楊斌，楊伶，易健健，周朝暉

(萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院骨科,江西萍鄉(xiāng)337000)

關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點骨折

楊斌，楊伶，易健健，周朝暉

(萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院骨科,江西萍鄉(xiāng)337000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點撕脫骨折的手術(shù)方法及療效分析。方法選取膝前叉韌帶下止點撕脫骨折患者22例（男12例，女10例，年齡18～65歲），在關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點骨折。結(jié)果本組22例患者隨訪6～10個月，平均6個月。術(shù)后X線檢查顯示骨折全部復(fù)位滿意，均實現(xiàn)骨性愈合。末次隨訪，患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)活動自由，無關(guān)節(jié)松弛、關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙等表現(xiàn)。術(shù)后隨訪對其療效評定采用Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，Rasmussen膝功能評分從術(shù)前的6.5分提高至術(shù)后的28.5分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點骨折的手術(shù)方法手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，避免二次進(jìn)關(guān)節(jié)取出固定物，減少患者痛苦及術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)鏡；腰穿針；導(dǎo)線固定；前叉韌帶；止點骨折

膝前叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的韌帶，對穩(wěn)定關(guān)節(jié)具有重要作用。臨床上膝前叉韌帶下止點骨折具有常見性，對于這類骨折，以往臨床多給予保守石膏固定、切開復(fù)位鋼絲、螺絲釘內(nèi)固定治療，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、骨折塊復(fù)位內(nèi)固定、骨片小難以固定或失效，術(shù)后恢復(fù)時間長，膝關(guān)節(jié)粘連及僵硬發(fā)生的可能性大，且不能處理半月板損傷、易感染、需二次手術(shù)等不良臨床表現(xiàn)[1-2]。現(xiàn)階段，在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展形勢下，關(guān)節(jié)鏡復(fù)位克氏針固定、空心螺釘內(nèi)固定、鋼絲內(nèi)固定、不可吸收線固定等方法在前交叉韌帶下止血點撕脫骨折中取得了良好的應(yīng)用效果。本院從2013年6月～2015年9月實施關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點骨折22例，患者術(shù)后效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院2013年6月～2015年9月接受治療的22例膝前叉韌帶下止點骨折患者，其中男12例，女10例，年齡18～65歲，平均年齡（41.5±5.8）歲。病例選擇方法用普通X光機(jī)及CT對患者拍片檢查，均確診為膝前叉韌帶下止點骨折。依據(jù)按照Meyers-Mckeever脛骨髁間脊骨折分型方法，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例。其中合并半月板損傷患者14例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者7例，前叉韌帶上止點部分撕裂1例。

1.2 手術(shù)方法在腰麻或硬膜外麻醉下，患者仰臥，采用膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)入路，插入直徑4mm、30°關(guān)節(jié)鏡，按序依次鏡檢，確認(rèn)骨折的形態(tài)和程度。再從合適的入路插入刨削器，清理骨折斷端的淤血塊，用小彎鉗復(fù)位骨折部位并用1.2克氏針臨時固定。用帶內(nèi)芯弧線腰穿針經(jīng)內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)針穿過前叉韌帶根部的中后部，腰穿針到達(dá)部位后拔出內(nèi)芯導(dǎo)入PDS線引出5號愛惜邦線。用前叉定位器在骨折塊處或前外下方及前內(nèi)下方內(nèi)定位鉆孔1～2孔，將5號愛惜邦線從孔中導(dǎo)出在膝下內(nèi)側(cè)打結(jié)固定，腰針拔出，檢查確認(rèn)骨折復(fù)位良好，清理關(guān)節(jié)腔，傷口縫合。術(shù)中對于關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)病變?nèi)绨朐掳寤蛘哕浌菗p傷也要做相應(yīng)的處理，術(shù)后關(guān)節(jié)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后膝關(guān)節(jié)采用加壓包扎，用膝可調(diào)節(jié)支具固定8～12周（具體視患者恢復(fù)時間而定）。在術(shù)后7～10天傷口拆線，3～4周內(nèi)申直位固定部分負(fù)重。4～6周調(diào)節(jié)支具主動活動0°～70°逐步對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動訓(xùn)練，活動范圍達(dá)到0°～70°：6～8周調(diào)節(jié)支具主動活動0°～90°并對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行此范圍內(nèi)的活動訓(xùn)練；8周后開始全部負(fù)重及逐步鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲功能。12周后患者膝關(guān)節(jié)功能回復(fù)后擦除支具，并做好術(shù)后隨訪。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)來評價療效，總分為30分，根據(jù)疼痛、伸膝、行走能力、關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?！?7分為優(yōu)，20～26分為良，10～19為可，6～9分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法本次研究使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前22名患者的得分:可（10～19分）4例，所占比例為18.18%；差（6～9分）18例，所占比例為81.82%；術(shù)后22例患者3～24個隨訪的平均得分：優(yōu)（≥27分）18例，所占比例為81.82%；良（20～26分）3例，所占比例為13.64%；可（10～19分）1例，所占比例為4.55%；具體得分見表1。術(shù)前與術(shù)后Rasmussen評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后對患者進(jìn)行6～10個月的隨訪，Rasmussen膝功能評分從術(shù)前的6.5分提高至術(shù)后的28.5分，其中膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正?；颊?0例，所占比例為90.91%，屈膝受限者2例，所占比例為9.09%，但患者屈膝度數(shù)在90°以上，且穩(wěn)定性良好。術(shù)后本組患者切口愈合快，無傷口感染、線結(jié)松動，膝蓋關(guān)節(jié)活動范圍廣，無骨折位移，行動能力良好具有滿意的康復(fù)療效。

