呂振業(yè) 戈潔夢(mèng) 馮銳 鄒宗望 馮競(jìng)

完全胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用研究

呂振業(yè) 戈潔夢(mèng) 馮銳 鄒宗望 馮競(jìng)

目的 比較完全胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)與小切口輔助胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)兩種手術(shù)方法治療非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 將46例周?chē)头切〖?xì)胞肺癌且有相應(yīng)手術(shù)指征的患者分成兩組，即完全胸腔鏡組（完全胸腔鏡手術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)）與小切口輔助胸腔鏡組（小切口輔助胸腔鏡手術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)）。比較兩組在胸腔內(nèi)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流液量、止痛藥物使用時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、病理情況及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及大出血情況發(fā)生，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。完全胸腔鏡組出血量（155.2±42.7）ml、止痛藥物使用時(shí)間（6.8±1.2）d、引流液量（517.4±76.1）ml、拔管時(shí)間（4.8±0.8）d及住院時(shí)間（7.3±0.8）d均少于或短于小切口輔助組[（213.3±56.1）ml、（8.2±1.3）d、（633.0±80.5）ml、（5.8±1.0）d、（8.9±1.0）d],手術(shù)時(shí)間（129.8±23.9）min長(zhǎng)于小切口輔助組（112.8±16.0）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量[（14.2±2.2）個(gè)vs(13.9±2.1）個(gè)]及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 完全胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌適合于早中期肺癌，可以作為早中期非小細(xì)胞型肺癌的一種可行的、比較安全的手術(shù)方式，并可以成為一種標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。

胸腔鏡 非小細(xì)胞肺癌 肺葉切除 淋巴結(jié)清掃

在歐美國(guó)家和我國(guó)大城市，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2011年男性肺癌發(fā)病率為45.0/10萬(wàn)，女性發(fā)病率為19.9/10萬(wàn)，且呈明顯上升趨勢(shì)。手術(shù)仍然是早中期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的主要治療手段。后外側(cè)切口肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是早中期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，后逐漸發(fā)展成小切口輔助胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)以及完全胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早中期肺癌。本文比較完全胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)與小切口輔助胸腔鏡肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早中期肺癌的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集我院2013年11月至2015年10月因周?chē)蚇SCLC而行完全胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃及小切口輔助胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者各23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前CT提示腫塊＜5cm；（2）肺門(mén)區(qū)無(wú)鈣化淋巴結(jié)；（3）經(jīng)病理組織檢查確診為Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期NSCLC；（4）均行肺單葉切除；（5）均清掃≥4組肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)。（6）自身一般情況好，能耐受單肺通氣、無(wú)近期心肌梗死和嚴(yán)重出血傾向等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中央型肺癌，癌組織侵及主支氣管、腔靜脈及肺動(dòng)脈主干等重要器官；（2）肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大、鈣化；（3）胸腔內(nèi)廣泛致密粘連；（4）不能耐受單肺通氣，全身情況較差，肝、腎等重要臟器功能不全，有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病以及凝血機(jī)制障礙等。兩組患者性別、年齡、病灶分布、病理分型、病變部位及并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病灶分布、病理分型、病變部位及并發(fā)癥比較[例（%）]

