余庭山，沈曉蘭，龍顯榮，孟家曉，陳訓(xùn)

非結(jié)核分枝桿菌肺病與耐多藥肺結(jié)核的CT影像對(duì)比分析

余庭山，沈曉蘭，龍顯榮，孟家曉，陳訓(xùn)

目的探討非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病以及耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）的CT影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，提高對(duì)該病的鑒別診斷水平。方法選取我院2010年1月—2015年12月確診為NTM肺病的67例患者（NTM肺病組）及同期103例MDR-TB患者（MDR-TB組）的CT影像資料，比較2組影像學(xué)表現(xiàn)及病變部位的差異。結(jié)果NTM肺病病灶好發(fā)雙肺上葉尖后段及下葉背段內(nèi)（Ⅰ區(qū)），呈簇狀聚集的小葉中心性結(jié)節(jié)，并伴有支氣管擴(kuò)張以及胸膜下的薄壁空洞，少見(jiàn)支氣管播散灶。MDR-TB病灶好發(fā)于右肺中葉及左肺上葉舌段（Ⅱ區(qū)），雙肺上葉呈斑片、結(jié)節(jié)及干酪樣病變，內(nèi)伴厚壁空洞以及肺內(nèi)慢性炎癥；表現(xiàn)為厚壁空洞、肺實(shí)變、肺不張、鈣化（肺內(nèi)）、肺門縱隔淋巴結(jié)鈣化、肺體積縮小、胸膜增厚和胸腔積液等。結(jié)論NTM肺病與MDR-TB的胸部CT影像表現(xiàn)相似，但亦存在差異，細(xì)致分析影像特征可為臨床鑒別診斷提供一定的依據(jù)。

結(jié)核，肺；分枝桿菌，結(jié)核；廣泛耐藥結(jié)核；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；診斷，鑒別；非結(jié)核分枝桿菌肺病

非結(jié)核分枝桿菌病系由人、牛結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌以外的非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）引起的疾病。NTM主要引起肺部病變，此外還可引起淋巴結(jié)炎、皮膚軟組織感染和骨骼系統(tǒng)感染，嚴(yán)重免疫功能低下者還可引起血源性播散，已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題［1-2］。NTM肺病的CT影像學(xué)表現(xiàn)與耐多藥肺結(jié)核（multi drug resistant tuberculosis，MDRTB）極為相似，臨床醫(yī)師極易誤診、誤治。一旦對(duì)誤診為MDR-TB的患者給予化療，不良反應(yīng)大且療程長(zhǎng)，治療效果較差［3］。目前文獻(xiàn)中較少見(jiàn)針對(duì)兩者的對(duì)比研究，因此，本文通過(guò)對(duì)NTM肺病與MDRTB患者CT影像特征的對(duì)照分析，以期為臨床鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月—2015年12月經(jīng)痰、支氣管鏡檢查毛刷物、灌洗液或肺穿刺獲取標(biāo)本并鑒定確診為NTM肺病的67例患者的臨床及影像資料。同時(shí)隨機(jī)抽取我院同期收治的MDR-TB患者103例，患者痰或經(jīng)纖支鏡刷取物經(jīng)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，且藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果提示同時(shí)對(duì)異煙肼（H）和利福平（R）耐藥，病例符合1997年全國(guó)耐多藥結(jié)核病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 檢查方法及圖像分析 采用東芝Activion16 TSX-03A 16層CT機(jī)，從肺尖到肺底的胸部全層螺旋掃描，掃描參數(shù)：120 kV，200～280 mA，層厚 1 mm，螺距 1∶1，1 mm 圖像重組。由3名長(zhǎng)期從事呼吸系統(tǒng)影像診斷的副主任醫(yī)師進(jìn)行集體閱片，分析NTM肺病和MDR-TB患者的胸部CT影像，對(duì)比兩者在病灶好發(fā)部位、胸部CT影像特點(diǎn)的異同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Fig.1 The image of chest CT routine scan of patient with MDR-TB圖1MDR-TB患者的胸部CT圖像

