沈凱，孫興兵，張學偉，王淼

（無錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫214011）

全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認知功能的影響

沈凱，孫興兵，張學偉，王淼

（無錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫214011）

目的系統(tǒng)地對比研究在老年骨科手術(shù)患者中應用全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的實際價值，重點分析這兩種麻醉方法對患者的術(shù)后短期認知功能的實際影響。方法選取52例老年骨科手術(shù)患者，結(jié)合臨床隨機表法分為觀察組與對照組，各26例。對照組與觀察組分別行全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉。對比兩組麻醉前后的MMSE評分、拔管時間、睜眼時間及語言恢復時間相關(guān)指標。結(jié)果麻醉后，觀察組MMSE評分是（65.1+3.7）分，對照組MMSE評分是（43.6+4.1）分(P＜0.05)；且觀察組拔管時間、睜眼時間及語言恢復時間分別為（21.35±9.25）min、（17.51±8.41）min、（23.51±10.51）min，均低于對照組的（31.98±12.14）min、（29.54±9.54）min、（32.58±11.51）min，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論在老年骨科手術(shù)患者中，與全身麻醉比較，腰硬聯(lián)合麻醉對其術(shù)后短期的認知功能的影響較小，具備普及的意義與價值。

老年；骨科；全身麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；認知功能老年骨折在臨床上的發(fā)病率較高，外科手術(shù)往往是常用的治療方法，但是由于術(shù)中麻醉的影響，患者在手術(shù)治療后會存在短期認知功能障礙，會對手術(shù)治療的效果和患者的預后質(zhì)量造成嚴重影響。這就說明，在對老年骨科患者行手術(shù)治療的過程中要特別重視麻醉方法的選擇，以最大限度地保護患者的認知功能[1]。本研究選取收治的52例老年骨科手術(shù)患者進行對照研究，由于本次研究達到了預期的研究目標，所以現(xiàn)作如下匯報。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年9月～2015年8月無錫市錫山人民醫(yī)院收治的52例老年骨科手術(shù)患者，結(jié)合臨床隨機表法將其平均地列入觀察組與對照組。對照組26例基線資料：男17例，女9例，年齡62～84歲，平均(72.2±2.4)歲，其中，尺橈骨骨折、鎖骨骨折、髖部骨折、股骨干骨折患者分別是5例、6例、8例、7例；觀察組26例基線資料：男15例，女11例，年齡65～85歲，平均(72.5±2.5)歲，其中，尺橈骨骨折、鎖骨骨折、髖部骨折、股骨干骨折患者分別是6例、5例、6例、9例。兩組基線資料（涵蓋性別、平均年齡以及病癥分型等方面）比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組行全身麻醉鎮(zhèn)痛泵用曲馬多0.8加昂丹司瓊8mg在進行麻醉誘導時，需要給予0.3mg/kg的依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992）、0.1 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨（東英江蘇藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20060926）、3μg/kg的芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421）和2mg/kg異丙酚（中孚藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37023744）；待患者出現(xiàn)明顯的肌松弛之后，對患者實施常規(guī)氣管插管操作，與此同時需要及時地給予器械通氣治療。患者在術(shù)中吸入2%七氟烷（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080680）維持麻醉，調(diào)節(jié)七氟烷濃度維持BIS值在40～50之間；在手術(shù)后，接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵液中含0.8mg/kg曲馬多（江蘇亞邦生緣藥業(yè)有限公司產(chǎn)，國藥準字H20040454）加8mg昂丹司（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20060195）加0.9%氯化鈉溶液至60mL，維持劑量2mL/h，鎮(zhèn)痛泵劑量為0.5mL，鎖定時間15min，負荷劑量為泵內(nèi)溶液5mL，與此同時，患者的自控量始終保持為2mL[2]。

1.2.2 觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉進針部位為患者的L3～L4間隙部位，然后在患者的硬膜外腔部位行穿刺操作；術(shù)者借助于25G筆尖式針腰穿針緩緩地刺入患者的蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液后下蛛網(wǎng)膜下腔注入2mL藥液（配方：10GS1mL+ 0.75%鹽酸布比卡因注射液2mL稀釋為0.5%的重比重液3mL），腰麻給藥后迅速退出腰穿針；將硬膜外導管插入頭端，然后經(jīng)由硬膜外導管將10mL利多卡因注入；手術(shù)治療后，需要對患者及時地行自控鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛方法與對照組一致。

1.3 觀察指標（1）借助于MMSE量表[3]評估患者的精神狀態(tài)，量表中主要是包括語言、地點定向力和時間定向力、注意力、即刻記憶、延遲記憶力、視空間以及計算力等，滿分為100分，得分越高，情況越好。（2）觀察記錄兩組患者術(shù)后拔管時間、睜眼時間及語言恢復時間。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉前后兩組MMSE評分對比麻醉前，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；麻醉后，與對照組相比，觀察組MMSE評分明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。2.2兩組患者術(shù)后拔管時間、睜眼時間及語言恢復時間對