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 （1）麻醉：采用雙腔氣管插管，靜脈全身麻醉，健側(cè)肺通氣。麻醉后，留置導(dǎo)尿，患者取健側(cè)臥位，墊高胸部?；紓?cè)上肢前舉，固定于托手架上。（2）完全胸腔鏡組手術(shù)步驟：胸腔鏡入口選在腋前線第7或第8肋間，約1.5 cm；主操作口以腋前線為中心沿肋間方向作切口＜4.0cm，上葉及中葉切除切口選擇第3肋間，下葉切除選擇第4肋間。副操作孔在腋后線偏后第7肋間，長(zhǎng)約1.5cm。副操作孔牽引肺以及切割縫合器、吸引器等進(jìn)出，必要時(shí)可同時(shí)通過(guò)2個(gè)器械。正對(duì)操作孔深處行肺葉切除操作，對(duì)相應(yīng)肺葉在肺門(mén)部位軟組織由最表淺的結(jié)構(gòu)開(kāi)始解剖，逐一游離、離斷，沿著同一個(gè)方向由淺入深，最后一步處理肺裂，不需上下翻轉(zhuǎn)肺葉。切除上、中葉時(shí)采取從前向后逐步進(jìn)行，切除下葉時(shí)從下向上進(jìn)行。肺門(mén)結(jié)構(gòu)的游離主要以吸引頭配合電凝鉤進(jìn)行。對(duì)部分滲出較多的患者，考慮使用超聲刀。肺門(mén)的處理基本遵循肺靜脈-支氣管-肺動(dòng)脈-肺裂的游離及離斷順序。肺靜脈及肺動(dòng)脈均采用2.5mm切割縫合器處理，支氣管采用4.8mm切割縫合器處理（較細(xì)的用3.5mm切割縫合器）。移除標(biāo)本，送快速切片明確腫塊性質(zhì)并檢查支氣管殘端。（3）小切口輔助組手術(shù)步驟：后外側(cè)切口，長(zhǎng)約10～15cm，以第5肋間進(jìn)胸，用胸部小型切口撐開(kāi)器撐開(kāi)。以第7或第8肋間腋前線處為光源孔，置入胸腔鏡。常規(guī)手術(shù)器械分離胸腔粘連后，電刀分離肺門(mén)處縱隔胸膜，依照肺靜脈-肺動(dòng)脈-支氣管的順序進(jìn)行游離。葉裂的游離順序根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)需要靈活調(diào)整。對(duì)肺靜脈用7號(hào)絲線結(jié)扎加4號(hào)絲線縫扎加固，肺動(dòng)脈及分支用4號(hào)絲線結(jié)扎，1號(hào)絲線結(jié)扎加固。支氣管則用4.8mm切割縫合器處理（較細(xì)的用3.5mm切割縫合器）。移除標(biāo)本，送快速切片明確腫塊性質(zhì)并檢查支氣管殘端。（4）淋巴結(jié)清掃：右側(cè)肺癌要求清掃第2、3、4、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)肺癌清掃第5、6、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)。兩組均要求根據(jù)不同肺葉清掃包括第七組在內(nèi)的上述至少4組淋巴結(jié)。同時(shí)在分離肺門(mén)血管及支氣管時(shí)，若有肺門(mén)淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)、葉淋巴結(jié)等一并予以清掃。操作時(shí)注意保持淋巴結(jié)的完整性，以避免胸腔內(nèi)播散或殘留。采用電鉤分離，必要時(shí)使用超聲刀輔助。

術(shù)后留置胸管1根，并予以預(yù)防感染、化痰、翻身拍背、持續(xù)胸腔引流等處理。兩組患者采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）進(jìn)行疼痛分級(jí)，共分為11級(jí)，0為無(wú)痛，10為劇痛[1]。術(shù)后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛，早期按需給予鹽酸布桂嗪注射液肌肉注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后48h后改為雙氯芬酸鈉緩釋片75～150mg/d口服并逐漸減量?；颊咛弁闯潭葴p為4級(jí)時(shí)，停用止痛藥物。將兩組患者止痛藥使用時(shí)間作統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)中胸腔內(nèi)操作時(shí)間；（2）術(shù)中出血量；（3）淋巴結(jié)清掃數(shù)量；（4）止痛藥物使用時(shí)間；（5）術(shù)后胸腔引流液總量；（6）術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間；（7）術(shù)后并發(fā)癥；（8）住院時(shí)間。其中，胸腔內(nèi)操作時(shí)間不包括開(kāi)關(guān)胸時(shí)間。術(shù)中出血量指整個(gè)過(guò)程中從吸引器吸出的血量與紗布吸收血量（包括創(chuàng)口滲出及創(chuàng)面滲出、血管出血等來(lái)源）的總和。住院時(shí)間以患者術(shù)后拔除胸管、能獨(dú)立起床活動(dòng)、恢復(fù)正常飲食、無(wú)創(chuàng)口感染等其他異常原因需留院治療為終點(diǎn)計(jì)算住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后一般情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及大出血情況發(fā)生，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。完全胸腔鏡組手術(shù)操作后期因肺門(mén)淋巴結(jié)粘連致密1例，操作困難，轉(zhuǎn)行小切口輔助完成手術(shù)（因?yàn)橐褜偈中g(shù)操作后期，仍計(jì)入完全胸腔鏡組）。所有患者支氣管殘端均未見(jiàn)腫瘤侵犯。兩組患者術(shù)后一般情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表2可見(jiàn)，完全胸腔鏡組出血量、止痛藥物使用時(shí)間、引流液量、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均少于或短于小切口輔助組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于小切口輔助組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

