增強CT統(tǒng)計大小，數(shù)據(jù)見表格。實驗組與對照組在年齡、性別、腫瘤大小等一般情況上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。所有患者均給予B 超、雙腎CT平掃+增強、胸片、核磁等檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）未發(fā)現(xiàn)有下腔靜脈瘤栓；（2）未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；（4）患者及其家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均做靜脈腎盂造影以了解對側(cè)腎功能情況。所有患者術(shù)前均行64 排CT 或核磁的腎血管成像，來明確腎血管及異位血管情況，若早期原發(fā)性腎癌患者在圍術(shù)期內(nèi)血管異位，則需排除不能參與研究實驗[6-7]。

1.2 手術(shù)方法

144例患者均采用后腹腔鏡手術(shù)：要求患者全麻，在腹膜后入路。健腰部穿刺入路。先于骨氏棘肌外側(cè)交界處橫行切開約1.5～2.0cm，插入橡膠手套自制的球囊擴張器，注入生理鹽水300～400mL，持續(xù)擴張3～5min放出水。插入12mm的套管針[8]。接通氣腹機，插入后腹腔鏡。在腹后腹腔鏡下按解剖層次游離腎周筋膜、腎周脂肪，充分游離腎臟，保留腎腫瘤周圍的脂肪，腎背側(cè)中部與腰大肌之間向深處游離，即為腎蒂，并仔細(xì)游離一段腎動脈，在后腹腔鏡下可以阻斷鉗阻斷腎動脈，并迅速以后腹腔鏡剪刀距腫瘤約0.6cm將腫瘤剪下。如有腎盂破損的患者，先行腎盂修補。連續(xù)縫合腎臟斷而，開放阻斷鉗，檢查無出血，查點器械，留置橡膠引流管，關(guān)腹，密切觀察引流狀況[9-12]。

1.3 記錄數(shù)據(jù)

調(diào)閱手術(shù)記錄，統(tǒng)計手術(shù)中的熱缺血時間、出血量、手術(shù)總時間；后并統(tǒng)計手術(shù)后住院時間、術(shù)后有無并發(fā)癥。并分別半年、一年隨診患者，有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用Fishers精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在腫瘤大小、年齡和性別之間差異比較

144例早期原發(fā)性腎癌患者手術(shù)順利完成。兩組之間患者的性別、年齡、腫瘤大小、出血量、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)之間的對比分析

實驗組患者術(shù)中的熱缺血時間、手術(shù)時間均較對照組長，兩組之間患者的熱缺血時間和手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 并發(fā)癥在兩組之間的比較

兩組中都有并發(fā)癥存在，實驗組患者5例，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腎臟活動性出血，在此手術(shù)基礎(chǔ)上行腎臟切除術(shù)，另4例患者腎周血腫，平臥引流3d好轉(zhuǎn)；對照組患者1例，平臥引流一周好轉(zhuǎn)。兩組均無尿?qū)野l(fā)生，兩組并發(fā)癥用Fisher 確切概率法示平P=0.283，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。隨訪期內(nèi)均未見局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

對于早期原發(fā)性腎癌的手術(shù)可行性與復(fù)雜性及術(shù)后并發(fā)癥，早期相關(guān)文獻主要關(guān)注腫瘤大小，而對于腫瘤內(nèi)侵程度與腎的集合系統(tǒng)的相關(guān)距離對手術(shù)圍手術(shù)期影響的文獻較少發(fā)表，本研究通過對144例早期原發(fā)性腎癌患者的臨床資料進行了回顧性研究，研究發(fā)現(xiàn)，腎盂、腎盞、血管或脂肪組織<1cm組術(shù)中熱缺血時間及手術(shù)時間均較長，再次證實腫瘤內(nèi)生的程度的增加加大了手術(shù)復(fù)雜性[13]。

評分系統(tǒng)可用于定量評估預(yù)測腎腫瘤解剖位置復(fù)雜性及術(shù)中熱缺血時間、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等圍手術(shù)期結(jié)果。RENAL，PADUA，C-Index評分高低與缺血時間密切相關(guān)，且C-Index與其相關(guān)性最強[14]。C-Index是腫瘤與腎臟中心距離和腫瘤大小的比值，綜合了腫瘤內(nèi)生程度及大小2個指標(biāo)。本研究中腫瘤邊緣與腎集合系統(tǒng)或腎竇脂肪的距離在一定程度上反映了腫瘤內(nèi)生程度，相關(guān)研究表明腎缺血時間是保留腎單位術(shù)后慢性腎病發(fā)生或腎功能不全的危險因素。目前，關(guān)于熱缺血對術(shù)后腎功能的影響及熱缺血時間的安全范圍仍有爭議[15]。

