黃光葵

【摘要】 目的：探討改良式膝胸臥位相較于傳統(tǒng)膝胸臥位對(duì)婦科腹腔鏡患者術(shù)后肩部疼痛的影響效果。方法：選取2015年10月-2016年10月在筆者所在醫(yī)院因婦科疾病進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的患者200例作為研究對(duì)象，按進(jìn)行手術(shù)的順序，前100例作為對(duì)照組，后100例作為觀察組，兩組患者在手術(shù)結(jié)束即停用麻醉藥，患者自然蘇醒，所有患者術(shù)后均不鎮(zhèn)痛。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)行常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)膝胸臥位進(jìn)行干預(yù)，觀察組采用改良式膝胸臥位進(jìn)行干預(yù)，兩組患者均采用疼痛視覺模擬量表法對(duì)其疼痛情況進(jìn)行比較，同時(shí)觀察兩組患者的生命體征變化。結(jié)果：干預(yù)前兩組患者疼痛得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組患者疼痛情況均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組每次干預(yù)后疼痛得分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者在3次實(shí)施膝胸臥位過程中心率、呼吸、血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改良式膝胸臥位相較于傳統(tǒng)膝胸臥位對(duì)于腹腔鏡患者術(shù)后肩部疼痛的緩解效果更好，且不會(huì)影響患者的生命體征，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 改良式膝胸臥位； 腹腔鏡； 肩部疼痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.057 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）16-0103-02

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但是隨著臨床婦科腹腔鏡手術(shù)被應(yīng)用得越來越多，術(shù)后肩痛這一常見并發(fā)癥也被廣泛關(guān)注。臨床上應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的患者中有相當(dāng)多的患者主訴術(shù)后肩部疼痛，成為腹腔鏡手術(shù)后患者主要的不適[1]。其發(fā)生率高達(dá)35%～80%[2]。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)后肩部疼痛的普遍認(rèn)識(shí)是：肩部疼痛是因?yàn)樵谶M(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的過程中，患者氣腹壓力過高及CO2氣體殘留在腹腔內(nèi)刺激到膈神經(jīng)的終末細(xì)支而導(dǎo)致疼痛[3]。目前，臨床上對(duì)于腹腔鏡術(shù)后引發(fā)的肩部疼痛通常是采用鎮(zhèn)痛藥物來緩解疼痛。但有文獻(xiàn)提出，患者在發(fā)生肩痛后可采取膝胸臥位，通過讓CO2聚集至盆腔，來減少其對(duì)膈神經(jīng)的刺激，以此來減輕疼痛[4]。本研究重點(diǎn)探討膝胸臥位對(duì)婦科腹腔鏡患者肩痛的緩解作用，以期為解決此類問題提供新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2016年10在筆者所在醫(yī)院因婦科疾病進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的患者200例作為研究對(duì)象，按進(jìn)行手術(shù)的順序，前100例作為對(duì)照組，后100例作為觀察組。對(duì)照組年齡21～48歲，平均（35.5±8.3）歲，其中包括宮外孕手術(shù)46例，卵巢畸胎瘤剝除術(shù)38例，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)10例，一側(cè)附件切除4例，不孕癥盆腔粘連松解+宮腔鏡通液2例。觀察組年齡22～48歲，平均（36.5±6.5）歲，其中包括宮外孕手術(shù)44例，卵巢畸胎瘤剝除術(shù)36例，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)12例，一側(cè)附件切除4例，不孕癥盆腔粘連松解+宮腔鏡通液4例。排除以下類型患者：術(shù)前有肌肉、神經(jīng)或骨骼疼痛的病史；有認(rèn)知障礙或精神疾??；嚴(yán)重心、肺功能不全患者；高血壓患者；手術(shù)后出現(xiàn)頭暈或生命體征不穩(wěn)定患者；術(shù)后有各種引流管等導(dǎo)致不適宜進(jìn)行膝胸臥位的患者；其他嚴(yán)重疾病患者。所以患者均知情同意本次研究，并簽署知情同意書。兩組患者年齡、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在手術(shù)結(jié)束即停用麻醉藥，患者自然蘇醒，所有患者術(shù)后均不鎮(zhèn)痛。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)行常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理。在手術(shù)后24 h，待患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，指導(dǎo)對(duì)照組采用傳統(tǒng)膝胸臥位，即患者跪姿，兩小腿平放床上，大腿與床面垂直，兩腿稍分開，胸及膝部緊貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈放于頭的兩側(cè)，頭部墊軟枕，根據(jù)患者耐受情況，持續(xù)5～15 min[5]。實(shí)施時(shí)間分別為術(shù)后第1天上午、下午，次日上午。觀察組采用改良式膝胸臥位，即讓患者排空膀胱，松懈腰帶，患者實(shí)行膝胸臥位時(shí)，由護(hù)理人員協(xié)助患者利用本院自制的膝胸臥位墊枕進(jìn)行膝胸臥位，予跪姿時(shí)同骨盆高度的支撐架，腹部處予凹枕設(shè)計(jì)，避免壓迫傷口，上身俯臥予斜面墊枕支撐，頭部墊軟枕。該墊枕能抬高患者臀部使患者腹部俯臥上達(dá)成類似膝胸臥位的體位，并增加患者舒適度。根據(jù)患者對(duì)此姿勢(shì)的不同耐受情況，持續(xù)15～30 min。實(shí)施時(shí)間為術(shù)后第1天的上午（約為術(shù)后24 h）、下午，第2天上午。姿勢(shì)保持期間，護(hù)理人員在旁守護(hù)，隨時(shí)關(guān)注患者的生命體征變化情況，每次實(shí)施前后分別評(píng)估并記錄患者的疼痛強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均采用疼痛視覺模擬量表法對(duì)其疼痛情況進(jìn)行比較，方法是使用一條長(zhǎng)度約為10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺標(biāo)有10個(gè)刻度，從左到右分別標(biāo)為0～10分，0分代表無痛，10分則代表疼痛劇烈，難以忍受[6]。臨床使用標(biāo)尺對(duì)患者疼痛進(jìn)行比較時(shí)讓患者自行在直尺上標(biāo)出最能代表自已疼痛程度的位置，醫(yī)護(hù)人員則根據(jù)患者在標(biāo)尺上標(biāo)出的位置對(duì)其疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。同時(shí)觀察兩組患者的生命體征變化，以分析兩種膝胸臥位對(duì)患者的生命體征是否有影響，具體的觀察項(xiàng)目為心率、呼吸、血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者疼痛得分比較

