張志明

（瑞金市中醫(yī)院骨二科，江西瑞金342500）

傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定與跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果比較

張志明

（瑞金市中醫(yī)院骨二科，江西瑞金342500）

目的探討比較傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定與跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果。方法選取跟骨骨折患者70例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各35例，對(duì)照組予以傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療，觀察組進(jìn)行跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療，觀察兩組患者的治療效果，進(jìn)行臨床對(duì)照組性分析。結(jié)果治療后觀察組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率97.1%，明顯高于對(duì)照組77.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后跟骨Boher角、Gissane角分別為（28.45±10.21）°、（120.35±8.72）°,均明顯優(yōu)于對(duì)照組（35.13±4.85）°、（115.41±9.43）°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪3年內(nèi)，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率51.4%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率11.4%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療效果理想，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折優(yōu)于傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療，優(yōu)勢(shì)明顯，不良反應(yīng)少，治療效果理想，值得深入推廣。

外側(cè)“L”形切口；跗骨竇小切口；跟骨骨折

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折會(huì)嚴(yán)重破壞跟距關(guān)節(jié)，容易引發(fā)粘連和僵硬，進(jìn)而形成根骨的畸形、骨刺，致殘率高。目前，常見的跟骨骨折治療方法有很多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床治療中醫(yī)生要根據(jù)患者的病情選擇合理有效的治療方法。本次主要探討傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定與跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果比較，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本次選取的70例研究對(duì)象均為瑞金市中醫(yī)院2013年5月～2014年10月收治的跟骨骨折患者，所有患者均知情同意，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組患者男22例，女13例，年齡26～48歲，平均（36.3±4.5）歲；受傷時(shí)間2～16 h，平均受傷時(shí)間（9.6±2.6）h；其中左側(cè)25例，右側(cè)10例；Sanders分型：Ⅱ型12例，Ⅲ例8例，Ⅳ型15例。觀察組患者男15例，女20例，年齡27～49歲，平均（37.2±4.8）歲；受傷時(shí)間1～15 h，平均受傷時(shí)間（8.2± 1.9）h；其中左側(cè)18例，右側(cè)17例；Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ例9例，Ⅳ型16例。所有患者經(jīng)檢查，均符合跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡、受傷時(shí)間等資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法兩組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)消腫治療，主要包括患者抬高患肢、靜脈輸入消腫藥物等，待患肢消腫后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組患者予以傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療，主要方法：沿外踝4 cm處向下切口至根骨外側(cè)壁處，顯露骨折及跟距等關(guān)節(jié)，復(fù)位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面和跟骨后關(guān)節(jié)面，選擇合適的骨鋼板置入，可植入骨條，固定碎裂各骨塊進(jìn)行縫合。觀察組實(shí)施跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療，以跗骨竇平行切口4～6 cm，銳性分離，使患處充分顯露，糾正跟骨結(jié)節(jié)畸形，保證跟骨的高度，用空心螺絲釘固定骨結(jié)節(jié)和載距突骨塊，復(fù)位后關(guān)節(jié)面并固定，通過手法擠壓復(fù)位外側(cè)壁的凸出并固定。術(shù)后進(jìn)行傷口清潔和縫合，放置壓力墊至外踝下并加壓包扎。兩組患者術(shù)后須墊高頭部5 h，抬高患肢，2 d換1次藥，常規(guī)適量使用抗生素。護(hù)理人員要根據(jù)患者的情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行不同程度的功能訓(xùn)練，術(shù)后2周可下床走動(dòng)，但患處不能負(fù)重，患處穩(wěn)定后方可出院；術(shù)后2個(gè)月后可拄拐負(fù)重行走，但不能從事過重的體力勞動(dòng)。