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 NTM肺病組與MDR-TB組患者在性別、年齡、咳嗽、咯血、發(fā)熱、盜汗情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。相比MDR-TB組，NTM肺病組合并肺基礎(chǔ)疾病患者比例升高，咳痰比例降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) MDR-TB患者雙肺上葉呈斑片、結(jié)節(jié)及干酪樣病變，內(nèi)伴厚壁空洞以及肺內(nèi)慢性炎癥（鈣化、肺實(shí)質(zhì)纖維破壞、肺體積縮小和胸膜增厚、胸腔積液）、淋巴結(jié)鈣化，見(jiàn)圖1。NTM肺病患者雙肺呈簇狀聚集的小葉中心性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)微小，多＜5 mm、以中下肺野為主，伴隨右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張以及胸膜下的薄壁空洞，少見(jiàn)支氣管播散灶，多為向鄰近肺組織的直接擴(kuò)展，見(jiàn)圖2。

NTM肺病組支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞及小葉中心性結(jié)節(jié)檢出率高于MDR-TB組，但厚壁空洞、肺實(shí)變、肺不張、肺毀損、病灶內(nèi)鈣化、胸膜增厚、胸腔積液及腺泡結(jié)節(jié)檢出率低于NTM肺病組。兩組單發(fā)及多發(fā)空洞（包括空腔）、結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 病灶累及部位比較 與MDR-TB組相比，NTM肺病組病灶部位中Ⅰ區(qū)檢出率低于MDR-TB組，Ⅱ區(qū)檢出率升高，Ⅲ區(qū)及彌漫性分布檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

Tab.1 Comparison of baseline characteristics between the two groups表1 2組一般臨床資料比較

Tab.2 Comparison of CT features between patients with MDR-TB and patients with NTM lung disease表2MDR-TB與NTM肺病CT影像特征比較 例（%）

Fig.2 The image of chest CT routine scan of patient with NTM lung disease(intracellular mycobacteria infection)圖2 NTM肺?。ㄦ邇?nèi)分枝桿菌感染）的胸部CT圖像

Tab.3 Comparison the detection rates of different lesion sites between two groups表3 2組不同病灶部位檢出率比較 例（%）

3 討論

NTM與結(jié)核桿菌在菌體成分與抗原上極其相似，因此在臨床癥狀、病理改變、胸部影像表現(xiàn)上差異極小。薛卉等［5］對(duì)比研究了32例NTM肺病與59例MDR-TB患者的臨床資料及影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)2組患者咳痰發(fā)生率無(wú)明顯差異。本研究中，MDRTB組咳痰比例明顯高于NTM肺病組，考慮與MDR-TB菌株毒性強(qiáng)，組織破壞明顯，多見(jiàn)干酪樣壞死，壞死組織液化排出有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，NTM肺病組合并肺基礎(chǔ)疾病患者比例明顯高于耐多藥肺結(jié)核組?？赡苁怯捎贜TM的毒力較結(jié)核分枝桿菌低，屬于機(jī)會(huì)致病菌，因此常并發(fā)于原有呼吸道阻塞和（或）呼吸道結(jié)構(gòu)破壞的慢性基礎(chǔ)性肺病的患者（如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、塵肺、囊性纖維化、陳舊性肺結(jié)核、肺泡蛋白沉著癥等）。先天性或繼發(fā)性免疫功能低下也是非結(jié)核分枝桿菌的易感因素之一。已有研究顯示，NTM肺部病變主要累及肺中葉、舌段［6-7］。本研究中NTM肺病組病變Ⅰ區(qū)檢出率低于MDR-TB組，Ⅱ區(qū)高于MDR-TB組；Ⅲ區(qū)及彌漫性分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與該研究結(jié)果吻合。

