彭長輝，何輝，谷斌亮，付偉標，李云，汪琪，王澤麟

(1.廣東省樂昌市人民醫(yī)院，廣東 樂昌 512200；2.解放軍第198醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

彭長輝1，何輝2，谷斌亮1，付偉標1，李云1，汪琪1，王澤麟1

(1.廣東省樂昌市人民醫(yī)院，廣東 樂昌 512200；2.解放軍第198醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

目的 探討改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的安全性和療效。方法 回顧分析2012年12月至2015年12月采用改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療9例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，觀察術(shù)后骨折復(fù)位情況、骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能及并發(fā)癥。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～36個月，所有骨折均獲得良好復(fù)位。無感染及血管神經(jīng)損傷發(fā)生，骨折均順利愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。1例術(shù)后出現(xiàn)虎口麻木，但手指活動正常，經(jīng)治療后消失。1例術(shù)后8個月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕度異位骨化，未作特殊處理。末次隨訪時肘關(guān)節(jié)活動范圍10°～145°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍旋前55°～65°，旋后為50°～60°。按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)4例，良3例，可2例，優(yōu)良率為77.8%。結(jié)論 采用改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征具有安全、骨折復(fù)位好、愈合率高、并發(fā)癥少、肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良等優(yōu)點，值得臨床推廣。

肘關(guān)節(jié)；骨折；恐怖三聯(lián)征；前外側(cè)入路

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘關(guān)節(jié)的高能量損傷，因骨性結(jié)構(gòu)和韌帶損傷嚴重，采用保守治療需要較長時間的外固定，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，目前多采用手術(shù)治療[1]。肘前部因血管神經(jīng)豐富，使得前側(cè)入路很少被臨床應(yīng)用，相關(guān)研究報道較少。我們自2012年12至2015年12月采用改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征9例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男5例，女4例；年齡20～55歲，平均30；左側(cè)3例，右側(cè)6例。致傷原因：車禍傷6例，摔傷2例，高處墜落傷1例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型標準分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例。橈骨頭骨折按Hotchkiss改良Mason分型標準分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。外傷至手術(shù)平均時間5(1～11)d。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片，肘關(guān)節(jié)三維CT重建檢查，明確骨折移位情況及骨折類型。入院后患肢腫脹不明顯及手法復(fù)位失敗者均急診手術(shù)治療，其余患者一期行肘關(guān)節(jié)手法復(fù)位，肘關(guān)節(jié)支具或石膏外固定，待患者一般情況穩(wěn)定及腫脹消退后再二期手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 仰臥位、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上臂近端扎氣囊止血帶，外展置于手術(shù)桌上。切口自肘橫紋上肱二頭肌外側(cè)緣3～5 cm處向下沿著肌間隙下行至肘橫紋，水平彎向內(nèi)側(cè)至肘橫紋中點處轉(zhuǎn)向下行5～6 cm。切開皮膚、皮下組織，于切口上段注意保護前臂外側(cè)皮神經(jīng)。切開筋膜分離肱肌與肱橈肌間隙，找到橈神經(jīng)并繼續(xù)向遠端追蹤分離至橈神經(jīng)分出3個終支加以保護。切開肘關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊并在關(guān)節(jié)囊下向內(nèi)外適當分離，同時切開部分旋后肌即可以充分暴露肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙、橈骨小頭及尺骨冠狀突外緣側(cè)面(肘關(guān)節(jié)經(jīng)典前外側(cè)入路暴露窗口)。切口遠端肘橫紋以下稍做皮下分離，找到旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌間隙分離即可直接暴露骨折的冠狀突尖，手指按壓復(fù)位觸摸骨折線平整后，克氏針臨時固定；經(jīng)切口外側(cè)間隙檢查冠狀突外側(cè)面復(fù)位滿意后，用螺絲釘或微型鋼板最終固定并拔除克氏針。外側(cè)窗口對橈骨頭骨折能修復(fù)者采用螺絲釘或微型鋼板內(nèi)固定，對于無法修復(fù)者行橈骨小頭置換術(shù)，同時修復(fù)外側(cè)副韌帶。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后1 d拔除負壓引流管，使用廣譜抗生素2～3 d預(yù)防感染，口服消炎痛預(yù)防骨化肌炎。屈肘90°前臂旋轉(zhuǎn)中立位石膏外固定2周，石膏固定期間進行患肢肌肉等長收縮鍛煉，拆除石膏外固定后開始逐步行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.5 隨訪及療效觀察 術(shù)后即檢查尺橈動脈搏動情況，麻醉作用消退后檢查各手指感覺及運動狀況，并復(fù)查術(shù)后X線片。術(shù)后2周，除去石膏外固定，開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3周復(fù)查X線片，檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度。以后每3個月來院復(fù)查一次X線片，觀察骨折愈合情況并指導(dǎo)功能鍛煉。末次隨訪記錄肘關(guān)節(jié)活動范圍及旋轉(zhuǎn)活動度并采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分評價。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～36個月，所有骨折均獲得良好復(fù)位，無感染及血管神經(jīng)損傷發(fā)生，骨折均順利愈合，愈合時間3～7個月，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。1例術(shù)后出現(xiàn)虎口麻木，手指活動正常，經(jīng)靜脈滴注地塞米松脫水后消失。1例術(shù)后8個月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕度異位骨化，對肘關(guān)節(jié)活動無明顯影響，未作特殊處理。末次隨訪肘關(guān)節(jié)活動范圍10°～145°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍旋前55°～65°，旋后為50°～60°。按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)3例，良4例，可2例，優(yōu)良率為77.8%。

