王春鵬

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.05.026

[摘要] 目的 針對臨床老年急性白血病合并糖尿病患者的相關(guān)特征進(jìn)行分析研究。 方法 收集2013年8月—2015年8月期間的10例老年急性白血病合并糖尿病患者的有關(guān)資料采取回顧性分析方法，對患者并發(fā)癥及治療情況等進(jìn)行分析研究。 結(jié)果 有1例患者產(chǎn)生糖尿病酮癥酸中毒（占10.00%），9例患者感染（占90.00%）。治療后4例患者癥狀得到有效緩解（占40.00%），6例患者死亡（占60.00%），比較患者治療前后存在的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 老年急性白血病合并糖尿病患者不具有糖尿病典型癥狀，容易產(chǎn)生感染，具有較高的死亡率，預(yù)后效果不佳。

[關(guān)鍵詞] 老年急性白血??；糖尿病患者，臨床研究

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）03（a）-0026-02

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會以及環(huán)境條件日漸惡化的不利影響，老年急性白血病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。在臨床中白血病合并糖尿病患者近年來逐漸增多，但關(guān)于老年急性白血病合并糖尿病患者的有關(guān)報道相對較少[1]。該研究主要研究分析老年急性白血病合并糖尿病患者在臨床中的有關(guān)特征，同時探討高血糖對患者有關(guān)指標(biāo)的影響程度，對于研究老年白血病合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制具有一定的參考價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年8月—2015年8月期間的10例老年急性白血病合并糖尿病患者的有關(guān)資料，按照衛(wèi)生部頒布實施的血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行診斷，按照世衛(wèi)組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行診斷。

1.2 治療方法

在化療方面，采用不同的化療方案結(jié)合患者年齡等基本情況、患者臨床特點，對患者進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療。在臨床中不超過70歲的患者，一般情況下狀況相對較好，在化療方案中可對藥物劑量相應(yīng)減少，超過70歲或病情不佳的患者可采用小劑量化療方法或維持治療方案。在標(biāo)準(zhǔn)化療方案中，誘導(dǎo)緩解治療主要是按照患者所屬不同類型，急性髓細(xì)胞白血病患者化療方案是采用3～6 mg/d尖杉酯堿進(jìn)行1～5 d的靜脈滴注；靜脈滴注1周采用100 mg/d阿糖胞苷。DA方案采用45 mg/d柔紅霉素進(jìn)行1～3 d靜脈滴注，采用100 mg/d阿糖胞苷持續(xù)1周靜脈滴注。MA方案是采用8～12 mg/d米托蒽醌進(jìn)行1～3 d靜脈滴注，采用100 mg/d阿糖胞苷持續(xù)1周靜脈滴注[2]。

急性早幼粒細(xì)胞白血病患者在臨床中可采用口服25～45 mg/d全反式維甲酸進(jìn)行治療直到患者癥狀表現(xiàn)得到有效緩解。急性淋巴細(xì)胞白血病患者可采用長春新堿、左旋門冬酰、柔紅霉素胺酶、潑尼松或長春新堿、潑尼松、柔紅霉素的治療方案。患者癥狀得到緩解后再采取加強(qiáng)鞏固等一些治療措施[3]。在治療糖尿病患者方面，對患者血糖指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)控，對胰島功能進(jìn)行客觀評價，對飲食進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，根據(jù)患者具體情況在相應(yīng)采取降糖藥物或胰島素口服方法對患者治療。

1.3 檢測方法

白血病患者在臨床中如果其癥狀逐漸發(fā)生緩解時，應(yīng)在患者癥狀得到明顯緩解前、緩解3～5個月后主要采用高壓液相色譜法多次檢測患者的糖化血紅蛋白指標(biāo)，對于了解患者的糖化血紅蛋白指標(biāo)變化情況具有十分重要的作用。

1.4 判定療效

按照衛(wèi)生部頒布實施的有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)，對患者臨床療效進(jìn)行客觀判定，治療后對患者進(jìn)行隨訪6個月左右的隨訪，以患者確診至隨訪最后一次時間或患者死亡時間為止作為總治療或生存時間。

