康斌，王軍，石波，張定偉，唐詩添，王陶，楊衡

(四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000)

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臨床研究

術(shù)前誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練對高齡髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后肺功能影響

康斌，王軍，石波，張定偉，唐詩添，王陶，楊衡

(四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000)

目的 探討術(shù)前誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺功能的影響。方法 采用隨機(jī)對照研究設(shè)計方法，將2015年6月至2016年9月在我院收治的60例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者按簡單隨機(jī)方法分為誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練組(30例)，常規(guī)護(hù)理組(30例)，觀察術(shù)后肺功能恢復(fù)時間、血?dú)夥治?、肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后誘發(fā)性肺量計容量恢復(fù)至術(shù)前水平的時間，誘發(fā)肺量計訓(xùn)練組(9.3±2.1)h，對照組(15.4±2.8)h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)，術(shù)后肺部并發(fā)癥方面誘發(fā)肺量計訓(xùn)練組1例，對照組3例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.604)，非肺部并發(fā)癥誘發(fā)肺量計訓(xùn)練組5例，對照組8例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.530)。血?dú)夥治龇矫?，術(shù)后0.5 h兩組動脈血氧飽和度誘發(fā)肺量計組(94±0.8)%，對照組(92.5±0.96)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)。結(jié)論 術(shù)前誘發(fā)肺量計訓(xùn)練能促進(jìn)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者肺功能恢復(fù)，但還需大樣本研究進(jìn)一步評估對肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥的影響。

誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)前；

隨著社會人口老齡化增多和生活質(zhì)量要求提高，接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者日趨增多，術(shù)后肺部并發(fā)癥增加術(shù)后死亡率[1]。誘發(fā)性肺量計(Incentive spirometry，IS)可模擬自然呼吸運(yùn)動，鼓勵患者進(jìn)行緩慢、深度呼吸，并可提供可視化的反饋信息的呼吸訓(xùn)練方式[2]。長期、規(guī)律地堅持訓(xùn)練可以預(yù)防和促進(jìn)肺不張，多用于手術(shù)前呼吸訓(xùn)練，但其臨床效果還有待評估。一項前瞻性研究顯示，術(shù)前進(jìn)行誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練(preoperative IS education，POISE)，麻醉復(fù)蘇后24 h內(nèi)氧飽和度和肺功能優(yōu)于常規(guī)物理治療組[3]。其他研究也顯示腹部手術(shù)患者術(shù)前接受術(shù)前誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練，術(shù)后肺部并發(fā)癥降低9%[4]。Kundra等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練較單純術(shù)后誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練對接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)者術(shù)后肺功能恢復(fù)更好。但目前沒有研究評估術(shù)前誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺功能的影響。本研究采用隨機(jī)對照試驗方案評估誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練是否可以促進(jìn)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺功能恢復(fù)和減少肺部并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對于2015年6月至2016年9月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為：a)年齡大于60歲；b)診斷為新發(fā)股骨頸骨折、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死或骨折不愈合、原發(fā)性股骨頭壞死，擬擇期行全髖或半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，采用骨水泥或非骨水泥固定；c)意識清楚，患者同意合作；d)術(shù)后機(jī)械通氣時間小于12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位的疾病，需要其他的手術(shù)或麻醉方式而不能使完成肺功能測定、無法使用肺量計者；認(rèn)知功能障礙或合并嚴(yán)重肝腎疾病。

