陳新妹

【摘要】 目的 探討子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤的臨床病理形態(tài)特征及鑒別診斷。方法 42例子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤患者的常規(guī)病理組織學和免疫組化檢查， 并結(jié)合相關(guān)文獻， 探討其臨床病理特征。結(jié)果 42例患者子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤中40例蘇木素-伊紅（HE）形態(tài)呈腔隙樣或腺樣， 腔壁襯覆立方或扁平上皮， 多數(shù)無明顯襯覆上皮， 部分腔內(nèi)見黏液樣物。2例HE形態(tài)表現(xiàn)部分腺腔內(nèi)見以纖維血管為軸心的乳頭， 軸心伴纖維化， 無微小乳頭及二、三級乳頭分枝；部分腺腔內(nèi)見砂粒體。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）、表面活性蛋白-B（Sp-B）、和免疫組化示：細胞角蛋白（CK）（+）， 神經(jīng)特異度鈣結(jié)合蛋白（CR）（+）， 間皮細胞抗原（MC）（+）， CK7（+）， 上皮膜抗原（EMA）（-）， CK20（-）， 癌胚抗原（CEA）（-）， 急性淋巴母細胞共同抗原（CD10）（-）， 雌激素受體（ER）（-）， 孕激素受體（PR）平滑?。?）， 肌動蛋白（Actin）平滑?。?）， 結(jié)蛋白（Desmin）平滑?。?）。手術(shù)后隨訪8個月～7年， 均無復發(fā)或發(fā)生惡變的情況。結(jié)論 子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤是良性混合性腫瘤， 由腫瘤性平滑肌和間皮組織構(gòu)成， 特殊形態(tài)時其診斷需依賴病理組織學及免疫組化檢查與癌相鑒別， 不同病理學形態(tài)其生物學行為均呈現(xiàn)出良性。

【關(guān)鍵詞】 子宮平滑肌瘤；腺瘤樣瘤；臨床病理；免疫組化

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.032

子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤在臨床中是少見的一種子宮良性腫瘤， 在國內(nèi)外的研究報道也很鮮見[1]。腺瘤樣瘤的發(fā)生部位多為男性或女性的生殖器官， 如女性的子宮， 男性的附睪， 在女性子宮是好發(fā)部位， 其次是輸卵管和卵巢[2]。子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤多發(fā)生在子宮肌壁間， 其次為宮體、漿膜下。在臨床和影像學不能表現(xiàn)出特異性， 因此， 給術(shù)前診斷帶來了困難[3]。為提高臨床對該病的認識， 本研究對2009年1月～2016年10月在本院接受手術(shù)治療的42例子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤患者的臨床資料、病理學及免疫組化做回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2016年10月在本院接受治療的42例子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤患者的臨床資料、病理學及免疫組化做回顧性分析。年齡36～56歲， 平均年齡（45.6±2.6）歲。經(jīng)體檢或B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤， 在手術(shù)前均診斷為“子宮肌瘤”。42例患者中， 26例患者出現(xiàn)月經(jīng)量增多6個月以上， 16例患者在臨床中無明顯癥狀。

1. 2 方法 所有標本均使用4%的中性福爾馬林固定， 常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色。標準制片。免疫組化采用LEICA BOND-MAXTM全自動免疫組織化學染色機完成。使用的一抗CK， Calretinin， MC， CK7， EMA， CK20， CEA， CD10， ER， PR， Actin， Desmin均購自邁新公司。

1. 3 隨訪 42例患者在手術(shù)后隨訪8個月～7年， 均無復發(fā)或發(fā)生惡變的情況。

2 病理檢查

2. 1 眼觀 42例患者子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤均為結(jié)節(jié)型， 界限清楚腫瘤40例， 界限不清楚腫瘤2例， 發(fā)生位置為肌層和漿膜下， 直徑在1.1～6.5 cm， 平均直徑為（2.9±1.1）cm。腫瘤的切面多為實性， 灰白色， 與平滑肌瘤相似， 排列呈編織狀， 但不如平滑肌瘤明顯， 質(zhì)地均等， 其中10例的切面上能夠看到直徑0.1～0.3 cm的微囊， 內(nèi)含半透明黏液。

2. 2 鏡檢 40例患者的病理組織學形態(tài)腫瘤均由增生的平滑肌組織和被覆上皮樣細胞的腺樣腔隙構(gòu)成， 一些腔隙呈現(xiàn)出囊性擴張的形態(tài)， 在腔隙內(nèi)襯有扁平或立方或低柱狀上皮細胞， 多數(shù)腔隙內(nèi)襯上皮不明顯， 一些腔內(nèi)能夠看到稀薄淡染的黏液樣物， 少數(shù)腔內(nèi)見脫落的上皮樣細胞。瘤樣腔隙數(shù)量不同， 大小不同， 形態(tài)不同， 呈現(xiàn)出單個散在或叢狀、巢狀、片狀分布在增生的平滑肌組織之間， 平滑肌呈束狀或編織狀排列， 平滑肌細胞和腔隙內(nèi)上皮樣細胞均無明顯的特異性， 未見核分裂。見圖1。