1.3 療效觀察指標(biāo)采用AOFAS評(píng)分（美國足踝學(xué)與后足功能評(píng)分）進(jìn)行兩組患者術(shù)后患處功能評(píng)價(jià)，90分及以上為優(yōu)，75～89分為良，50～74為中，50分以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。采用X光片測(cè)量比較兩組患者治療前后跟骨Boher角、Gissane角；比較兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率（隨訪3年），主要指標(biāo)包括軟組織并發(fā)癥、疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后AOFAS評(píng)分對(duì)比兩組患者治療前AOFAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=0.27，P＞0.05)，治療后兩組患者AOFAS評(píng)分均明顯提高，但是觀察組提高程度更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=30.69，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后AOFAS評(píng)分對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后跟骨Boher角、Gissane角對(duì)比對(duì)照組患者治療前跟骨Boher角、Gissane角分別為（6.32± 7.15）°、（102.56±13.25）°，治療后跟骨Boher角、Gissane角分別為（35.13±4.85）°、（115.41±9.43）°；觀察組患者治療前跟骨Boher角、Gissane角分別為（3.28± 11.42）°、（95.48±8.35）°，治療后跟骨Boher角、Gissane角分別為（28.45±10.21）°、（120.35±8.72）°。經(jīng)過對(duì)比，兩組患者治療前Boher角、Gissane角差異小，治療后觀察組跟骨Boher角、Gissane角測(cè)量結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.50、2.28，P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率隨訪3年內(nèi)，對(duì)照組患者35例，發(fā)生軟組織損傷5例（14.3%)，疼痛6例(17.1%)，距下關(guān)節(jié)炎7例(20%)，并發(fā)癥發(fā)生率51.4%；觀察組患者35例，發(fā)生軟組織損傷2例（5.7%），疼痛1例（2.9%)，距下關(guān)節(jié)炎1例(2.9%），并發(fā)癥發(fā)生率11.4%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療效果理想，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=13.00，P＜0.05）。

3 討論

跟骨是足部重要的組成部分，跟骨上方存在三個(gè)關(guān)節(jié)面，分為前距、中距、后距關(guān)節(jié)，并分別與關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，從而維持距下關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡[1]。大部分患者跟骨骨折，主要是跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)移位部分被限制在中央三角，治療復(fù)位后該區(qū)域容易出現(xiàn)骨質(zhì)缺損等現(xiàn)象，導(dǎo)致骨高度縮減，但是寬度增加，進(jìn)而使距下關(guān)節(jié)面不平整，Boher角縮小、Gissane角擴(kuò)大，造成患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性扁平足，從而影響患者行走時(shí)的穩(wěn)定性[2]。因此在跟骨骨折治療中，關(guān)鍵要做好復(fù)位關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)，使跟骨長度、寬度、Boher角、Gissane角恢復(fù)正常[3]。

傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療方法，腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)被包裹，很大程度上保護(hù)了軟組織血供，減少了對(duì)腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)的損傷，且患處骨折線暴露明顯，便于醫(yī)生評(píng)估和復(fù)位[4]；暴露范圍廣泛，鋼板螺釘放置空間大，但是也存在明顯的不足，骨折線暴露清楚，但是關(guān)節(jié)面暴露不明顯；術(shù)中剝離廣泛，跟骨外側(cè)容易遭到破壞；鋼板會(huì)與距下關(guān)節(jié)面造成碰撞，疼痛感強(qiáng)烈，并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療根骨骨折，手術(shù)創(chuàng)面小，暴露范圍充分，便于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作；手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)軟組織血供損傷較??；術(shù)中無需植骨，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，傷口愈合快，既滿足了跟骨骨折復(fù)位的要求，又很大程度上降低了并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果相對(duì)比較理想，在跟骨骨折治療中得到廣泛應(yīng)用[6]。

本研究中，兩組患者治療前AOFAS評(píng)分無明顯差異，治療后兩組患者AOFAS評(píng)分均明顯提高，但是觀察組提高程度更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后跟骨Boher角、Gissane角測(cè)量結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪3年內(nèi)，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率51.4%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率11.4%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療效果理想，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折優(yōu)于傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療，優(yōu)勢(shì)明顯，不良反應(yīng)少，治療效果理想，值得深入推廣。

[1]徐浩,蔣元斌,劉耀輝,等.傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定與跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果比較[J].山東醫(yī)藥,2015,22（1）:86-88.

[2]蔡劍.跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效觀察[D].廣東：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[3]施忠民.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)和臨床研究[D].江蘇?。禾K州大學(xué),2014.

[4]柴雷子.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療跟骨骨折的有限元分析[D].江蘇：蘇州大學(xué),2014.

[5]李雙平,朱志艷.微創(chuàng)橇撥復(fù)位加空心拉力螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(9):62-63.

[6]常佳.鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(7):19-20．

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.062