1.2 基線情況 共有60例擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納入研究，誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練組30例，常規(guī)治療組30例。隨訪1周共失訪1例(常規(guī)護(hù)理組)，失訪原因為患者要求退出，該患者數(shù)據(jù)采用意向性分析。兩組基線資料比較，誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練組平均年齡(68±12)歲，男性19例，術(shù)前肺部合并癥哮喘1例，慢性阻塞性肺疾病例4例，慢性支氣管炎例6例；有吸煙史11例，平均體重指數(shù)(26±10)kg/m2；心血管疾病2例，腎臟疾病1例。對照組平均年齡(69±10)歲，男性18例，術(shù)前肺部合并癥哮喘2例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性支氣管炎4例；有吸煙史13例，平均體重指數(shù)(25±9)kg/m2；心血管疾病1例，腎臟疾病2例，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 分組與干預(yù) 確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對象后由計算機(jī)中心產(chǎn)生隨機(jī)序列，采用簡單隨機(jī)法1︰1比例隨機(jī)分為術(shù)前誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練組和常規(guī)護(hù)理組。術(shù)前1周，測量兩組的基線用力肺活量和預(yù)測值。誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練組給予誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練，對照組僅常用常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)后兩組均給予誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練方法為用力呼氣后屏氣，然后緩慢吸氣，使吸氣流量保持在設(shè)定范圍內(nèi)，最大吸氣末屏氣6 s，記錄呼氣末肺容量，盡量達(dá)到設(shè)定預(yù)測值，最后緩慢呼氣至基線值，重復(fù)進(jìn)行。研究者結(jié)果測量人員監(jiān)測、指導(dǎo)患者完成情況，如達(dá)到設(shè)定預(yù)測值，每6 h進(jìn)行10次，如沒有達(dá)到設(shè)定預(yù)測值，每2 h做10次，訓(xùn)練共持續(xù)1周。研究者記錄每次完成的情況，包括用力肺容量和次數(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室，麻醉醫(yī)師對患者病情進(jìn)行評估，不需要機(jī)械通氣支持的患者待麻醉清醒后停機(jī)拔管，拔管后采用i-STAT床旁血?dú)夥治鰞x監(jiān)測血?dú)夥治?0.5 h、24 h、48 h)。兩組患者均使用自控鎮(zhèn)痛技術(shù)鎮(zhèn)痛，術(shù)后給予常規(guī)補(bǔ)液、止血、抗感染、營養(yǎng)支持、翻身拍背、鼓勵咳嗽咳痰、氧療及持續(xù)監(jiān)測生命體征等一般治療。兩組術(shù)后均給予誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練和康復(fù)訓(xùn)練，誘發(fā)肺量計訓(xùn)練方法與手術(shù)前相同?？祻?fù)訓(xùn)練主要為運(yùn)動訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動活動和主動活動，術(shù)后3～7 d在關(guān)節(jié)主動和被動鍛煉基礎(chǔ)上，同時增加位置轉(zhuǎn)移練習(xí)、步行運(yùn)動及肌力和耐力訓(xùn)練，具體時間根據(jù)患者的具體情況做相應(yīng)調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后IS容量恢復(fù)時間，定義為術(shù)后用力肺活量恢復(fù)至術(shù)前基線水平的時間(使用微型肺量計進(jìn)行測量)，次要指標(biāo)為術(shù)后血?dú)夥治銮闆r(動脈血氧飽和度、動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓)，肺病并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥發(fā)生率，還包括對患者關(guān)于誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練的滿意度調(diào)查，隨訪至術(shù)后7 d。

1.5 統(tǒng)計方法 IS容量恢復(fù)時間、術(shù)后血?dú)夥治鲋挡捎镁鶖?shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，如不符合正態(tài)分布，用四分位數(shù)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。術(shù)后肺病并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水平α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 主要結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)術(shù)后IS容量恢復(fù)時間，誘發(fā)肺量計訓(xùn)練組(9.3±2.1) h，對照組(15.4±2.8) h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)，誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練組比對照組恢復(fù)早。術(shù)后肺部并發(fā)癥方面，主要為肺部感染。試驗組術(shù)后肺部并發(fā)癥1例，對照組3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.604)。試驗組術(shù)后非肺部并發(fā)癥5例，對照組8例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.530)。血?dú)夥治銮闆r，術(shù)后0.5 h，兩組血氧飽和度肺量計組(94±0.8)%，對照組(92.5±0.96)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)，見表1。

表1 兩組術(shù)后血?dú)夥治霰容^±s)

2.2 術(shù)后調(diào)查問卷 對誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練組患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問題為術(shù)前誘發(fā)肺量計訓(xùn)練是否對術(shù)后肺功能恢復(fù)和疼痛情況有所改善，認(rèn)為非常有用者16例(53.3%)，認(rèn)為有用者8例(26.7%)，比較有用者4例(13.3%)，認(rèn)為沒有作用者2例(6.7%)。認(rèn)為有用者占93.3%。