典型病例為一30歲男性患者，因“車禍致左肘關(guān)節(jié)受傷”入院，診斷為左肘關(guān)節(jié)脫位、左尺骨冠狀突骨折、左橈骨小頭骨折，左肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”。后給予制動、消腫完善各項相關(guān)術(shù)前檢查等治療，傷后4 d在臂叢麻醉下采用肘關(guān)節(jié)改良前外側(cè)切口手術(shù)治療，術(shù)中見橈骨小頭粉碎、尺骨冠狀突尖撕脫，給予骨折復(fù)位微型螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3周復(fù)查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，正、側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好、骨折線模糊。術(shù)后6個月復(fù)查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無畸形，屈伸活動度10°～135°、旋前55°～60°、旋后55°～60°，可梳頭、吃飯、穿衣，偶感肘關(guān)節(jié)疼痛，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分85分(見圖1～2)。

3 討 論

3.1 肘關(guān)節(jié)解剖及穩(wěn)定基礎(chǔ) 肘關(guān)節(jié)是一個包含肱尺關(guān)節(jié)(肱骨滑車-尺骨滑車凹)、肱橈關(guān)節(jié)(肱骨頭-橈骨頭凹)和上尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)合關(guān)節(jié)，以肱尺關(guān)節(jié)的骨性咬合對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性最重要。同時，肘關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶和肌肉對維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也有重要作用。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)包括結(jié)構(gòu)穩(wěn)定系統(tǒng)和動力穩(wěn)定系統(tǒng)。結(jié)構(gòu)穩(wěn)定系統(tǒng)分為四個柱：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱。內(nèi)側(cè)柱由肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體組成，其中內(nèi)側(cè)副韌帶前束最為重要；外側(cè)柱由肱骨小頭、橈骨頭及外側(cè)副韌帶復(fù)合體組成；前側(cè)柱主要由冠狀突、橈骨頭前部及前方關(guān)節(jié)囊組成；后側(cè)柱由尺骨鷹嘴、后方關(guān)節(jié)囊及肱三頭肌組成；各柱負責(zé)肘關(guān)節(jié)各個方向的穩(wěn)定。動力穩(wěn)定系統(tǒng)主要指肘關(guān)節(jié)周圍肌肉組織。其中前柱的尺骨冠狀突及外側(cè)柱的橈骨小頭骨折、韌帶復(fù)合體是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要原因，需手術(shù)修復(fù)[2-3]。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左肘關(guān)節(jié)骨折脫位 圖2 術(shù)后3周正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定

