陳廣輝，王洪偉，吳瓊，高鋒，楊海寶，高飛，趙湘軍

(中山大學附屬東華醫(yī)院，廣東 東莞 523110)

兒童股骨頸骨折療效及股骨頭壞死相關因素分析

陳廣輝，王洪偉，吳瓊，高鋒，楊海寶，高飛，趙湘軍

(中山大學附屬東華醫(yī)院，廣東 東莞 523110)

目的 回顧性分析我院24例兒童股骨頸骨折的臨床資料，評價骨折復位質(zhì)量與股骨頭缺血壞死及療效的關系，評估股骨頭壞死的相關因素。方法 回顧性分析我院2004年1月至2015年12月收治的24例兒童股骨頸骨折患者，均為閉合性損傷，均采用手術(shù)治療。按Delbet分型，Ⅰ型0例，Ⅱ型7例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。早期手術(shù)11例，延遲手術(shù)13例。采用閉合復位16例，切開復位8例。術(shù)后功能評價采用Ratliff分級。結(jié)果 無傷口感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥，股骨頭缺血壞死4例，骨骺早閉4例，下肢不等長6例，髖內(nèi)翻4例，骨不愈合3例，內(nèi)固定失效1例。按Ratliff標準進行療效評價，優(yōu)15例，良6例，差3例，優(yōu)良率87.5%。結(jié)論 骨折解剖復位、堅強內(nèi)固定可提高兒童股骨頸骨折患者療效，骨折復位質(zhì)量與股骨頭缺血壞死、骨不愈合及療效相關;股骨頭缺血壞死與螺釘通過骺板、骨折分型相關；與手術(shù)時機、關節(jié)囊減壓、復位方式無關。

股骨頸骨折；兒童；股骨頭缺血壞死；骨折內(nèi)固定術(shù)

兒童股骨頸骨折發(fā)病率低，多為高能量損傷，周靖等[1]報告219例股骨頸骨折，兒童組5例(2.3%)，交通傷多見。李智勇等[2]報道2 064例股骨頸骨折，兒童組股骨頸骨折74例(3.59%)。兒童股骨頸骨折并發(fā)癥發(fā)生率高，且兒童骨骺未閉合，易出現(xiàn)骨骺早閉、股骨頭缺血壞死、下肢不等長、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[3]。手術(shù)復位及內(nèi)固定是治療兒童股骨頸骨折的主流方法[3-5]。本文對我院24例兒童股骨頸骨折患者資料進行回顧性分析，初步評價骨折復位質(zhì)量與股骨頭缺血壞死及療效的關系，評價股骨頭壞死的相關因素，為提高臨床療效、減少并發(fā)癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我院2004年1月至2015年12月收治的全部兒童股骨頸骨折患者。入選標準：患兒年齡小于等于14周歲；入院距受傷時間小于等于2周；均為外傷；隨訪大于等于6個月。排除標準：病理性股骨頸骨折。符合標準的共有24例，其中患者男16例，女8例；年齡4～16歲，平均10.4歲?；颊呔鶠殚]合性損傷，均采用手術(shù)治療。骨折按Delbet分型，Ⅰ型為骺分離，Ⅱ型為經(jīng)頸骨折，Ⅲ型為頸基底骨折，Ⅳ型為轉(zhuǎn)子間骨折。24例中，Ⅱ型7例(29.2%)，Ⅲ型12例(50%)，Ⅳ型5例(20.8%)，骨折類型分布與Moon等[6]以及Nayeemuddin等[4]的報告大體一致，提示Ⅱ型與Ⅲ型骨折最普遍。交通傷13例，墜落傷6例，摔傷5例，合并骨盆骨折4例，胸外傷4例，腹部閉合性損傷2例。術(shù)后功能評價采用Ratliff分級。手術(shù)距離受傷時間≤24 h 11例，3～21 h，平均7.5 h；>24 h 13例，36 h～7 d，平均3.8 d。采用閉合復位16例，切開復位8例。切開復位采用髖關節(jié)前側(cè)入路3例，前外側(cè)入路2例，后外側(cè)入路1例，外側(cè)入路2例。使用克氏針固定3例，空心拉力螺釘固定19例，股骨近端鎖定鋼板固定2例?？招睦β葆敾蚬晒墙随i定鋼板固定者術(shù)后不輔助外固定，克氏針固定者術(shù)后用單髖人字支具輔助固定6周。