對兩組手術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣與腎盂、腎盞、血管或脂肪組織的距離小于1cm的實驗組熱缺血時間延長，而術(shù)后的恢復(fù)與復(fù)發(fā)情況并無差異。有關(guān)影響術(shù)后慢性腎病發(fā)生多因素分析顯示，只有術(shù)前腎小球率過濾和腎單位保留比率是其危險因素，與熱缺血時間等并無相關(guān)性。這些存在分歧的結(jié)果產(chǎn)生原因可能在于研究分析過程中方法差異及病例選擇偏倚等原因所致。對于高齡、心血管疾病或腎功能不全的患者，需嚴(yán)格控制腎熱缺血時間以減少缺血對腎功能的影響[16]。

總之，各個評分系統(tǒng)綜合了腫瘤大小、內(nèi)生程度、腫瘤位置等多個因素用以評估預(yù)測圍手術(shù)期及長期生存。本研究重點分析了腫瘤內(nèi)生程度與圍手術(shù)期情況的關(guān)系，144例患者術(shù)后隨訪期內(nèi)均未見局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。但本研究不足之處在于缺乏長期隨訪資料，其遠(yuǎn)期療效尚需大樣本對照研究和長期隨訪觀察。同時應(yīng)結(jié)合腫瘤大小、腫瘤位置、內(nèi)生情況等多個因素對手術(shù)復(fù)雜程度的影響進一步深入探討，從而建立用以評估腎部分切除手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后的更準(zhǔn)確的模型。

[參考文獻]

[1] Taccone FS，Misset BMW，Cardoso TP，et al.Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients： clinical presentation， underlying conditions， and outcomes[J]. Critical Care（London， England），2015，19（1）：722.

[2] 李維國，阮淵，朱軼勇，等.小腎癌的影像學(xué)診斷方法比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14（1）：39-41.

[3] 諸林峰.948例腎癌臨床特征分析[D].杭州：浙江大學(xué)，2013：45-50.

[4] Guillem MA，Cassinello J，Esteban JL，et al.Controversies in the treatment of invasive urothelial carcinoma： a case report and review of the literature[J].BMC Urology，2015，15（1）：8.

[5] 李鵬，楊慶，陳俊明，等.近似腫瘤實質(zhì)接觸面積與腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期參數(shù)的相關(guān)性分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（3）：213-217.

[6] 楊冰，孫娟麗，吳燕，等.腎癌患者的圍術(shù)期護理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（27）：3660，3661.

[7] 蔡文波，夏晨輝，郭景陽，等.高齡巨大腎癌患者的圍術(shù)期處理分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（30）：91-92.

[8] 趙春光.腹腔鏡下腎癌保留腎單位手術(shù)的療效分析[D].長沙：中南大學(xué)，2012：31-36.

[9] 劉勇，姜德田，荊濤，等.T1期腎腫瘤保留腎單位手術(shù)切緣安全范圍的探討[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2015，7（1）：13-16.

[10] 司彤. miR-199a在腎細(xì)胞癌中表達(dá)的臨床意義及其對腎癌細(xì)胞生物學(xué)性狀影響的實驗研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012：32-37.

[11] 趙亞偉，王勤章，王礪，等.手術(shù)治療腎癌121例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2014，28（6）：587-589.

[12] 馮強.慢性腎炎和腎臟占位性病變的DTI實驗與臨床研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2014：42-45.

[13] Tan HJ，Norton EG， Ye Z， et al. Long-term survival following partial and radical nephrectomy among older patients with early-stage kidney cancer[J].JAMA，2012，307（15）：1629-1635.

[14] Kidney tumours.NRF said. McCarthy N，Nature reviews[J].Cancer，2011，11（12）：833.

[15] 胡驍軼，陳惠新，王國民，等.T1期腎癌保留腎單位手術(shù)（NSS）的臨床研究[J].復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，41（6）：855-857.

[16] Parekh DJ，Weinberg JM，Ercole B，et al.Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia[J].J Am Soc Nephrol，2013，24（3）：506-517.

（收稿日期：2017-01-12）