3.2 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)原則及爭議 目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用Pugh等提出的肘關(guān)節(jié)由內(nèi)向外依次處理尺骨冠突、橈骨小頭和外側(cè)副韌帶的手術(shù)原則，內(nèi)側(cè)副韌帶是否需要手術(shù)目前仍存在爭議[4]?！豆桥c關(guān)節(jié)損傷》介紹如果尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，內(nèi)側(cè)副韌帶傾向于自然愈合；除非冠狀突、橈骨小頭及外側(cè)副韌帶修復(fù)完成后仍有內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定者，否則術(shù)中不需要特意探查修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶[5]。Jennings認為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療術(shù)前首先需要評估冠突骨折，其次是橈骨頭、外側(cè)軟組織，最后才是內(nèi)側(cè)軟組織。如果尺骨冠突和外側(cè)結(jié)構(gòu)都得到修復(fù)后還存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，建議使用鉸鏈式外支架固定4～6周，無需手術(shù)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶[6]。筆者認為術(shù)中先修復(fù)冠狀突、橈骨小頭及外側(cè)副韌帶后，麻醉下被動活動肘關(guān)節(jié)，如肘關(guān)節(jié)脫位可輔助內(nèi)側(cè)切口修補內(nèi)側(cè)副韌帶。本組9例均術(shù)中修復(fù)冠狀突骨折、橈骨小頭和外側(cè)韌帶復(fù)合體后，檢查肘關(guān)節(jié)無再脫位，均未行內(nèi)側(cè)副韌帶修補，給予石膏托輔助外固定，效果良好，與查曄軍等[7]的報道一致。其中第1例患者術(shù)后出現(xiàn)虎口麻木，手指及腕關(guān)節(jié)活動正常，經(jīng)靜脈滴注地塞米松脫水后消失?？赡苁窃缙趯κ中g(shù)入路不熟，術(shù)中過度牽拉引起橈神經(jīng)淺支水腫所致，后期8例中再無出現(xiàn)。

3.3 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征常用手術(shù)入路 目前臨床上有多種手術(shù)入路用于治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，包括后側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、肘前方入路及聯(lián)合入路等，但仍存在不同缺陷。后側(cè)入路需大塊游離皮瓣，不利于骨折愈合，可引起局部死腔血腫或切口皮緣壞死。外側(cè)入路可以很好地修復(fù)橈骨小頭和外側(cè)副韌帶，卻無法直接顯露冠狀突，術(shù)野范圍小，固定困難。內(nèi)側(cè)入路軟組織剝離廣泛，易損傷尺神經(jīng)，引起缺血性改變和尺神經(jīng)炎。經(jīng)典肘前方入路易造成肘窩血管、神經(jīng)損傷，前外側(cè)入路對冠狀突顯露不充分，固定困難。聯(lián)合入路創(chuàng)傷較大，容易引起術(shù)后異位骨化[8]。

3.4 改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)切口可行性及優(yōu)點 趙寶成等[8]通過對成人肘關(guān)節(jié)尸體標本和臨床研究，提出肘前側(cè)入路經(jīng)旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌間隙進入暴露冠狀突具有直接、安全、不需要分離正中神經(jīng)和尺神經(jīng)主干，不損傷神經(jīng)發(fā)出肌支等優(yōu)點，但存在無法直視下復(fù)位冠狀突，需術(shù)中透視，無法修復(fù)橈骨小頭和外側(cè)副韌帶等不足。在此基礎(chǔ)上筆者遵照蘇秀云等[9]提出的：充分暴露術(shù)野、盡量保護血管神經(jīng)、利用肌間隙和神經(jīng)界面、便于延伸、充分止血及保護軟組織的肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路一般原則對肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路[10]做了改良。延長了肘窩橫行部分，在原有肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路窗口下增加了旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌間隙窗口，使其適用于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療。其具有以下優(yōu)點：a)肘關(guān)節(jié)外側(cè)半及橈骨近1/3顯露充分，使術(shù)者可以從容地修復(fù)橈骨小頭骨折或行橈骨小頭置換及修復(fù)外側(cè)韌帶；b)不需要分離肱動靜脈血管、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，不容易損傷肘窩血管神經(jīng)；c)可以直視下復(fù)位尺骨冠狀突骨折，并從骨折的冠狀突尖實行牢固固定，術(shù)中不用透視，縮短了手術(shù)時間，減少了患者及工作人員的輻射損傷；d)單一切口就能修復(fù)冠狀突骨折、橈骨小頭及外側(cè)韌帶復(fù)合體，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，減少了感染及術(shù)后異位骨化的發(fā)生率。

綜上所述，通過本組9例患者的治療結(jié)果顯示，采用改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征具有安全、創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位好、骨折愈合率高、并發(fā)癥少、肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高等優(yōu)點，有一定的臨床應(yīng)用價值。但是，在臨床中該損傷較為少見，造成本研究中樣本量偏少，因此有待繼續(xù)擴大樣本量進一步研究該手術(shù)入路的臨床價值。

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1008-5572(2017)05-0450-04

R683.41

B

2016-10-08

彭長輝(1979- )，男，主治醫(yī)師，廣東省樂昌市人民醫(yī)院骨科，512200。

彭長輝，何輝，谷斌亮，等.改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：450-453.