表1 術(shù)前與術(shù)后Rasmussen評分對比

3 討論

膝關(guān)節(jié)前叉止點撕脫骨折，由于前叉韌帶的牽拉，骨折端不能復(fù)位。對于臨床常見的Ⅱ型骨折患者是否需要接受手術(shù)治療，存在的爭議較大，但因近幾年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床上應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，技術(shù)水平不斷提高，再加上骨折間隙容易嵌入軟組織，從而對骨折復(fù)位造成不良影響，越來越多的Ⅱ型骨折患者接受了手術(shù)治療［4]。Ⅲ型骨折會導(dǎo)致關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)甚至伸直受限，都需要手術(shù)治療。因膝關(guān)節(jié)前叉止點撕脫骨折患者多伴有韌帶內(nèi)部塑型畸變現(xiàn)象，可導(dǎo)致其出現(xiàn)永久性長度增加，在治療過程中有部分醫(yī)生主張對其過度復(fù)位。傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，容易發(fā)生感染，骨折愈合后需要取出固定物帶來二次手術(shù)等不利影響，給患者帶來身體和心理上不良的影響[5]。而采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式損傷小，恢復(fù)快，避免二次手術(shù)等特點已經(jīng)成為治療膝關(guān)節(jié)前叉止點骨折的主要辦法之一[6]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可充分發(fā)揮可視的特點，清楚的看到關(guān)節(jié)內(nèi)的情況。使用腰穿針穿過前叉韌帶將線導(dǎo)出，可以避免固定線從骨折下端滑出，固定牢靠，減少對韌帶的切割，可同時配合螺釘?shù)墓潭?。較之傳統(tǒng)手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點撕脫骨折的手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小，復(fù)位穩(wěn)定，能處理較小骨片的固定，減少感染風(fēng)險，不需要二次手術(shù)，恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢。在實施固定前交叉韌帶止點骨折塊操作時采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，對患者造成的手術(shù)床創(chuàng)傷較小，臨床已經(jīng)確診的骨折類型，需要詳細(xì)觀察并處理患者關(guān)節(jié)內(nèi)氣壓結(jié)構(gòu)的合并損傷，特別是半月板撕裂。在給予患者手術(shù)處理時需要按照患者撕脫骨塊的形態(tài)、大小以及醫(yī)生的操作熟練程度為其選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞絒7]。在治療期間中無論是給予患者非吸收線拉出技術(shù)或者是空心釘固定技術(shù)，需要確保三維固定，并確定其強(qiáng)度足夠，有利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉[8]。本次研究中，患者在關(guān)節(jié)鏡下接受腰穿針過前叉韌帶導(dǎo)線固定膝前叉韌帶下止點撕脫骨折，能夠有效保證術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，研究的22例患者治療后，Rasmussen評分優(yōu)18例，良3例，隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

在術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練中，要針對患者不同情況制定相應(yīng)的訓(xùn)練進(jìn)度方案，膝關(guān)節(jié)活動范圍要循序漸進(jìn)，不能一下訓(xùn)練過度。同時要加強(qiáng)自我的技術(shù)水平的提升，認(rèn)真研究和學(xué)習(xí)?？朔酝中g(shù)方式的不足，進(jìn)一步完善該微創(chuàng)治療方式，能更好的服務(wù)于患者。通過術(shù)后對患者的隨訪，均達(dá)到滿意的治療效果，具有較高的臨床價值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.032