1.2 手術(shù)方法 本組受傷至手術(shù)間隔時間小于等于24 h定義為早期手術(shù)，大于24 h為延遲手術(shù)。早期手術(shù)11例，延遲手術(shù)13例。采用閉合復位16例，切開復位8例，閉合復位組有3例行關節(jié)囊切開減壓。切開復位需撤除骨科牽引床，使患髖術(shù)中能自由活動。采用髖關節(jié)前側(cè)入路(Smith-Peterson)3例，需聯(lián)合使用大腿外側(cè)切口置入內(nèi)固定。采用髖關節(jié)前外側(cè)入路(Wastson-Jones)2例，將大腿外側(cè)切口弧形向前延伸，復位及固定均使用同一切口。采用髖關節(jié)后外側(cè)入路(改良Gibson)1例，復位及固定均使用同一切口，術(shù)中切開短外旋肌群時注意勿損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈深支。2例使用股骨近端鎖定鋼板固定者均采用外側(cè)入路復位固定。3例5歲以下患者使用4枚2.0 mm克氏針固定，19例患者使用空心拉力螺釘固定，型號為4.0 mm、7.0 mm或7.3 mm，2例患者采用股骨近端鎖定鋼板固定。部分患者骨折線較高，拉力螺釘把持骨折近端長度有限，此時將導針保留并將其穿過骺板至軟骨下骨，以增加骨折近端把持力。

1.3 術(shù)后處理 空心拉力螺釘或股骨近端鎖定鋼板固定者未輔助外固定，術(shù)后即開始直腿抬高、髖關節(jié)屈伸鍛煉，克氏針固定者術(shù)后用單髖人字支具輔助固定6周。 骨折愈合后患肢逐漸負重行走，隨訪有無并發(fā)癥發(fā)生，2年內(nèi)禁止劇烈活動。骨折愈合后取出內(nèi)固定，時間6～18個月。

1.4 療效評定及并發(fā)癥情況 骨折的復位采用Haidukewych等[7]提出的股骨頸骨折復位標準進行評價：骨折移位小于2 mm或骨折成角小于5°時復位結(jié)果為優(yōu)，移位2～4 mm或成角5°～9°為良，移位5～10 mm或成角10°～20°為中，移位大于10 mm或成角大于20°為差。療效評價采用Ratliff分級標準(見表1)[8]。觀察傷口感染、神經(jīng)損傷、股骨頭缺血壞死(avascular necrosis，AVN)、骨骺早閉、下肢不等長、髖內(nèi)翻、骨不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生情況，評價骨折復位質(zhì)量與股骨頭缺血壞死、骨骺早閉、髖內(nèi)翻、骨折不愈合及療效的關系，同時分析股骨頭缺血壞死與骨折分型、手術(shù)時機、內(nèi)植物是否通過骺板的關系。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，為便于統(tǒng)計，骨折復位質(zhì)量優(yōu)為滿意組，良、中、差為不滿意組。采用Fisher精確概率檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 Ratliff分級標準

2 結(jié) 果

24例患者均獲隨訪，時間6～48個月，平均19.6個月。骨折復位質(zhì)量優(yōu)15例，良2例，中4例，差3例，優(yōu)良率71%。療效優(yōu)15例，良6例，差3例，優(yōu)良率87.5%。

無傷口感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥，股骨頭缺血壞死4例(16.7%)，骨骺早閉4例(16.7%)，下肢不等長6例(25%)，髖內(nèi)翻4例(16.7%)，骨不愈合3例(12.5%)，21例使用螺釘或股骨近端鎖定鋼板固定者螺釘穿過骨骺8例(33.3%)，內(nèi)固定失效1例(4.2%)。

內(nèi)固定失效1例為使用股骨近端鎖定鋼板患者，該例術(shù)中復位差，術(shù)后髖內(nèi)翻，近端螺釘切出，療效差，患者合并脊柱側(cè)彎、雙膝外翻等多種畸形，未進一步行翻修手術(shù)。

