凌燕雯+王芳+王玉芳

【摘要】 通過1例典型痤瘡病案的治療， 分析“通、排、養(yǎng)”三法的含義、臨床應用及常用藥特點， 闡述諸葛庭芳主任醫(yī)師應用“通、排、養(yǎng)”三法治療痤瘡的學術經(jīng)驗。

【關鍵詞】 痤瘡；流通氣血；調(diào)暢氣機；排濁邪；培補氣血；補益滋養(yǎng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.099

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性皮膚病， 臨床表現(xiàn)為好發(fā)于面部的粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)等多形性皮損為特點。痤瘡的發(fā)生主要與皮脂腺分泌過多、毛囊皮脂腺導管堵塞、細菌感染和炎性反應等因素密切相關[1]。臨床多發(fā)， 影響美觀。結合中醫(yī)病因病機辨證， 將痤瘡分為肺經(jīng)風熱、濕熱蘊結、痰瘀互結和沖任不調(diào)4個基本證型[2]。中醫(yī)對痤瘡的認識早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載， 經(jīng)云：“汗出見濕， 乃生痤痱；勞汗當風， 寒薄為皶， 郁乃痤?！蹦菚r就已提出了痤瘡形成的病因病機：毛孔開泄， 外邪（風、寒）入侵， 郁塞日久而為“痤”；“痤”不能及時治療， 郁積化熱化毒而形成“瘡”。由此可見痤瘡的本質(zhì)還是以“郁”為主， 郁滯是主要病機， 包括氣滯、血瘀、濕阻、痰凝， 郁久均易化熱， 臨床常見肺經(jīng)郁熱、脾胃濕熱、氣滯痰凝等證型， 圍繞病因病機， 諸葛庭芳主任根據(jù)痤瘡發(fā)病的不同階段及患者不同的體質(zhì)， 應用“通、排、養(yǎng)”三法治療取得良效， 現(xiàn)將諸葛庭芳老師的學術思想及經(jīng)驗總結淺析如下。中醫(yī)治病以人為本， 通過調(diào)理氣機的升降出入來糾正體內(nèi)氣血陰陽的失衡， 恢復人體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)[3]?！巴?、排、養(yǎng)”三法是諸葛庭芳老師多年臨證中總結出的簡明實用的治療方法。人體疾病產(chǎn)生無外乎氣血流通不暢、臟腑陰陽失調(diào)。有源于外邪有源于內(nèi)傷。“通、排、養(yǎng)”三法即驅(qū)邪扶正之法?！巴ā睘榱魍庋?， 調(diào)暢氣機之法， 使氣血流暢， 通而不滯?！芭拧奔础芭艥嵝啊盵4]， 為祛邪之法， 把外邪或體內(nèi)的濁邪排除體外?！梆B(yǎng)”為補益滋養(yǎng)之意， 乃扶正之法?！疤搫t補之”。通過補養(yǎng)之法， 恢復臟腑功能， 達到人體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)?！巴?、排、養(yǎng)、”三法體現(xiàn)了諸葛庭芳老師治病順應人體生理特點、力求恢復人體陰陽平衡的治療思路。

1 “通”法：即流通氣血、調(diào)暢氣機之法

痤瘡發(fā)病以局部郁熱為主， 究其病因皆因邪氣阻滯氣機， 或臟腑經(jīng)絡氣機運行不暢， 痰瘀等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡， 引起氣血循環(huán)障礙， 內(nèi)郁不宣而造成火郁之證。許多與月經(jīng)相關的痤瘡， 表現(xiàn)為月經(jīng)來潮前痤瘡加重， 多與肝氣郁滯有關。痤瘡后期的紅印瘢痕， 多辨證為氣滯血瘀。諸葛庭芳老師臨床擅長調(diào)理氣機， 常用疏肝理氣活血之法；常用藥物：柴胡、枳殼、香附、澤蘭、益母草、赤芍、陳皮、當歸等。

2 “排”法：即排濁邪之法

根據(jù)郁熱所在病位的不同， 排法可分為輕清宣散法[5]、清熱解毒法、通腑瀉熱法。病在上焦以肺經(jīng)風熱為主的痤瘡， 諸葛庭芳老師多采用輕清宣散法， 常用藥物：金銀花、連翹。熱在中焦以脾胃濕熱為主的痤瘡， 多采用清熱解毒、健脾利濕佐以涼血之法；常用藥物：土茯苓、生薏米、敗醬草、白鮮皮、苦參、白茅根、生石膏、知母等。熱在下焦， 肺熱下移大腸、胃熱腑實大便秘結為主的痤瘡， 諸葛庭芳老師常用通降之法， 給邪以出路；常用藥物：生大黃、熟大黃、焦三仙。對于痰濕瘀阻的囊性痤瘡， 多由脾虛失運， 痰濕互結蘊久化熱， 膠結于顏面而成， 諸葛庭芳老師常采用化痰散結之法；常用藥物：杏仁、浙貝、夏枯草、昆布、海藻等。

