溫宇

【摘要】 目的 探析脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)（PiCCO）在膿毒性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中的應(yīng)用價(jià)值。方法 48例膿毒性休克患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和治療組， 各24例。參照組依據(jù)中心靜脈壓（CVP）進(jìn)行EGDT， 治療組在PiCCO技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行EGDT， 比較兩組患者CVP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、尿量以及1個(gè)月內(nèi)多臟器功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、病死率。結(jié)果 治療組CVP為（10.5±1.2）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）、MAP為（76.7±11.7）mm Hg、ScvO2為（78.2±9.4）%、PaO2/FiO2為（378.3±50.2）%、尿量為（0.48±0.12）ml/（kg·h）， 均高于參照組的（6.4±1.2）mm Hg、（60.7±13.7）mm Hg、（57.5±8.0）%、（336.6±54.5）%、（0.34±0.12）ml/（kg·h）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.8357、4.3508、8.2156、2.7570、4.0414， P<0.05）。治療組1個(gè)月內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率分別為20.8%（5/24）、12.5%（3/24）， 均明顯低于參照組的50.0%（12/24）、41.7%（10/24）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4630、5.1692， P<0.05）。結(jié)論 PiCCO技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行EGDT可顯著提高膿毒性休克患者的臨床療效， 進(jìn)一步改善預(yù)后， 具有積極的臨床使用和推廣意義。

【關(guān)鍵詞】 膿毒性休克；脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)；早期目標(biāo)導(dǎo)向

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.038

膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)室重癥患者死亡的主要危險(xiǎn)因素， 其亦是重癥醫(yī)學(xué)亟待解決的焦點(diǎn)。EGDT可有效改善膿毒性休克患者的組織灌注不足和器官功能障礙等情況， 還能有效降低患者死亡率。PiCCO能夠連續(xù)性監(jiān)測脈搏輪廓， 同時(shí)經(jīng)肺溫度可對(duì)心排量稀釋進(jìn)行監(jiān)測， 其屬于一種全新的聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)， 其可對(duì)心排量、血流動(dòng)力學(xué)予以精確、連續(xù)性監(jiān)測， 近年來， 其在膿毒性休克治療中取得了顯著性成果[1]。本文選取治的膿毒性休克患者48例作為研究對(duì)象， 現(xiàn)進(jìn)行以下總結(jié)和匯報(bào)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2016年7月本院收治的膿毒性休克患者48例作為研究對(duì)象， 入選患者均符合膿毒性休克患者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]， 并將終末期多臟器衰竭、妊娠、哺乳期女性及股動(dòng)脈置管禁忌證患者排除。其中男22例， 女26例， 患者年齡21～63歲。其中腦血管意外12例， 重癥胰腺炎16例， 擠壓傷綜合征3例， 外科術(shù)后3例， 重癥肺炎14例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和治療組， 各24例。

1. 2 方法 參照組依據(jù)CVP進(jìn)行EGDT， 治療組在PiCCO技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行EGDT， 具體操作如下：將中心靜脈導(dǎo)管置入鎖骨下或頸內(nèi)靜脈之中， 并將PiCCO專用監(jiān)測導(dǎo)管置入股動(dòng)脈中。選擇溫度為8℃的低溫生理鹽水8～15 ml注入經(jīng)中心靜脈， 在PiCCO技術(shù)指導(dǎo)下， 利用PiCCOplus容量監(jiān)測儀對(duì)MAP、心指數(shù)（CI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GDEI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）進(jìn)行監(jiān)測。

早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到如下目標(biāo)：ScvO2>0.70；尿量>0.5 ml/（kg·h）， MAP>65 mm Hg；收縮壓（SBP）>90 mm Hg， CVP在8～12 mm Hg。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者PaO2/FiO2、ScvO2、MAP、CVP等血流動(dòng)力學(xué)及病理生理參數(shù)進(jìn)行測定和記錄；定時(shí)測定尿量；統(tǒng)計(jì)1個(gè)月內(nèi)患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者相關(guān)參數(shù)比較 治療組CVP為（10.5±1.2）mm Hg，

MAP為（76.7±11.7）mm Hg， ScvO2為（78.2±9.4）%， PaO2/FiO2為（378.3±50.2）%， 尿量為（0.48±0.12）ml/（kg·h）；參照組CVP為（6.4±1.2）mm Hg， MAP為（60.7±13.7）mm Hg， ScvO2為（57.5±8.0）%， PaO2/FiO2為（336.6±54.5）%， 尿量為（0.34± 0.12）ml/（kg·h）， 治療組相關(guān)參數(shù)均明顯高于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.8357、4.3508、8.2156、2.7570、4.0414， P<0.05）。