本研究顯示，NTM肺病組支氣管擴(kuò)張、小葉中心性結(jié)節(jié)及薄壁空洞等影像學(xué)征象檢出率高于MDR-TB組，腺泡結(jié)節(jié)、肺實(shí)變、肺不張、肺毀損、病灶內(nèi)鈣化、胸膜增厚及胸腔積液檢出率低于MDRTB組?？赡茉蛉缦拢海?）NTM肺病病理主要為肉芽腫性病變，有類上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集成結(jié)節(jié)狀病灶，但不如結(jié)核結(jié)節(jié)典型［8］。肉芽腫組織主要出現(xiàn)在支氣管，累及細(xì)支氣管和大氣道，破壞氣道肌層，氣道狹窄、甚至阻塞，支氣管腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張及薄壁空洞，周圍實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)灶較少見(jiàn)。在高分辨率CT（HRCT）下顯示為呈簇狀聚集的小葉中心性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)微小、直徑多＜5 mm，以中下肺野為主。NTM肺病的影像學(xué)表現(xiàn)常呈多形態(tài)混合性改變，即同時(shí)有滲出、增殖、干酪樣變、纖維化、支氣管擴(kuò)張及空洞等病變。細(xì)支氣管周圍的微結(jié)節(jié)伴隨右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張以及胸膜下的薄壁空洞，少見(jiàn)支氣管播散灶，多為向鄰近肺組織的直接擴(kuò)展，為NTM肺病的典型CT征象。（2）MDR-TB菌株毒性強(qiáng)，對(duì)肺組織破壞明顯，病灶的活動(dòng)性顯著，存在反復(fù)的浸潤(rùn)、播散，其影像學(xué)以病灶廣泛累及多個(gè)肺野、病灶形態(tài)多樣化為特點(diǎn)。MDR-TB病灶多見(jiàn)干酪樣改變，病灶內(nèi)組織壞死、液化排空形成，易形成厚壁空洞并在周圍或其他肺野引起支氣管播散。腺泡結(jié)節(jié)（包括樹(shù)芽征）是肺結(jié)核支氣管播散的特異性征象，在周圍及其他肺野往往見(jiàn)到支氣管播散灶是其特點(diǎn)［9］。（3）MDR-TB 的形成往往有一個(gè)較長(zhǎng)的病程，肺部病灶不斷進(jìn)展，某個(gè)局部病灶好轉(zhuǎn)而新的病灶在另一處出現(xiàn)，后期肺部病灶不斷進(jìn)展，導(dǎo)致肺部病灶范圍越變?cè)酱?，形成空洞，不易閉合，肺損害程度加大，因此多見(jiàn)肺實(shí)變、肺毀損。NTM肺病在大氣道受累時(shí)亦可導(dǎo)致肺葉實(shí)變、不張，在缺乏有效治療情況下可引起肺葉的毀損，但發(fā)生概率小。（4）結(jié)核分枝桿菌常侵蝕臟層胸膜，早期引發(fā)胸膜炎，可出現(xiàn)胸腔積液。當(dāng)胸膜被侵蝕穿透后，結(jié)核桿菌感染胸膜腔，可發(fā)生結(jié)核性膿胸，在耐多藥情況下，病程遷延，形成胸膜粘連、鈣化。NTM肺病偶見(jiàn)病變部位鄰近胸膜增厚而胸腔滲液罕見(jiàn)，與薛卉等［5］以及 Kahkouee 等［10］的研究結(jié)果基本吻合。

綜上所述，當(dāng)患者合并支氣管、肺基礎(chǔ)病，CT檢查見(jiàn)右肺中葉及左肺上葉舌段內(nèi)支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞及散在小葉中心結(jié)節(jié)，在未經(jīng)抗結(jié)核治療而少見(jiàn)周圍或其他肺野播散灶，胸膜增厚明顯而無(wú)胸腔積液、病灶鈣化、肺不張及毀損的情況下，多提示NTM肺病的可能。而臨床抗結(jié)核治療史、實(shí)變伴厚壁空洞、肺內(nèi)慢性感染病變（如鈣化、肺實(shí)質(zhì)纖維破壞、肺體積縮小和胸膜增厚）、淋巴結(jié)鈣化等則多提示MDR-TB。然而胸部CT影像學(xué)對(duì)兩者的鑒別診斷還存在一定的局限性，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兩種疾病的重視程度，積極鑒別關(guān)注，以期從多方面給予更廣泛、系統(tǒng)地研究，減少誤診誤治。

［1］馬駿，朱曉華，孫希文，等.肺非結(jié)核分枝桿菌病的CT征象分析［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27（5）：619-622.Ma J，Zhu XH，Sun XW，et al． CT features of pulmonary nontuberculous mycobacteri［J］.Journal of Clinical Radiology，2008，27（5）：619-622.doi：10.3969/j.issn.1001-9324.2008.05.012.

［2］Reves R，Schluger NW.Update in tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections 2013［J］.Am J Respir Crit Care Med，2014，189（8）：894-898.doi：10.1164/rccm.201402-0210UP.

［3］張賢蘭，梁敏青，肖芃.49例非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床分析［J］.中國(guó)防癆雜志，2008，30（3）：245-246.Zhang XL，Liang MQ，Xiao P.Clinical analysis of 49 patients with non tuberculosis mycobacterium tuberculosis ［J］. Chinese Journal of Antituberculosis，2008，30（3）：245-246.

