陳新妹

【摘要】 目的 探討子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤的臨床病理形態(tài)特征及鑒別診斷。方法 42例子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤患者的常規(guī)病理組織學(xué)和免疫組化檢查， 并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)， 探討其臨床病理特征。結(jié)果 42例患者子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤中40例蘇木素-伊紅（HE）形態(tài)呈腔隙樣或腺樣， 腔壁襯覆立方或扁平上皮， 多數(shù)無明顯襯覆上皮， 部分腔內(nèi)見黏液樣物。2例HE形態(tài)表現(xiàn)部分腺腔內(nèi)見以纖維血管為軸心的乳頭， 軸心伴纖維化， 無微小乳頭及二、三級乳頭分枝；部分腺腔內(nèi)見砂粒體。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）、表面活性蛋白-B（Sp-B）、和免疫組化示：細(xì)胞角蛋白（CK）（+）， 神經(jīng)特異度鈣結(jié)合蛋白（CR）（+）， 間皮細(xì)胞抗原（MC）（+）， CK7（+）， 上皮膜抗原（EMA）（-）， CK20（-）， 癌胚抗原（CEA）（-）， 急性淋巴母細(xì)胞共同抗原（CD10）（-）， 雌激素受體（ER）（-）， 孕激素受體（PR）平滑肌（+）， 肌動蛋白（Actin）平滑肌（+）， 結(jié)蛋白（Desmin）平滑?。?）。手術(shù)后隨訪8個月～7年， 均無復(fù)發(fā)或發(fā)生惡變的情況。結(jié)論 子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤是良性混合性腫瘤， 由腫瘤性平滑肌和間皮組織構(gòu)成， 特殊形態(tài)時其診斷需依賴病理組織學(xué)及免疫組化檢查與癌相鑒別， 不同病理學(xué)形態(tài)其生物學(xué)行為均呈現(xiàn)出良性。

【關(guān)鍵詞】 子宮平滑肌瘤；腺瘤樣瘤；臨床病理；免疫組化

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.032

子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤在臨床中是少見的一種子宮良性腫瘤， 在國內(nèi)外的研究報道也很鮮見[1]。腺瘤樣瘤的發(fā)生部位多為男性或女性的生殖器官， 如女性的子宮， 男性的附睪， 在女性子宮是好發(fā)部位， 其次是輸卵管和卵巢[2]。子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤多發(fā)生在子宮肌壁間， 其次為宮體、漿膜下。在臨床和影像學(xué)不能表現(xiàn)出特異性， 因此， 給術(shù)前診斷帶來了困難[3]。為提高臨床對該病的認(rèn)識， 本研究對2009年1月～2016年10月在本院接受手術(shù)治療的42例子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤患者的臨床資料、病理學(xué)及免疫組化做回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2016年10月在本院接受治療的42例子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤患者的臨床資料、病理學(xué)及免疫組化做回顧性分析。年齡36～56歲， 平均年齡（45.6±2.6）歲。經(jīng)體檢或B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤， 在手術(shù)前均診斷為“子宮肌瘤”。42例患者中， 26例患者出現(xiàn)月經(jīng)量增多6個月以上， 16例患者在臨床中無明顯癥狀。

1. 2 方法 所有標(biāo)本均使用4%的中性福爾馬林固定， 常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色。標(biāo)準(zhǔn)制片。免疫組化采用LEICA BOND-MAXTM全自動免疫組織化學(xué)染色機(jī)完成。使用的一抗CK， Calretinin， MC， CK7， EMA， CK20， CEA， CD10， ER， PR， Actin， Desmin均購自邁新公司。

1. 3 隨訪 42例患者在手術(shù)后隨訪8個月～7年， 均無復(fù)發(fā)或發(fā)生惡變的情況。

2 病理檢查

2. 1 眼觀 42例患者子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤均為結(jié)節(jié)型， 界限清楚腫瘤40例， 界限不清楚腫瘤2例， 發(fā)生位置為肌層和漿膜下， 直徑在1.1～6.5 cm， 平均直徑為（2.9±1.1）cm。腫瘤的切面多為實(shí)性， 灰白色， 與平滑肌瘤相似， 排列呈編織狀， 但不如平滑肌瘤明顯， 質(zhì)地均等， 其中10例的切面上能夠看到直徑0.1～0.3 cm的微囊， 內(nèi)含半透明黏液。