1.5 統(tǒng)計方法

對患者有關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，對計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式進(jìn)行表示，對患者臨床治療前后相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行分析研究，計數(shù)資料采用百分比或率形式進(jìn)行表示，應(yīng)用χ2檢驗方法比較患者相關(guān)檢測數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

有1例患者產(chǎn)生糖尿病酮癥酸中毒（占10.00%），9例患者感染（占90.00%）。治療后4例患者癥狀得到有效緩解（占40.00%），6例患者死亡（占60.00%），比較患者治療前后存在的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡原因主要是有3例患者嚴(yán)重感染（占42.86%），1例患者消化道出血（占14.29%），嚴(yán)重心律失常、肝衰竭及多臟器衰竭患者各有1例（占14.29%）。4例患者死亡時疾病復(fù)發(fā)或沒有得到有效緩解，3例患者沒有復(fù)發(fā)而因其它疾病死亡。

3 討論

急性白血病合并糖尿病目前對其發(fā)病機(jī)制有待于深入研究，可能與以下3方面因素具有一定關(guān)系：①感染、出血嚴(yán)重時產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。②貧血、感染、患者體內(nèi)存在腫瘤抑制因子等一些因素，導(dǎo)致患者產(chǎn)生胰島素抵抗作用，對胰島素降低敏感性。③白血病細(xì)胞損害胰島。有關(guān)研究結(jié)果顯示[4]，對95例因白血病死亡患者分析研究，白血病胰腺浸潤率約為46.50%，主要對胰間質(zhì)浸潤，而在胰島內(nèi)及其周圍只有很輕微的浸潤，胰腺血管存在淤滯白血病細(xì)胞的患者約占40.00%，重度淤滯患者約占12.60%，上述有關(guān)數(shù)據(jù)表明血管中凝滯的白血病細(xì)胞，對胰島功能及血液供應(yīng)都產(chǎn)生比較重要的影響。si5胰島β細(xì)胞功能的醫(yī)源性損害，一些白血病患者具有潛在胰島β細(xì)胞功能不足現(xiàn)象，糖尿病組患者被確診為白血病之前有2例患者具有糖尿病史，其它患者平均年齡與糖尿病發(fā)病率較高的年齡段基本一致，在對這類疾病患者進(jìn)行治療的過程中，化療藥物通常都采用較大的劑量，藥物具有是細(xì)胞毒性作用可加速損害胰島β細(xì)胞功能，導(dǎo)致患者胰島功能不斷減弱，從而使糖尿病在臨床中具有較高發(fā)病率。

左旋門冬酰胺酶能夠?qū)е禄颊弋a(chǎn)生糖尿病的結(jié)論已得到研究證實[5]，糖皮質(zhì)激素在很多血液系統(tǒng)惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案中都存在，主要對腫瘤細(xì)胞凋亡具有一定程度的誘導(dǎo)作用或造成細(xì)胞周期阻滯而達(dá)到抗腫瘤的效果。糖皮質(zhì)激素重要代表藥物為地塞米松、甲基潑尼松龍、潑尼松，廣泛應(yīng)用于血液腫瘤治療。糖皮質(zhì)激素過量將引發(fā)患者血糖指標(biāo)升高，藥物治療機(jī)制主要是：對肝糖原異生具有一定的促進(jìn)作用；拮抗胰島素的作用也比較明顯；外周組織明顯減少對葡萄糖的利用；腎小管主要具有降低吸收葡萄糖的程度；對胰升糖素、生長激素、腎上腺素的血糖指標(biāo)升高效應(yīng)具有一定的協(xié)同作用；對胰島細(xì)胞功能產(chǎn)生一定程度的損傷，使胰島素減少一定的分泌量?；颊呙咳諔?yīng)用激素30 mg是導(dǎo)致糖尿病的最小劑量，而大劑量激素應(yīng)用8 d是最短時間。特別要關(guān)注的是，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致血糖指標(biāo)升高主要是指下午到睡前一段時間血糖指標(biāo)的升高，其主要原因與藥物高峰時間的作用具有一定關(guān)系[6]。