骨折復位質(zhì)量滿意組無股骨頭缺血壞死，不滿意組有4例股骨頭缺血壞死，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)；骨折復位質(zhì)量滿意組無骨不愈合，不滿意組有3例骨不愈合，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)；骨折復位質(zhì)量滿意組有15例療效(Ratliff分級)優(yōu)，不滿意組療效良6例，差3例，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；骨折復位質(zhì)量滿意組有1例，不滿意組有3例骨骺早閉，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.130)；骨折復位質(zhì)量滿意組有1例、不滿意組有3例髖內(nèi)翻，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.130，見表2)。

表2 骨折復位質(zhì)量與并發(fā)癥、功能分級列表(例)

骨折DelbetⅡ型組有4例、Ⅲ型組0例發(fā)生股骨頭缺血壞死，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)；早期手術(shù)組有3例、延遲手術(shù)組有1例發(fā)生股骨頭缺血壞死，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.300)；螺釘穿骺板組有4例、未穿骺板組0例發(fā)生股骨頭缺血壞死，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)；閉合復位組有4例、切開復位組0例發(fā)生股骨頭缺血壞死，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.262)；閉合復位關節(jié)減壓組有2例、未減壓組有2例發(fā)生股骨頭缺血壞死，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.136，見表3)。

典型病例：a)12歲男性患者，摔傷1 d入院，既往體健，術(shù)前X線片示股骨頸DelbetⅢ型骨折，術(shù)中首先采取閉合復位，但位置不良，后采用切開復位加壓空心螺釘固定，手術(shù)前后影像學資料見圖1～5。b)4歲女性患者，墜落傷后3 d入院，既往體健，傷后X線片示股骨頸DelbetⅡ型骨折，采用閉合復位多根克氏針內(nèi)固定，手術(shù)前后影像學資料見圖6～7。

表3 股骨頭缺血壞死的相關因素比較(例)

圖1 術(shù)前X線片示股骨頸DelbetⅢ型骨折 圖2 術(shù)后1周正位X線片示骨折解剖復位，加壓空心釘長度、位置好，頸干角恢復 圖3 術(shù)后15個月正位X線片示骨折愈合，頸干角正常，無髖內(nèi)翻，無退釘或切出

圖4 術(shù)后15個月髖關節(jié)CT示骨折愈合，加壓空心釘位置好

圖5 術(shù)后18個月髖關節(jié)MRI示取出加壓空心釘后股骨頭無缺血壞死表現(xiàn)

圖6 術(shù)前髖關節(jié)正側(cè)位X線片示Delbet Ⅱ型股骨頸骨折

3 討 論

3.1 骨折復位質(zhì)量的重要性 由于兒童股骨頸骨小梁方向與成人不同，骨折面難以互相交鎖，與成人股骨頸骨折相比，閉合復位穩(wěn)定性差，即使無移位骨折保守治療也很易出現(xiàn)骨折繼發(fā)移位[9]。因此手術(shù)復位及內(nèi)固定是治療兒童股骨頸骨折的主流方法[3-5]。多數(shù)骨折可閉合復位[4]，本組16例采用閉合復位。閉合復位失敗者需行切開復位。筆者認為，解剖復位是治療目標，閉合復位失敗應毫不猶豫選擇切開復位[3]。切開復位證實閉合復位失敗者往往有骨折端嵌插、關節(jié)囊嵌入，造成復位困難，進一步提示閉合復位失敗不可反復嘗試，需及時轉(zhuǎn)為切開復位[10]。

