郭馬特

【摘要】 液體復(fù)蘇是膿毒癥治療的重要措施之一?，F(xiàn)今國內(nèi)外對(duì)于膿毒癥的早期液體復(fù)蘇均有明確指南。長期以來對(duì)指南中的早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇（EGDT）的治療效果也引發(fā)了廣泛深入的討論和研究。然而目前為止并沒有一項(xiàng)研究能夠毫不引起爭議的評(píng)價(jià)EGDT。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥； 早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.110

膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和（或）組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓， 雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)[1]。膿毒癥患者往往由于入量減少、出量增加、間隙滲漏、血管舒張等原因， 導(dǎo)致有效血容量不足[2]。顯然膿毒癥患者的液體管理十分重要。SSC的指南[3]和中華醫(yī)師協(xié)會(huì)的指南[1]對(duì)于膿毒癥患者的早期液體復(fù)蘇， 也都給出了明確的早期復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)。然而長期以來， 對(duì)指南所推薦的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)是否能夠有效改善患者預(yù)后， 一直都存在爭議。本文的目的在于通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱， 對(duì)EGDT做一回顧與整理。

1 EGDT之前的討論

早在上個(gè)世紀(jì)九十年代， Beal等[4]研究就曾指出， 對(duì)于SIRS/多器官功能障礙綜合征（MODS）的治療， 總體來講需要恢復(fù)組織供氧、控制病因、代謝支持等。而對(duì)于氧供方面又需要做到早期與大量， 治療則是通過利用提高心輸出量、血紅蛋白含量、動(dòng)脈血氧飽和度等方式達(dá)到氧耗穩(wěn)定， 血乳酸水平下降的目的。Hinds等[5]通過研究后認(rèn)為， 早期復(fù)蘇， 尤其是擴(kuò)充血容量， 毫無疑問的對(duì)于治療休克患者至關(guān)重要， 而延誤復(fù)蘇則與病程發(fā)展為頑固的組織缺氧有關(guān)。Shoemaker[6]指出， 若要逆轉(zhuǎn)有效血容量不足引起的氧債， 與早期給予治療有關(guān)。Lundberg等[7]研究也顯示， 更早接受液體復(fù)蘇治療的膿毒癥患者獲得了較低的死亡率。Elliott[8]指出， 對(duì)于休克患者， 復(fù)蘇不足及SIRS會(huì)最終導(dǎo)致全身組織缺氧并進(jìn)展為MODS， 而足夠的復(fù)蘇使得機(jī)體灌注充足， 有足夠的氧供供給細(xì)胞代謝、糾正細(xì)胞缺氧、恢復(fù)細(xì)胞儲(chǔ)能， 足夠的復(fù)蘇不僅僅是血壓和尿量達(dá)到正常水平， 至少要優(yōu)先保證平均動(dòng)脈血壓（MAP）>60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

2 關(guān)于EGDT

SSC 2012年的指南指出， 對(duì)于膿毒癥患者， 推薦在收治最開始的6 h進(jìn)行高質(zhì)量的復(fù)蘇治療（1c）。同時(shí)， 也推薦對(duì)膿毒癥患者， 膿毒癥引起的組織低灌注以及懷疑低容量的患者給予最少30 ml/kg的晶體液（1c）[3]。

本世紀(jì)初， Rivers等[9]通過研究提出， 對(duì)于膿毒性休克的患者， 早期（前6 h）給予EGDT可以減少該患者群體的院內(nèi)死亡率和住院時(shí)間。其研究將263例嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒性休克患者（符合至少2條SIRS標(biāo)準(zhǔn)[體溫≥38℃或<36℃、心率>90次/min、呼吸頻率>20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<32 mm Hg、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000/mm3或<4000/ mm3或不成熟粒細(xì)胞>10%] 收縮壓≤90 mm Hg、血乳酸≥4 mmol/L） 隨機(jī)分為兩組， 130例患者為EGDT組， 133例患者為普通標(biāo)準(zhǔn)治療組。EGDT組在前6 h內(nèi)， 根據(jù)EGDT方案治療， 而普通標(biāo)準(zhǔn)治療組則醫(yī)生自行決定治療方案。經(jīng)過治療后， 在中心性靜脈血氧飽和度（ScvO2）方面， EGDT組的效果明顯好于普通標(biāo)準(zhǔn)治療組。在中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及尿量方面的治療目標(biāo)完成率上， EGDT組也明顯較高。在收治的7～72 h， MODS發(fā)生率、SAPSⅡ、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分等則為EGDT組較低， 另外， EGDT組院內(nèi)死亡率為30.5%， 普通標(biāo)準(zhǔn)治療組院內(nèi)死亡率為46.5%（P=0.009<0.05）， EGDT組28 d死亡率為33.3%， 普通標(biāo)準(zhǔn)治療組院內(nèi)死亡率為49.2%（P=0.01）， EGDT組60 d死亡率為44.3%， 普通標(biāo)準(zhǔn)治療組60 d死亡率為56.9%（P=0.03<0.05）。而在收治0～6 h的輸液量EGDT組明顯較多。