表1 麻醉前后兩組MMSE評分對比（

表1 麻醉前后兩組MMSE評分對比（

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別觀察組對照組MMSE評分74.2±2.4 65.1±3.7a74.5±2.5 43.6±4.1例數(shù)26 26時間麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后

比觀察組患者術(shù)后拔管時間、睜眼時間及語言恢復時間與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后拔管時間、睜眼時間及語言恢復時間對比

表2 兩組患者術(shù)后拔管時間、睜眼時間及語言恢復時間對比

注：與對照組相比，aP＜0.05

項目拔管時間（min）睜眼時間（min）語言恢復時間（min）對照組（n=26）31.98±12.14 29.54±9.54 32.58±11.51觀察組（n=26）21.35±9.25a17.51±8.41a23.51±10.51a

3 討論

老年骨折在臨床上的發(fā)病率和致殘率均比較高，外科手術(shù)能夠有效地復位患者的骨折部位，改善其局部肢體功能，有著確切的治療效果。在對老年骨折患者行外科手術(shù)治療時，由于患者的年齡特點，其自身的各項功能均處于衰退狀態(tài)，所以手術(shù)耐受性較差，容易受到術(shù)中麻醉等因素的影響，從而會出現(xiàn)一系列的術(shù)后并發(fā)癥，其中最常見的就是術(shù)后認知功能障礙，這一并發(fā)癥會對患者的術(shù)后康復效果造成嚴重影響，也會對患者出院后的生存狀態(tài)造成嚴重干擾，這就要求在為老年骨折患者選取麻醉方法時要慎重，盡量選取安全可靠的麻醉方法，以免對患者的術(shù)后認知功能造成嚴重干擾[4]。有研究指出，在老年骨折手術(shù)患者中，針對存在術(shù)后認知功能障礙的患者而言，其典型的病理表現(xiàn)就是血清水平出現(xiàn)不同程度的異常升高現(xiàn)象，其原因很可能就在于，在術(shù)后，患者出現(xiàn)認知功能障礙時，這一病癥也會對患者的神經(jīng)功能造成不同程度的損傷，在這個意義上講，血清水平能夠在很大程度上標志著患者的神經(jīng)細胞的細胞毒性嚴重程度[5]，所以在對患者的術(shù)后神經(jīng)功能障礙情況進行監(jiān)測時，上述指標均能夠成為有效的參考指標。在以往對老年骨科患者行外科手術(shù)治療時，全身麻醉屬于一種傳統(tǒng)麻醉方式，這一麻醉方式既能夠進行有效的通氣治療，并能夠有效地供氧，所以十分有助于加強患者的呼吸管理，可起到麻醉的效果。但是有研究人員指出，在對老年骨折患者行全身麻醉時，在誘導時，患者會出現(xiàn)明顯的應激反應，與此同時，在插拔管時，患者的循環(huán)應激反應也往往比較明顯，導致患者的血流動力學指標會出現(xiàn)明顯的波動，容易損傷患者的心血管系統(tǒng)，從而會對手術(shù)治療的效果和患者的預后質(zhì)量造成不可逆的影響[6]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和臨床對老年骨折患者的生理特點的認識的不斷深化，腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨折患者中的應用價值日益凸顯，這一麻醉方法是硬膜外麻醉與腰麻的有機結(jié)合，所以同時兼具了這兩種麻醉方式的優(yōu)點，其臨床優(yōu)勢在于阻滯效果好、起效快，并且可以使麻醉的時間得到有效延長[7]。與此同時，腰硬聯(lián)合麻醉過程中往往是在患者的椎管內(nèi)進行麻醉操作，并可以及時地通氣以及供氧，所以對于血流動力的有著顯著的激活作用，因而不會對患者的術(shù)后認知功能造成嚴重損傷[8]。

本次研究中，麻醉后，觀察組MMSE評分（65.1±3.7）分，拔管時間（21.35±9.25）min，睜眼時間（17.51±8.41）min，語言恢復時間（23.51±10.51）min，對照組MMSE評分（43.6+4.1）分，拔管時間（31.98±12.14）min，睜眼時間（29.54±9.54）min，語言恢復時間（32.58±11.51）min，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示，在老年骨科手術(shù)患者中，與全身麻醉比較，腰硬聯(lián)合麻醉對其術(shù)后短期的認知功能的影響較小，具備普及的意義與價值。

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[3]方志兵,崔建中,李勇，等.全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認知功能的影響[J].中國實用醫(yī)刊,2014, 41(1):90-91,96.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.029