國(guó)外許多研究表明，完全胸腔鏡手術(shù)不但能完成肺葉和全肺的切除術(shù)，而且還能完成規(guī)范的胸腔內(nèi)淋巴結(jié)的清掃[2]。國(guó)外有報(bào)道ⅠA期肺癌分別行電視胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)肺葉切除、淋巴結(jié)清掃,兩組間淋巴結(jié)切除數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。隨著腔鏡器械及成像系統(tǒng)的進(jìn)步，胸腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)更加細(xì)致，因此能夠更準(zhǔn)確全面地評(píng)估淋巴結(jié)的整體狀況，切除的淋巴結(jié)數(shù)量也增多[4]。近幾年關(guān)于完全胸腔鏡下縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)清掃數(shù)量的報(bào)道顯示，其具有創(chuàng)傷小，暴露更清楚的優(yōu)點(diǎn)，目前已達(dá)到與開(kāi)胸同等的效果。這些研究結(jié)果進(jìn)一步支持早中期肺癌胸腔鏡外科治療效果[5]。

本研究在術(shù)中與術(shù)后的觀察指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)，完全胸腔鏡組在縱隔淋巴結(jié)清掃方面及術(shù)后并發(fā)癥方面與小切口輔助組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明完全胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)與小切口輔助胸腔鏡徹底性相似，術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)增加。從術(shù)中出血量、止痛藥物使用時(shí)間、引流液量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間等各個(gè)指標(biāo)看，完全胸腔鏡手術(shù)組較小切口輔助組均有優(yōu)勢(shì)。完全胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間較小切口輔助組延長(zhǎng)，可能與完全胸腔鏡組手術(shù)的技術(shù)難度較高有關(guān)。

合適的病例選擇是醫(yī)患雙方共享微創(chuàng)手術(shù)成果的前提[6]。完全胸腔鏡下肺葉切除的初衷是減少對(duì)患者的創(chuàng)傷（包括減少胸壁肌肉切斷、肋骨不必要的損傷、肋間神經(jīng)損傷，減少出血、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間等），如果選擇病例不當(dāng)，勉強(qiáng)或強(qiáng)行完全胸腔鏡下肺葉切除，勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和出血量，導(dǎo)致并發(fā)癥增加，增加患者風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)還加重手術(shù)者體力和精神負(fù)擔(dān)，有悖于微創(chuàng)手術(shù)的初衷。

大多數(shù)早中期周?chē)头伟┦峭耆厍荤R下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)最佳適應(yīng)證。對(duì)于腫瘤侵及胸壁、胸膜廣泛增厚或鈣化，肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)鈣化或融合，中央型肺癌，腫瘤直徑＞5cm者不宜行完全胸腔鏡下肺葉切除，應(yīng)行小切口輔助胸腔鏡手術(shù)或常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。雖然有學(xué)者報(bào)道對(duì)腫瘤直徑≥5cm的患者行完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的報(bào)道[7]，但筆者認(rèn)為這種手術(shù)不宜普及推廣，特別是對(duì)于開(kāi)展完全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)時(shí)間不久、技術(shù)還不太熟練的手術(shù)者。完全胸腔鏡肺葉切除用于治療早期的周?chē)訬SCLC，目前國(guó)際上普遍認(rèn)可的適應(yīng)證有：（1）術(shù)前CT提示腫塊＜5cm；（2）肺門(mén)區(qū)無(wú)鈣化淋巴結(jié)；（3）經(jīng)病理組織檢查確診為Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期NSCLC；（4）均行肺單葉切除；（5）均清掃＞4組肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)；（6）自身一般情況好，能耐受單肺通氣、無(wú)近期心肌梗死和嚴(yán)重出血傾向等[8-9]。本研究遵循上述適應(yīng)證篩選患者，全組患者僅1例因肺門(mén)淋巴結(jié)粘連致密而適當(dāng)擴(kuò)大切口完成手術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及嚴(yán)重并發(fā)癥。