2. 2 兩組1個(gè)月內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率比較 治療組1個(gè)月內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率分別為20.8%（5/24）、12.5%（3/24）， 參照組分別為50.0%（12/24）、41.7%（10/24）， 治療組1個(gè)月內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率均明顯低于參照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4630、5.1692， P<0.05）。

3 討論

膿毒性休克具有較高的發(fā)病率和死亡率， 臨床方面在近年來也給予了高度重視?？剐菘说淖罨臼侄沃痪褪欠e極的進(jìn)行液體復(fù)蘇， 且循證醫(yī)學(xué)以及在研究中證實(shí)EGDT在降低膿毒性休克患者死亡率方面的價(jià)值。然而在臨床實(shí)際治療工作之中， 出于對(duì)危重患者易出現(xiàn)肺水腫、心肺功能不全等方面的考慮， EGDT的依從性及6 h內(nèi)EGDT的達(dá)標(biāo)率依然出于非常低下的狀態(tài)， 進(jìn)而對(duì)EGDT在膿毒性休克治療中的普及產(chǎn)生了一定的限制。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[3]， 在PiCCO指導(dǎo)下對(duì)膿毒性休克患者進(jìn)行EGDT， 可取得較好的液體復(fù)蘇效果， 并可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。對(duì)患者SVRI、ITBVI、GEDI、CI等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測， 可幫助臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確的對(duì)患者外周血管阻力、心功能、肺水腫、有效血容量等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估， 以保證EGDT更準(zhǔn)確、安全的進(jìn)行。另有文獻(xiàn)報(bào)道[4]， PiCCO可對(duì)心臟前負(fù)荷指導(dǎo)容量以及血管活性藥的使用情況進(jìn)行有效管理， 并且可防止容量發(fā)生過量負(fù)荷引起肺水腫， 以使臟器正常灌注得到保證， 除此之外， 機(jī)械通氣過程中胸腔內(nèi)壓力變化以及心肌順應(yīng)性、心臟瓣膜功能等因素不會(huì)對(duì)PiCCO評(píng)估心臟前負(fù)荷產(chǎn)生不良影響， 切實(shí)提高容量評(píng)估的準(zhǔn)確性和有效性。以往臨床多依據(jù)CVP進(jìn)行常規(guī)液體復(fù)蘇， 由于CVP無法將心臟前負(fù)荷精確的反映出來， 主治醫(yī)生往往在未進(jìn)行充分液體復(fù)蘇時(shí)就盲目的通過增加血管活性藥物用量的方式使患者血壓得以維持。

由本組研究結(jié)果可知， 治療組PaO2/FiO2、ScvO2、MAP、CVP及尿量均明顯高于參照組（P<0.05）， 且治療組MODS發(fā)生率及病死率均顯著低于參照組（P<0.05）。這充分說明在PiCCO指導(dǎo)下， EGDT可將使患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、氧代謝等得到顯著改善， 并可顯著減少血管活性藥物的使用量。原因就在于PiCCO能夠監(jiān)測有創(chuàng)血壓， 并在患者休克時(shí)將其血壓情況準(zhǔn)確反映出來， 在容量監(jiān)測基礎(chǔ)上， EGDT可快速達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求， 盡早發(fā)現(xiàn)肺水腫， 防止出現(xiàn)其他不良事件， 提高整體治療效果， 改善生活質(zhì)量。

綜上所述， PiCCO技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行EGDT可顯著提高膿毒性休克患者的臨床療效， 進(jìn)一步改善預(yù)后， 具有積極的臨床使用和推廣意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳剛， 王標(biāo)， 郭小芙， 等.脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)在早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的臨床作用分析.中國血液流變學(xué)雜志， 2014， 16（4）：516-519.

[2] 林鳳， 唐忠平， 管亞慧， 等.PiCCO在膿毒性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥， 2012， 52（43）：65-67.

[3] 譚小麗， 李崢， 劉麗秀， 等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測在膿毒性休克中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2016， 13（22）：172-175.

[4] 秦文波， 黃寨.脈波指示劑連續(xù)性心排血量（PiCCO）監(jiān)測在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用.中國保健營養(yǎng)（中旬刊）， 2013， 4（5）：733.