2. 2 鏡檢 40例患者的病理組織學(xué)形態(tài)腫瘤均由增生的平滑肌組織和被覆上皮樣細(xì)胞的腺樣腔隙構(gòu)成， 一些腔隙呈現(xiàn)出囊性擴(kuò)張的形態(tài)， 在腔隙內(nèi)襯有扁平或立方或低柱狀上皮細(xì)胞， 多數(shù)腔隙內(nèi)襯上皮不明顯， 一些腔內(nèi)能夠看到稀薄淡染的黏液樣物， 少數(shù)腔內(nèi)見脫落的上皮樣細(xì)胞。瘤樣腔隙數(shù)量不同， 大小不同， 形態(tài)不同， 呈現(xiàn)出單個散在或叢狀、巢狀、片狀分布在增生的平滑肌組織之間， 平滑肌呈束狀或編織狀排列， 平滑肌細(xì)胞和腔隙內(nèi)上皮樣細(xì)胞均無明顯的特異性， 未見核分裂。見圖1。

2例患者的病理組織學(xué)形態(tài)具有特殊性， 平滑肌瘤或平滑肌組織中存在囊腔或腺腔， 囊壁內(nèi)被覆單層立方、低柱或扁平樣上皮細(xì)胞， 或者無襯覆上皮。在一些囊腔內(nèi)見纖維血管為軸心的乳頭， 乳頭上皮釘突樣， 未發(fā)現(xiàn)二級和三級乳頭分枝或微小乳頭， 乳頭上皮無異型性， 未見核分裂像， 乳頭軸心伴膠原化， 部分囊腔內(nèi)見砂粒體形成， 部分囊腔內(nèi)無組織， 似有黏液樣物。其中1例外院診斷子宮平滑肌組織中見漿液性乳頭狀腺癌浸潤， 建議檢查子宮、卵巢。鏡下結(jié)構(gòu)及免疫組化（CR， MC）。見圖2。

2. 3 病理診斷 42例術(shù)后病理診斷均為子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤， 建議進(jìn)行免疫組化（CK， Calretinin， MC， CK7， EMA， CK20， CEA， CD10， ER， PR， Actin， Desmin）檢查協(xié)助診斷及鑒別診斷。

2. 4 2例免疫組化 CK（+）， Calretinin（+）， MC（+）， CK7（+）， EMA（-）， CK20（-）， CEA（-）， CD10（-）， ER（-）， PR平滑?。?）， Actin平滑?。?）， Desmin平滑?。?）。結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果， 病變符合子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤。分析：該例有明確的乳頭， 有砂粒體， 但乳頭上皮無異型性， 未見核分裂， 無二、三級乳頭分枝或微小乳頭， 這與漿液性乳頭狀腺癌形態(tài)不相符合， 且漿液性乳頭狀腺癌EMA穩(wěn)定陽性， CEA陽性， 間皮表達(dá)（CR， MC）陰性。本研究中患者的EMA、CEA陰性， CR、MC陽性， 支持子宮腺瘤樣瘤診斷。

3 討論

3. 1 起源 腺瘤樣瘤是臨床上一種少見的良性腫瘤， 由Golden在1945年首次提出[4]， 但對于其組織學(xué)來源在醫(yī)學(xué)界存在不同的看法， 因此， 經(jīng)電鏡觀察和免疫組化研究， 最終證實(shí)是該腫瘤是間皮來源。臨床中， 該病多發(fā)生在女性生殖系統(tǒng)， 常見的發(fā)生部位中包括子宮、輸卵管、卵巢， 男性生殖系統(tǒng)也可發(fā)生[5]。此外， 在腎上腺、腹膜等部位也會偶爾發(fā)生。上述器官的胚胎學(xué)起源相同， 能夠受到類固醇類物質(zhì)的調(diào)節(jié)和控制， 因此， 有學(xué)者[6]認(rèn)為腺瘤樣瘤同樣能受到激素的控制， 但經(jīng)過免疫組化的結(jié)果， 證實(shí)ER和PR均為陰性。與本文免疫組化結(jié)果一致。而根據(jù)腺瘤樣瘤的發(fā)生部位是子宮肌壁、漿膜下， 提示了其起源位置可能是子宮的漿膜， 但也有學(xué)者[7]根據(jù)其發(fā)生在子宮肌壁， 推測間皮成分可能起源于子宮平滑肌。當(dāng)前， 臨床中較為普遍的觀點(diǎn)是認(rèn)為腫瘤中的增生平滑肌組織僅僅是腫瘤性間皮細(xì)胞增生誘導(dǎo)平滑肌發(fā)生反應(yīng)性增生的一種表現(xiàn)形式。