［4］嚴(yán)碧涯，端木宏謹(jǐn)，主編.結(jié)核病學(xué)［M］.北京：北京出版社，2003：594.Yan BY，Duanmu HJ.Tuberculosis［M］.Beijing：Beijing Publishing House，2003：594.

［5］薛卉，邢志珩，秦超，等.非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（21）：2572-2576.Xue H，Xing ZH，Qin C，et al.Chest CT imaging characteristics analysis of patients with nontuberculous mycobacteria lung disease［J］.Chinese General Practice，2016，19（21）：2572-2576.doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.016.

［6］姚嵐，郝曉暉，唐神結(jié)，等.非結(jié)核分枝桿菌肺病144例的影像學(xué)特點(diǎn)分析［J］． 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：615-616.Yao L，Hao XH，Tang SJ.et al.Imaging features of 144 cases of non tuberculous Mycobacterium tuberculosis［J］.Chin J Tuberc Respir Dis，2012，35（8）：615-616．doi：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2012.08.015.

［7］馬駿，朱曉華，孫希文，等.非結(jié)核分枝桿菌肺部病變的CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（4）：300-301.Ma J，Zhu XH，Sun XW，et al．CT features of pulmonary nontuberculous mycobacteri［J］.Chin J Tuberc Respir Dis，2009，32（4）：300-301.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2009.04.019.

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（11）：650-653.Chinese Medical Association Tuberculosis Branch.Guidelines for the diagnosis and management of non tuberculous mycobacterial diseases［J］.Chin J Tuberc Respir Dis，2000，23（11）：650-653.

［9］Fujita J，Ohtsnki Y，Shigeto E，et al.Pathological findings of bronchiectasescansed by Mycobacterium avium intracellulare complex［J］.Respir Med，2003，97（8）：933-938.

［10］Kahkouee S，Esmi E，Moghadam A，et al.Muhidrug resistant tuberculosis versus nontuberculous mycobacterial infections：a CT scan challenge［J］.Braz J Infeet Dis，2013，17（2）：137－142.doi：10.1016/j.bjid.2012.10.011.

（2017-01-06收稿 2017-04-18修回）

（本文編輯 胡小寧）

Comparative analysis of CT images of non-tuberculous mycobacterium tuberculosis and multidrug-resistant pulmonary tuberculosis

YU Ting-shan,SHEN Xiao-lan,LONG Xian-rong,MENG Jia-xiao,CHEN Xun
Department of Radiology,Foshan Fourth People’s Hospital,Foshan 528000,China

ObjectiveTo study the computed tomograhpy(CT)features of non-tuberculous mycobacteria(NTM)and multidrug-resistant pulmonary tuberculosis(MDR-TB),and to improve the differential diagnosis of the disease.MethodsThe CT imaging data of 67 patients diagnosed with NTM pulmonary disease(NTM lung disease group)and 103 patients with MDR-TB(MDR-TB group)were selected from January 2010 to December 2015 in our hospital.The imaging findings and differences in lesion location were compared between two groups.ResultsLesions of NTM lung disease occurred in the posterior segment of the posterior and posterior lumbar dorsal(Ⅰarea),clustered lobular central nodules,accompanied by bronchiectasis and subpleural thin wall empty,rare bronchial foci.MDR-TB lesions occurred in the middle lobe of the right lung and the upper lobe of the left lung(Ⅱarea).The upper lung of the lungs were patch,nodules and caseous lesions,with thick wall and chronic lung inflammation,showing thick wall empty,pulmonary consolidation,atelectasis,calcification(lung),hilar mediastinal lymph node calcification,lung volume reduction,pleural thickening and pleural effusion.ConclusionChest CT images are similar in NTM lung disease and MDR-TB,but there are differences.The detailed analysis of image features can provide a basis for clinical differential diagnosis.

tuberculosis,pulmonary;mycobacterium tuberculosis;extensively drug-resistanttuberculosis;tomography;X-ray computed;diagnosis,differential;non tuberculosis mycobacterium tuberculosis

R521，R445.3

：A

10.11958/20170018

佛山市第四人民醫(yī)院影像科（郵編528000）

余庭山（1972），男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事肺部疾病的影像學(xué)診斷方面研究