3 討 論

本研究采用隨機(jī)對照試驗方案評估誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練是否可以促進(jìn)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺功能恢復(fù)和減少肺部并發(fā)癥。結(jié)果顯示，誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練組IS容量恢復(fù)較常規(guī)護(hù)理組早，但術(shù)后肺部和非肺部并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；颊咧饔^感受認(rèn)為誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練對術(shù)后肺功能恢復(fù)有幫助。外科手術(shù)后肺功能受損的機(jī)制復(fù)雜，主要表現(xiàn)為肺的防御機(jī)制受損、肺容積下降及膈肌功能障礙、肺的氣體交換障礙，氣道分泌物增加導(dǎo)致氣道阻塞，通氣血流比例失調(diào)，嚴(yán)重肺不張、肺水腫引起肺內(nèi)分流，肺順應(yīng)性降低，呼吸阻力增加。另外吸氣動力缺乏導(dǎo)致的肺不張在術(shù)后肺部并發(fā)癥的致病因素中占有重要地位。誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練鍛練呼吸肌，該方法通過視覺反饋鼓勵患者進(jìn)行持續(xù)最大吸氣。持續(xù)最大吸氣動作分為最大吸氣和吸氣末屏氣兩部分。這種深而慢的吸氣比較符合全麻腹部手術(shù)后患者肺的呼吸力學(xué)原理[1-2，6-7]。

有研究顯示術(shù)后誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練對腹部手術(shù)術(shù)后肺功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥有效。對關(guān)節(jié)置換手術(shù)的評估較少[8-9]，Kearney等[10]研究顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前培訓(xùn)可改善術(shù)后疼痛。其結(jié)果與本研究相似，提示術(shù)前誘發(fā)肺量計訓(xùn)練可以促進(jìn)外科手術(shù)者術(shù)后肺功能恢復(fù)。

本研究可能因為樣本量較少，術(shù)后肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥發(fā)生率均不高，檢驗效能低，故本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前誘發(fā)肺量計訓(xùn)練進(jìn)一步降低肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥。此外，本研究中患者對術(shù)前誘發(fā)肺量計訓(xùn)練接受度高，可能受研究特殊環(huán)境和調(diào)查人員未采用盲法評估的偏倚影響，不能完全代表臨床實(shí)際工作情況。綜上所述，術(shù)前誘發(fā)肺量計訓(xùn)練能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者肺功能恢復(fù)，但還需大樣本研究進(jìn)一步評估對肺部并發(fā)癥和非肺部并發(fā)癥的影響。

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Preoperative Incentive Spirometry Patient Education for Hip Joint Replacement

Kang Bin，Wang Jun，Shi Bo，et al

(Department of Orthopedics，Central Hospital，Mianyang 621000，China)

Objective To investigate the effect of preoperative incentive spirometry education on pulmonary function after total hip replacement.Methods 60 patients undergoing hip replacement were randomly divided into incentive spirometry education group (30 cases)，the routine nursing group (30 cases).Weobserved pulmonary function recovery time，complications of lung and non-pulmonary complications.Results The time of IS return to preoperative volume was (9.3±2.1)hours inexperiment group，and(15.4±2.8)hours in control group，there was significant difference between two groups (P=0.03)，Inexperiment group，there was 1 case of pulmonary complications in experimentgroup，and 3 cases in control gourp.There was no significant differences between two groups (P=0.604).In experiment group，5 cases hadnon-pulmonary complication，and 8 cases in control group，there was no significant differences between two groups (P=0.530).0.5 hours after operation，arterial oxygen saturation in experiment group was (94±0.8)%，and (92.5±0.96)% in the control group，the difference was statistically significant (P=0.041).Conclusion Preoperativeincentive spirometry education can promote the recovery of pulmonary function of patients with total hip replacement，but it still needs further study with large samples to assess effects on pulmonary complications and non pulmonary complications.

incentive spirometry trainning；hip joint replacement；preoperative

1008-5572(2017)06-0516-03

R687.4+2

B

2016-12-25

康斌(1977- )，男，副主任醫(yī)師，四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科，621000。

康斌，王軍，石波，等.術(shù)前誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練對高齡髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后肺功能影響[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(6)：516-518.