3 “養(yǎng)”法：即培補氣血， 補益滋養(yǎng)之法

臨床上許多痤瘡患者雖然皮疹色紅、疼痛， 但皮疹長時間不消退也不成膿破潰， 面色蒼白、怕冷， 一些女性患者還伴有痛經(jīng)， 多為上火下寒的體質(zhì)， 對于這部分患者， 不宜一味清熱解毒、通降排濁， 還要培補氣血以養(yǎng)元真， 正氣充足自然可以托膿外出。諸葛庭芳老師常提醒作者需注意痤瘡患者郁熱、痰濕、瘀血背后常存在的正氣不足之象。如氣血兩虛、肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛等證型；常用藥物：四物湯、黃芪、北沙參、女貞子、旱蓮草、百合、生杜仲等。另外在一些理氣藥中， 諸葛庭芳老師也常常加入一些“養(yǎng)元真”之藥以防止理氣藥傷陰；常用藥物：當歸、白芍、北沙參等。

4 附病例報告

患者， 女 ， 24歲， 2015年2月4日初診。面部皮疹3年。在外院診斷為“痤瘡”， 內(nèi)服外用多種藥物效果不佳?？淘\：面額部口周較多毛囊性丘疹、膿疹及2～3個紅色結節(jié)， 觸之硬痛， 上有黃痂， 平素面部多油， 大便偏干， 月經(jīng)后期量少；口干， 晚睡， 睡眠不實， 多夢；舌暗胖大苔黃膩， 脈沉。中醫(yī)辨證：胃腸濕熱內(nèi)蘊；法宜清熱利濕解毒。方藥：沙參20 g ， 赤芍10 g， 生地10 g ， 當歸15 g ， 土茯苓30 g ， 白鮮皮10 g， 生薏米30 g， 蒲公英20 g， 苦參10 g， 知母6 g ， 蘆根15 g， 陳皮10 g， 柴胡10 g， 百合10 g， 熟大黃6 g， 7劑水煎服， 2次/d。囑患者勿食辛辣油膩刺激之品。二診面部膿疹基本消退， 面部出油減少， 無新出皮疹， 紅色結節(jié)縮小， 觸之為囊性， 無疼痛感， 大便正常。舌暗胖大苔白膩， 脈沉。上述方藥中去熟大黃、柴胡、百合、知母， 加杏仁10 g， 浙貝20 g， 枳殼10 g， 茯苓30 g， 敗醬草15 g， 連服14劑。三診面部紅疹基本消退， 可見紅印， 囊性結節(jié)明顯縮小， 有時乏力、大便不成形；舌暗胖大苔薄白， 脈沉。上述方藥中去苦參、蘆根、杏仁、浙貝， 加丹參15 g， 山藥30 g， 牛膝10 g， 川芎10 g， 以善后。

患者為青春期女性， 平素過食肥甘厚味、辛辣刺激之物， 使脾胃積熱生濕， 故初診時諸葛庭芳老師在治療上施以清熱利濕、涼血解毒、通腑瀉濁之法， 以利體內(nèi)濕熱濁邪的排除， 體現(xiàn)了“排”濁之法；藥用土茯苓、白鮮皮、生薏米、蒲公英、苦參等藥物清熱解毒利濕， 減少皮脂腺的滲出。女性以血為本， 本患者月經(jīng)量少， 脈沉， 睡眠不實提示濕氣郁遏氣機， 營血不足， 諸葛庭芳老師常用北沙參養(yǎng)津液， 用四物湯以養(yǎng)血活血， 柴胡、陳皮疏利氣機， 體現(xiàn)了“養(yǎng)元真、通氣血”的制方思路。二診時加用理氣散結的枳殼、杏仁、浙貝， 并佐以茯苓利濕， 仍以“通、排”為主， 兼以扶正。三診時患者濕熱已退， 顯露乏力、便溏等脾虛之象， 故用山藥、茯苓健脾利濕為主， 面部留有紅印， 以瘀為主， 故在養(yǎng)血的基礎上加入丹參、川芎、牛膝等活血化瘀之藥， 暢通一身之氣血， 兼以少量解毒之品以防痤瘡反復。此時重點為“養(yǎng)元真、通氣血”[6]。

諸葛庭芳老師時常提醒作者“通、排、養(yǎng)”三法在臨證應用時一定要靈活變通， 不可拘泥。即如何權衡通排祛邪之藥與滋養(yǎng)補益之藥間的用藥比例關系。將疏通氣血、清熱祛邪、滋養(yǎng)補益藥如何合理配比應用， 要看辨證后患者病情的主要矛盾所在。痤瘡是臨床常見病， 反復發(fā)作， 影響美觀， 雖然生長在皮膚表面， 但與臟腑功能失調(diào)密切相關， 熱、毒、濕、瘀為主要病因病機， 臨證應用諸葛庭芳老師“通、排、養(yǎng)”三法治療， 起到執(zhí)簡馭凡之功， 值得臨床醫(yī)生學習應用。

參考文獻

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[6] 吳以嶺， 魏聰， 常麗萍. 通絡養(yǎng)生八字經(jīng)——通絡養(yǎng)精動形靜神. 中醫(yī)雜志， 2016， 57（17）：1450-1454.

[收稿日期：2017-03-09]