兩組患者在干預(yù)前（術(shù)后24 h）疼痛得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在干預(yù)后兩組患者疼痛情況均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 觀察組3次干預(yù)前后疼痛得分比較

觀察組3次干預(yù)，每次干預(yù)后疼痛得分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者在3次實(shí)施膝胸臥位過程中生命體征比較

兩組患者在3次實(shí)施膝胸臥位過程中心率、呼吸、血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

目前一般認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后的肩部疼痛是一種牽涉性疼痛，是由膈神經(jīng)受到刺激引起肩部反射性的疼痛。其主要原因是腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，術(shù)后在腹腔內(nèi)會(huì)殘留少量CO2。CO2對(duì)膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激就會(huì)造成腹腔鏡術(shù)后肩痛。腹腔鏡手術(shù)患者肩部疼痛的高發(fā)期一般為術(shù)后的24～48 h[7]。

膝胸臥位是一種婦科腹腔鏡手術(shù)后的非藥物鎮(zhèn)痛方法、此種體位可通過使CO2聚集至盆腔，來減少其對(duì)肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激，以此來減輕疼痛[8]。膝胸臥位要求兩小腿平放床上，大腿與床面垂直，胸及膝部緊貼床面，腹部懸空，臀部抬起，正常人完成以上動(dòng)作已不易，更何況要求手術(shù)后的患者去做，故手術(shù)前的解釋和練習(xí)及實(shí)施時(shí)的指導(dǎo)是必須的。另外胸及膝部緊貼床面，大腿與床面垂直，著力點(diǎn)小，穩(wěn)定性差，需要一定的體力支撐，而術(shù)后患者體質(zhì)虛弱，體力下降，容易在行膝胸臥位時(shí)發(fā)生暈厥或跌倒現(xiàn)象，所以每次膝胸臥位均要求有人守護(hù)，并注意患者的主訴，出現(xiàn)不適應(yīng)立即停止。每次實(shí)施的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以患者的耐受為度。

筆者認(rèn)為，如果髖下墊枕的高度為大腿長(zhǎng)度，患者屈膝并緊貼，膝關(guān)節(jié)就接近90°角，患者俯臥于上，髖關(guān)節(jié)頂著髖下墊枕上部的斜坡并緊貼，基本做到臀部抬起，大腿與床面垂直。由于膝胸臥位要求胸貼床面，脊柱發(fā)生彎曲需患者出更多的力來支撐才能保持身體的穩(wěn)定，如果髖下墊枕的胸端有15 cm左右的高度，患者的胸部和上肢與大腿不在同一平面，可減輕對(duì)脊柱壓力[9-10]。臨床觀察膝胸臥位，由于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)沒有物體支撐，患者難以支持，易出現(xiàn)疲勞感。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和臨床試驗(yàn)，設(shè)計(jì)改良膝胸臥位的髖下墊枕，妥善解決了膝胸臥位本身的穩(wěn)定性問題，增加了患者的耐受性，提高了治療效果。

本次研究顯示，兩組患者干預(yù)前（術(shù)后24 h）疼痛得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在干預(yù)后兩組患者疼痛情況均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組3次干預(yù)，每次干預(yù)后疼痛得分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明改良式膝胸臥位對(duì)肩部疼痛的即時(shí)緩解效果較好。兩組患者在3次實(shí)施膝胸臥位過程中心率、呼吸、血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明改良式膝胸臥位是安全可靠的。

綜上所述，改良式膝胸臥位相較于傳統(tǒng)膝胸臥位對(duì)于腹腔鏡患者術(shù)后肩部疼痛的緩解效果更好，且不會(huì)影響患者的生命體征，值得在臨床推廣。

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