圖7 術(shù)后5個月髖關節(jié)正側(cè)位X線片示骨折愈合

切開復位一般推薦Wastson-Jones切口[11]，可順大腿外側(cè)切口向近端弧形延長，使用相對方便，無需另加切口。該入路我們體會由于是側(cè)方顯露，術(shù)者觀察不方便，尤其是對側(cè)助手難以配合，導致觀察、復位與植入內(nèi)固定時難以協(xié)調(diào)，操作不方便。本組1例患者使用改良Gibson入路，骨折顯露復位滿意，內(nèi)固定操作亦方便，但因股骨頭主要供應血管旋股內(nèi)側(cè)動脈深支位于后側(cè)，該入路可能損傷該血管，影響股骨頭血運，故我們不提倡。本組3例采用雙切口，前方Smith-Peterson入路顯露骨折端，直視下復位，大腿近端外側(cè)直切口行植入內(nèi)固定操作。Smith-Peterson入路是髖關節(jié)經(jīng)典入路，顯露好，術(shù)者及助手“居高臨下”方便觀察骨折及復位情況，利于術(shù)中配合及操作，且損傷小，對股骨頭血運干擾小。附加外側(cè)直切口植入內(nèi)固定操作方便，對前傾角控制滿意，術(shù)中由助手向骨折遠端穿入導針，術(shù)者復位骨折并維持，助手將導針穿入骨折近端，此時骨折復位得以暫時維持，可繼續(xù)完成鉆孔、置入螺釘?shù)炔僮?。筆者認為此雙切口顯露滿意，操作方便，損傷小，不干擾股骨頭血運，患者恢復快。

3.2 盡量采用堅強內(nèi)固定 兒童股骨頸骨折為極不穩(wěn)定型骨折，需堅強內(nèi)固定。黃俊武等[12]通過國人兒童新鮮股骨標本進行生物力學測試，指出中空松質(zhì)骨螺釘治療兒童股骨頸骨折比克氏針固定更具有生物力學優(yōu)勢，而且使骨折斷端嵌插緊密，能加速骨折愈合，減少并發(fā)癥。郝江峰等[13]通過對加壓空心釘內(nèi)固定不同部位進行生物力學研究，指出加壓空心釘呈倒三角向前分散結(jié)構(gòu)的內(nèi)固定方式最穩(wěn)定。本組病例我們盡可能使用2～3枚加壓空心釘固定，3枚螺釘固定者呈倒三角形分布。部分患者骨折線較高，拉力螺釘把持骨折近端長度有限，對骨折控制力量下降，此時我們的處理是將導針保留并將其穿過骺板至軟骨下骨，以增加骨折近端把持力，增加穩(wěn)定性。江君等[14]用C型臂X線機引導下骨折閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療21例兒童股骨頸骨折，總結(jié)該方法創(chuàng)傷小，治愈率高，療效可靠，但樣本量較小，長期療效還需較多病例長期隨訪觀察。對于小齡兒童(小于6歲)，股骨頸直徑較小，難以行螺釘固定，筆者采用3～4枚克氏針固定，方向盡量交叉以增加力學穩(wěn)定性，克氏針剪斷留于闊筋膜下，不妨礙肢體活動。