急性髓細(xì)胞白血病是老年急性白血病患者的主要構(gòu)成類型，急性粒細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病兩種類型具有較高比例，這與有關(guān)研究結(jié)果是大致吻合的。該研究病例中，糖尿病的確診都是患者對白血病的初診時發(fā)現(xiàn)。其中有7例糖尿病患者具有家族史，充分說明該因素是引起急性白血病患者發(fā)生糖尿病的一個十分重要的誘發(fā)因素，遺傳因素在一定程度上也參與其發(fā)病過程。大部分患者都不具有 “三多一少” 的典型糖尿病癥狀，只有2 例患者存在多飲、口渴、多尿表現(xiàn)，與有關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果是基本一致的[7]，其它患者都是在尿常規(guī)及生化檢查結(jié)果中被確診為糖尿病。有1例糖尿病酮癥酸中毒患者，因急性白血病癥狀易將這種疾病癥狀掩蓋，所以要避免發(fā)生漏診情況。

高糖環(huán)境對于細(xì)菌超常繁殖、生長都具有一定的促進(jìn)作用，有研究結(jié)果顯示，在高血糖溶液中一些革蘭陽性菌生長繁殖能力較強(qiáng)。若不能及時有效地控制患者血糖指標(biāo)及感染，易導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、敗血癥等危險度較高的嚴(yán)重疾病，由此可見，感染是急性白血病合并糖尿病患者死亡率較高的主要原因之一。肺部是糖尿病患者感染最多的一個器官，上呼吸道、血液系統(tǒng)等感染部位依次降低。在臨床治療中病房應(yīng)潔凈、無菌操作嚴(yán)格，以免產(chǎn)生交叉感染。

急性白血病合并糖尿病患者應(yīng)參考其血糖指標(biāo)及胰島功能等因素采取科學(xué)合理的降糖方案，糖尿病患者與非糖尿病患者相比較具有更低的完全緩解率，較高年齡，較低的免疫力，比較常見原發(fā)性耐藥性等因素都是白血病緩解率不高的主要原因。老年患者普遍不具有良好的體能狀態(tài)，大部分患者都同時存在其它器官系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致患者在白血病及其治療過程中引發(fā)的并發(fā)癥不具有良好的耐受性。此外，在疾病生物學(xué)特點方面，老年患者與年輕患者具有一定的差異性，造成疾病不具有較高的緩解率，在較短時間緩解，治療后有較高的死亡率，較短生存時間。自產(chǎn)生感染及病死率方面，糖尿病患者相對更高一些，不具有良好的預(yù)后。有研究結(jié)果顯示[8]，實施異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后的3例血液病合并糖尿病患者血糖指標(biāo)達(dá)到正常范圍。該研究中有2例患者糖化血紅蛋白指標(biāo)在其癥狀得到有效緩解后的4個月左右就逐漸恢復(fù)正常，沒有應(yīng)用降糖藥物進(jìn)行治療，但對于患者的日后效果還應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行密切觀察，目前對于該疾病的發(fā)生機(jī)制還沒有明確，需結(jié)合隨機(jī)臨床試驗中的大樣本開展比較深入的研究工作。

4 結(jié)語

綜上所述，因老年群體特有的生物學(xué)特性及較高年齡等多種因素的共同影響，逐漸使其組織器官功能發(fā)生一定程度的老化，在臨床治療中應(yīng)積極采取適宜性的臨床治療措施。為避免在治療中發(fā)生漏診等問題，應(yīng)對患者空腹及三餐后血糖指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，使糖尿病得到及時發(fā)現(xiàn)，制定適宜的治療方案，使老年患者的生活質(zhì)量得到有效改善。

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（收稿日期：2016-12-08）