2例患者的病理組織學形態(tài)具有特殊性， 平滑肌瘤或平滑肌組織中存在囊腔或腺腔， 囊壁內(nèi)被覆單層立方、低柱或扁平樣上皮細胞， 或者無襯覆上皮。在一些囊腔內(nèi)見纖維血管為軸心的乳頭， 乳頭上皮釘突樣， 未發(fā)現(xiàn)二級和三級乳頭分枝或微小乳頭， 乳頭上皮無異型性， 未見核分裂像， 乳頭軸心伴膠原化， 部分囊腔內(nèi)見砂粒體形成， 部分囊腔內(nèi)無組織， 似有黏液樣物。其中1例外院診斷子宮平滑肌組織中見漿液性乳頭狀腺癌浸潤， 建議檢查子宮、卵巢。鏡下結(jié)構(gòu)及免疫組化（CR， MC）。見圖2。

2. 3 病理診斷 42例術(shù)后病理診斷均為子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤， 建議進行免疫組化（CK， Calretinin， MC， CK7， EMA， CK20， CEA， CD10， ER， PR， Actin， Desmin）檢查協(xié)助診斷及鑒別診斷。

2. 4 2例免疫組化 CK（+）， Calretinin（+）， MC（+）， CK7（+）， EMA（-）， CK20（-）， CEA（-）， CD10（-）， ER（-）， PR平滑肌（+）， Actin平滑?。?）， Desmin平滑肌（+）。結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果， 病變符合子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤。分析：該例有明確的乳頭， 有砂粒體， 但乳頭上皮無異型性， 未見核分裂， 無二、三級乳頭分枝或微小乳頭， 這與漿液性乳頭狀腺癌形態(tài)不相符合， 且漿液性乳頭狀腺癌EMA穩(wěn)定陽性， CEA陽性， 間皮表達（CR， MC）陰性。本研究中患者的EMA、CEA陰性， CR、MC陽性， 支持子宮腺瘤樣瘤診斷。

3 討論

3. 1 起源 腺瘤樣瘤是臨床上一種少見的良性腫瘤， 由Golden在1945年首次提出[4]， 但對于其組織學來源在醫(yī)學界存在不同的看法， 因此， 經(jīng)電鏡觀察和免疫組化研究， 最終證實是該腫瘤是間皮來源。臨床中， 該病多發(fā)生在女性生殖系統(tǒng)， 常見的發(fā)生部位中包括子宮、輸卵管、卵巢， 男性生殖系統(tǒng)也可發(fā)生[5]。此外， 在腎上腺、腹膜等部位也會偶爾發(fā)生。上述器官的胚胎學起源相同， 能夠受到類固醇類物質(zhì)的調(diào)節(jié)和控制， 因此， 有學者[6]認為腺瘤樣瘤同樣能受到激素的控制， 但經(jīng)過免疫組化的結(jié)果， 證實ER和PR均為陰性。與本文免疫組化結(jié)果一致。而根據(jù)腺瘤樣瘤的發(fā)生部位是子宮肌壁、漿膜下， 提示了其起源位置可能是子宮的漿膜， 但也有學者[7]根據(jù)其發(fā)生在子宮肌壁， 推測間皮成分可能起源于子宮平滑肌。當前， 臨床中較為普遍的觀點是認為腫瘤中的增生平滑肌組織僅僅是腫瘤性間皮細胞增生誘導平滑肌發(fā)生反應性增生的一種表現(xiàn)形式。

3. 2 臨床和影像學表現(xiàn) 腺瘤樣瘤的發(fā)生人群多為中年女性， 且在臨床中無特殊癥狀， 表現(xiàn)出的臨床癥狀有月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增加， 痛經(jīng)等， 經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)， 聲像圖顯示出不均勻的回聲， 以及散在、較小的不規(guī)則無回聲液性小囊腔區(qū)的實性結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)周圍有血流環(huán)繞或者半環(huán)繞， 血流阻力指數(shù)偏高[8]。但上述臨床特征和影像學表現(xiàn)均無明顯的特征， 因此， 該病的確診多為在患者手術(shù)后做病理檢查后確診。