李健等[10]報(bào)道了胸腔鏡和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療早期NSCLC患者的手術(shù)時(shí)間：和常規(guī)手術(shù)相比，胸腔鏡可縮短早期NSCLC患者的手術(shù)時(shí)間[11-13]。本研究中，完全胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間比小切口輔助組手術(shù)時(shí)間略延長(zhǎng)，與報(bào)道不符。可能的原因在于我們開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，技術(shù)上掌握尚不全面，完全胸腔鏡下視角與小切口輔助手術(shù)視角稍有不同。但是從我們總結(jié)的數(shù)據(jù)看，完全胸腔鏡手術(shù)早期雖然手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，但在后來(lái)操作熟練以后，加之胸腔鏡手術(shù)良好的暴露及鏡頭的放大作用，手術(shù)時(shí)間可短于小切口輔助手術(shù)。完全胸腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需要外科醫(yī)生進(jìn)一步努力提高操作技能。此外可以期待的是，隨著手術(shù)器械的更新與發(fā)展，對(duì)于完全胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間縮短將更加有利。

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Video-assisted thoracoscopic lobectomy with mediastinal lymphadenectomy in treatment of non-small cell lung cancer

LYU Zhenye,GE Jiemeng,FENG Rui,et al.Department of Cardiothoracic Surgery,Wenzhou People's Hospital,Wenzhou 325000,China

Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) Non small cell lung cancer(NSCLC) Lobectomy Lymphadenectomy

2016-08-02）

（本文編輯：楊麗）

浙江省溫州市科技計(jì)劃基金項(xiàng)目（2014S0105）

325000 溫州市人民醫(yī)院胸心外科

馮競(jìng)，E-mail：fengjing7111@sina.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)lobectomy plus mediastinal lymphadenectomy in treatment of non-small cell lung cancer(NSCLC). Methods Forty six patients with peripheral NSCLC admitted in hospital between November 2013 and October 2015 were treated with video-assisted thoracoscopic(VATS) lobectomy plus mediastinal lymphadenectomy(VATS group)or video-assisted mini-thoracotomy(VAMT)lobectomy plus mediastinal lymphadenectomy(VAMT group).The operation time,intraoperative blood loss,number of dissected lymph nodes, volume of post operation drainage,duration of postoperative analgesia,time of chest tube removal,postoperative complications and length of stay were documented and compared between two groups. Results All the operations were successfully performed,and no serious complication or death occurred perioperatively in both groups.There were statistical differences in operation time(129.8±23.9min vs 112.8±16.0min,P＜0.01),intraoperative blood loss(155.2±42.7ml vs.213.3±56.1ml,P＜0.01), volume ofpost operative drainage(517.4±76.1mlvs.633.0±80.5ml,P＜0.01),duration of postoperative analgesia(6.8±1.2d vs. 8.2±1.3d,P＜0.01),time of chest tube removal(4.8±0.8d vs.5.8±1.0d,P＜0.01),length of stay(7.3±0.8d vs.8.9±1.0d,P＜0.01) between VATS group and VAMTgroup.There were no statisticaldifference in the number of dissected lymph nodes(14.2±2.2 vs. 13.9±2.1,P＞0.05)and incidence of postoperative complications(P＞0.05)between two groups. Conclusion Video-assisted thoracoscopic lobectomy plus mediastinal lymphadenectomy is a feasible and safe approach for treating early and middle stage non-smallcelllung cancer.