3.3 股骨頭缺血壞死的影響因素 理論上早期手術(shù)(小于等于24 h)并解剖復位可盡快糾正股骨頭供應血管的扭曲，恢復股骨頭血運，關節(jié)囊減壓有利于股骨頭血運重建[15]。但手術(shù)時機及關節(jié)囊減壓的影響尚存爭議。Song等[16]指出即使是閉合復位，也必須進行前方關節(jié)切開。Flynn等[17]指出在高能量損傷伴移位的骨折，初始損傷導致關節(jié)囊撕裂，形成關節(jié)自動減壓，常規(guī)關節(jié)切開無必要。Fathima等[18]回顧性分析了10年間92例小于60歲股骨頸關節(jié)囊內(nèi)骨折患者，均進行了內(nèi)固定手術(shù)，指出并未發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可減少AVN風險，該研究雖然大部分是成人患者，但對兒童患者同樣具有參考意義。Yeranosian等[19]系統(tǒng)性回顧了30項研究，包括935例患者，手術(shù)治療及切開復位AVN發(fā)生率更高，關節(jié)囊減壓對AVN無影響，超過24 h的延遲手術(shù)AVN發(fā)生率更高，由于更嚴重的骨折更多的采用手術(shù)治療，手術(shù)治療本身及復位類型對AVN的影響不確定。徐剛等[20]回顧33例兒童股骨頸骨折患者資料，將受傷年齡、骨折類型、骨折移位程度、復位質(zhì)量及內(nèi)固定物類型等影響因素分別與股骨頭缺血性壞死進行計算和統(tǒng)計分析，指出骨折類型、骨折移位程度、復位質(zhì)量及受傷年齡等因素均可以影響兒童股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。Quick等[9]認為股骨頭AVN發(fā)生是多因素作用結(jié)果，骨折初始移位程度、受傷與復位間隔時間、復位質(zhì)量、復位固定的穩(wěn)定性、髖關節(jié)減壓、負重狀態(tài)等均參與，最重要的影響因素是原始損傷瞬間骨折的移位程度及周圍軟組織損傷的程度，這在受傷后的影像學檢查往往反映不出來，因骨折已部分自行復位。本組結(jié)果顯示股骨頭缺血壞死與手術(shù)時機、螺釘是否穿骺板、閉合復位同時行關節(jié)囊減壓及切開復位均無明顯關系，與骨折分型及骨折復位質(zhì)量有關。股骨頭缺血壞死直接決定療效，因此獲得滿意的骨折復位質(zhì)量很關鍵。Morsy[21]的報告發(fā)現(xiàn)未獲得骨折解剖復位的14例中有10例發(fā)生了股骨頭缺血性壞死，而解剖復位的23例中僅4例發(fā)生股骨頭缺血壞死，二者差異有統(tǒng)計學意義，本文結(jié)果與其一致。

綜上所述，兒童股骨頸骨折手術(shù)解剖復位、堅強內(nèi)固定可提高臨床療效，骨折復位質(zhì)量與股骨頭缺血壞死及療效相關，股骨頭缺血壞死與手術(shù)時機、內(nèi)植物是否通過骺板無明顯關系，但與骨折分型相關。本研究的缺點為回顧性病例研究，例數(shù)不多，缺乏長期隨訪，且尚未探討其他并發(fā)癥的危險因素，需進一步研究及長期隨訪。

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The Correlation Factor Analysis of Therapeutic Effect and Femoral Head Avasculer Necrosis for Pediatric Femoral Neck Fractures

Chen Guanghui，Wang Hongwei，Wu qiong，et al

(Department of Orthopaedics，Affiliated Donghua Hospital of Sun-yat-san University，Dongguan 523110，China)

Objective To evaluate the correlation factor between fracture reduction quality and femoral head avasculer necrosis and therapeutic effect and evaluate correlation factor of femoral head avasculer necrosis.Methods We retrospective analyzed the clinical record of 24 paediatric femoral neck fractures in our hospital from January 2004 to December 2015.All were closed fractures and performed operation.There were Delbet type Ⅰ in 0 case，type Ⅱ in 7 cases，type Ⅲ in 12 cases，Type Ⅳ in 5 cases.Early operation was involved in 11 cases，and delayed operation in 13 cases，respectively.Close reduction were involved in 16 cases，and open reduction in 8 cases，respectively.To evaluate postoperation function with Ratliff grade.Results No incision infection and nerve injury happened.There were femoral head avasculer necrosis in 4 cases，premature physeal closure in 4 cases，leg length discrepancy in 6 cases，cox vara in 4 cases，nonunion in 3 cases and implant failure in 1 case.According to Ratliff grade，there were excellent in 15 case，good in 6 cases，bad in 3 cases，with excellent and good rate of 87.5%.Conclusion Fracture anatomic reduction and firm fixation can improve the clinical effect of pediatric femoral neck fractures.Fracture reduction quality is relevant to femoral head avasculer necrosis，nounion and therapeutic effect.Femoral head avasculer necrosis is relevant to transepiphysis screws and fracture subtype，while independent to operation timing，joint decompression and reduction methods.

femoral neck fractures；paediatric children；femoral head avasculer necrosis；fracture fixation

1008-5572(2017)05-0404-04

R683.42

B

2016-12-28

陳廣輝(1979- )，男，副主任醫(yī)師，中山大學附屬東華醫(yī)院，523110。

陳廣輝，王洪偉，吳瓊，等.兒童股骨頸骨折療效及股骨頭壞死相關因素分析[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：404-408.