3. 2 臨床和影像學(xué)表現(xiàn) 腺瘤樣瘤的發(fā)生人群多為中年女性， 且在臨床中無特殊癥狀， 表現(xiàn)出的臨床癥狀有月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增加， 痛經(jīng)等， 經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)， 聲像圖顯示出不均勻的回聲， 以及散在、較小的不規(guī)則無回聲液性小囊腔區(qū)的實(shí)性結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)周圍有血流環(huán)繞或者半環(huán)繞， 血流阻力指數(shù)偏高[8]。但上述臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)均無明顯的特征， 因此， 該病的確診多為在患者手術(shù)后做病理檢查后確診。

3. 3 病理組織學(xué)特征和鑒別診斷 經(jīng)與其他文獻(xiàn)報道結(jié)合， 本次研究資料分析， 腫瘤的結(jié)節(jié)境界大部分清楚， 但包膜不完整， 顯微鏡下顯示平滑肌束間散在、或不規(guī)則巢團(tuán)狀分布間皮細(xì)胞腫瘤性增生形成的腔隙狀， 微囊及腺管樣結(jié)構(gòu)。瘤樣腔隙數(shù)量不同， 大小不同， 形態(tài)不同， 呈現(xiàn)出單個散在或叢狀、巢狀、片狀分布在發(fā)生增生的平滑肌組織之間。間皮細(xì)胞呈立方、低柱或扁平狀， 核圓形或卵圓形， 部分胞質(zhì)較為豐富并且嗜酸性， 部分瘤細(xì)胞能夠形成乳頭狀結(jié)構(gòu)伴砂粒體形成， 有時瘤細(xì)胞具有一定的異型性， 給病理診斷帶來了干擾。

在臨床診斷上， 子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤需要與以下幾種腫瘤相辨別：①子宮腺肌瘤：肉眼觀結(jié)節(jié)雖然沒有包膜， 但在顯微鏡下能夠看到子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)常嵌在質(zhì)地致密的纖維團(tuán)塊中， 有新鮮的出血和陳舊的出血。 ② 淋巴管瘤：肉眼觀切面為海綿狀， 質(zhì)地較軟， 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴管瘤是由生長在疏松的結(jié)締組織中的大淋巴管腔組成， 管壁內(nèi)襯單層的內(nèi)皮細(xì)胞， 管壁的伴薄厚不同的平滑組織及淋巴細(xì)胞浸潤， 管腔內(nèi)能夠看到均勻的紅染淋巴液以。③ 浸潤性癌：在平滑肌的組織中， 腺瘤樣瘤的腔隙結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出浸潤似生長， 有時腔隙呈現(xiàn)出空泡狀， 與印戒狀相似， 特別是觀察冷凍的切片， 容易被誤認(rèn)為浸潤性癌， 但腺瘤樣瘤無核分裂現(xiàn)象， 無細(xì)胞異型性。當(dāng)鑒別診斷出現(xiàn)困難時， 需結(jié)合免疫組化檢查進(jìn)行鑒別。

3. 4 治療與預(yù)后效果 子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤的首選治療方式是手術(shù)切除， 手術(shù)治療后患者經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況， 從而認(rèn)為該病的生物學(xué)行為是良性。本院42例患者隨訪8個月～7年均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移， 生物學(xué)行為是良性， 與文獻(xiàn)報道相同。

綜上所述， 子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤在臨床特征中缺少特征性， 并且處在并存的狀態(tài)， 在加上在組織學(xué)形態(tài)上具有多樣性， 因此， 臨床中存在誤診或漏診的可能。本次研究入選患者均發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤， 其中2例常規(guī)病理活檢組織學(xué)形態(tài)似漿液性乳頭狀腺癌， 此時對多發(fā)性結(jié)節(jié)要全面取材， 與鏡下形態(tài)、免疫組化結(jié)果相結(jié)合才能做出正確診斷， 減少漏診及誤診。子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤是良性混合性腫瘤， 由腫瘤性平滑肌和間皮組織構(gòu)成， 特殊形態(tài)時其診斷需依賴病理組織學(xué)及免疫組化檢查與癌相鑒別， 不同病理學(xué)形態(tài)其生物學(xué)行為均呈現(xiàn)出良性。

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