3. 3 病理組織學特征和鑒別診斷 經(jīng)與其他文獻報道結(jié)合， 本次研究資料分析， 腫瘤的結(jié)節(jié)境界大部分清楚， 但包膜不完整， 顯微鏡下顯示平滑肌束間散在、或不規(guī)則巢團狀分布間皮細胞腫瘤性增生形成的腔隙狀， 微囊及腺管樣結(jié)構(gòu)。瘤樣腔隙數(shù)量不同， 大小不同， 形態(tài)不同， 呈現(xiàn)出單個散在或叢狀、巢狀、片狀分布在發(fā)生增生的平滑肌組織之間。間皮細胞呈立方、低柱或扁平狀， 核圓形或卵圓形， 部分胞質(zhì)較為豐富并且嗜酸性， 部分瘤細胞能夠形成乳頭狀結(jié)構(gòu)伴砂粒體形成， 有時瘤細胞具有一定的異型性， 給病理診斷帶來了干擾。

在臨床診斷上， 子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤需要與以下幾種腫瘤相辨別：①子宮腺肌瘤：肉眼觀結(jié)節(jié)雖然沒有包膜， 但在顯微鏡下能夠看到子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)常嵌在質(zhì)地致密的纖維團塊中， 有新鮮的出血和陳舊的出血。 ② 淋巴管瘤：肉眼觀切面為海綿狀， 質(zhì)地較軟， 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴管瘤是由生長在疏松的結(jié)締組織中的大淋巴管腔組成， 管壁內(nèi)襯單層的內(nèi)皮細胞， 管壁的伴薄厚不同的平滑組織及淋巴細胞浸潤， 管腔內(nèi)能夠看到均勻的紅染淋巴液以。③ 浸潤性癌：在平滑肌的組織中， 腺瘤樣瘤的腔隙結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出浸潤似生長， 有時腔隙呈現(xiàn)出空泡狀， 與印戒狀相似， 特別是觀察冷凍的切片， 容易被誤認為浸潤性癌， 但腺瘤樣瘤無核分裂現(xiàn)象， 無細胞異型性。當鑒別診斷出現(xiàn)困難時， 需結(jié)合免疫組化檢查進行鑒別。

3. 4 治療與預后效果 子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤的首選治療方式是手術(shù)切除， 手術(shù)治療后患者經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況， 從而認為該病的生物學行為是良性。本院42例患者隨訪8個月～7年均未出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移， 生物學行為是良性， 與文獻報道相同。

綜上所述， 子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤在臨床特征中缺少特征性， 并且處在并存的狀態(tài)， 在加上在組織學形態(tài)上具有多樣性， 因此， 臨床中存在誤診或漏診的可能。本次研究入選患者均發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤， 其中2例常規(guī)病理活檢組織學形態(tài)似漿液性乳頭狀腺癌， 此時對多發(fā)性結(jié)節(jié)要全面取材， 與鏡下形態(tài)、免疫組化結(jié)果相結(jié)合才能做出正確診斷， 減少漏診及誤診。子宮平滑肌瘤伴腺瘤樣瘤是良性混合性腫瘤， 由腫瘤性平滑肌和間皮組織構(gòu)成， 特殊形態(tài)時其診斷需依賴病理組織學及免疫組化檢查與癌相鑒別， 不同病理學形態(tài)其生物學行為均呈現(xiàn)出良性。

參考文獻

[1] 王晨羽， 楊海峰， 羅津奇， 等. 子宮腺瘤樣瘤59例臨床病理分析. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2014， 30（12）：977-980.

[2] 楊巧蓉， 易慕華， 張茜. 子宮平滑肌腺瘤樣瘤8例臨床病理分析. 臨床與實驗病理學雜志， 2015， 31（1）：80-82.

[3] 楊麗娟.18例子宮腺瘤樣瘤臨床病理診斷分析. 中國實用醫(yī)藥， 2014， 9（13）：67-68.

[4] 周東華， 田杰， 陳瑩， 等. 子宮腺瘤樣瘤36例臨床病理分析. 臨床與實驗病理學雜志， 2013， 29（3）：265-268.

[5] 郭志娟. 子宮腺瘤樣瘤1例并臨床病理診斷現(xiàn)狀分析. 疾病監(jiān)測與控制， 2013， 7（5）：308-309.

[6] 鄧志勇， 李海， 張陽. 子宮腺瘤樣瘤11例臨床病理特征分析. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2012， 21（2）：168-169.

[7] 潘勇權(quán)， 胡惠軍， 古彩紅， 等. 18例子宮腺瘤樣瘤的臨床病理特征分析. 中國醫(yī)藥科學， 2012（15）：123-124.

[8] 劉志蓉， 劉紅. 26例子宮腺瘤樣瘤臨床病理分析.西部醫(yī)學， 2013， 25（5）：740-741， 744