Lee等[10]研究指出， 在休克狀態(tài)下， 前3 h給予多量的液體輸注， 與較好的治療結(jié)果有關(guān)。Cecconi等[11]研究指出， 目前液體沖擊治療雖然在實(shí)踐過程中有些粗放， 但沒有明確證據(jù)證明對(duì)患者有害。Sadaka等[12]通過多中心實(shí)驗(yàn)對(duì)350例膿毒性休克患者進(jìn)行研究后指出， 對(duì)于膿毒性休克的患者， 前24 h給予液體出入量基本平衡到正平衡6 L的范圍的復(fù)蘇治療， 能獲得最佳生存率。有關(guān)文獻(xiàn)[13]研究指出， 進(jìn)行早期的液體復(fù)蘇（前3 h）與膿毒癥患者獲得更高的生存率有關(guān)。

Murphy等[14]對(duì)于心臟術(shù)后的患者的研究指出， 限制輸入血紅蛋白的患者（血紅蛋白低于7.5 g/100 ml時(shí)輸入血紅蛋白）， 并沒有在死亡率及醫(yī)療花費(fèi)方面優(yōu)于早期輸入血紅蛋白（收治后立刻輸入血紅蛋白并使之維持在≥9 g/100 ml）的患者。雖然心臟術(shù)后的患者并不一定都在收治時(shí)診斷為膿毒癥， 也不一定都發(fā)展為膿毒癥， 但能從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)早期灌注提高氧供對(duì)于患者的治療作用。

3 對(duì)EGDT的質(zhì)疑

Mouncey等[15]將1260例膿毒性休克患者隨機(jī)平均分為EGDT組和普通治療組， 進(jìn)行多中心研究。其研究指出， 在90 d死亡率方面， EGDT組為29.5%， 普通治療組為29.2%， 沒有明顯區(qū)別（P=0.09>0.05）。而且， EGDT組在醫(yī)療花費(fèi)方面更高， 成本效益較低。在6 h時(shí)的序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）方面， EGDT組高于普通治療組。高級(jí)心血管支持治療以及重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間也是EGDT組更多。Peake等[16]對(duì)1600例早期的膿毒癥休克患者進(jìn)行多中心研究， 指出EGDT對(duì)于降低死亡率的作用并不明顯， 并對(duì)EGDT作為國際膿毒癥治療指南的價(jià)值進(jìn)行了質(zhì)疑。EGDT組與普通治療組的90 d死亡率分別為18.6%和18.8%（P=0.90>0.05）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)EGDT組前6 h的輸液量， 升壓藥的使用， 紅細(xì)胞的輸注都比普通治療組多。而在生存率、院內(nèi)死亡率、器官支持時(shí)間和住院時(shí)間等方面， EGDT組并未與普通治療組表現(xiàn)出明顯不同。有關(guān)研究指出， 液體的正平衡程度與膿毒癥患者的死亡率有著很強(qiáng)的正相關(guān)， 且研究結(jié)果表明死亡的患者輸液量比存活者多。Sirvent等[17]研究指出， 在前48、72、96 h的液體正平衡與膿毒癥患者獲得更高的死亡率有關(guān)。

4 小結(jié)

雖然早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療仍存在爭議， 但是很明顯， 幾乎所有文獻(xiàn)都顯示EGDT與膿毒癥患者的預(yù)后密切相關(guān)。且根據(jù)本文進(jìn)行的小范圍臨床醫(yī)生意見調(diào)查顯示， 多數(shù)醫(yī)生傾向于使用EGDT， 理由是EGDT提供了明確的可操作性強(qiáng)的治療目標(biāo)與治療方法， 且治療效果較為明顯。至今為止也并未查閱到有關(guān)文獻(xiàn)提出明確證據(jù)證明EGDT對(duì)患者有害。而對(duì)于EGDT最終的評(píng)價(jià)， 還需要更多更深入的研究來確定。

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[收稿日期：2017-03-10]