井夢(mèng)昕，周賢梅

左上肺放線菌病一例誤診分析

井夢(mèng)昕，周賢梅

目的 加強(qiáng)對(duì)肺放線菌病的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤漏診。方法 回顧性分析肺放線菌病1例誤診病例資料。結(jié)果 患者咳嗽伴咳痰半月余，外院診斷為肺部感染，予抗感染治療癥狀好轉(zhuǎn)，但停藥后復(fù)發(fā)。此后2個(gè)月內(nèi)兩次入我院，血常規(guī)及腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常，影像學(xué)檢查提示肺癌可能，應(yīng)患者及家屬要求行手術(shù)探查明確病灶性質(zhì)，經(jīng)病理檢查診斷：肺放線菌病。予阿莫西林克拉維酸鉀口服抗感染，隨診半年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 肺放線菌病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易誤診，積極多次行支氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢有助于確診。

放線菌??；誤診；呼吸道感染；肺腫瘤

近年來(lái)由于糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑的大量應(yīng)用，以及器官移植患者的增多，肺放線菌病發(fā)病率有所升高[1]。我院近期收治1例，現(xiàn)報(bào)告如下以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

男，63歲。因咳嗽20余日入院。患者20余日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏液痰，自覺(jué)發(fā)熱(未測(cè)體溫)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查示：左肺上葉病灶，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)增大。診斷為肺部感染，經(jīng)頭孢菌素類抗生素(具體不詳)靜脈滴注1周，咳嗽好轉(zhuǎn)，痰量減少，但停藥后癥狀反復(fù)，遂入我院心胸外科。既往體健。吸煙30年，每日20支，戒煙1月余。查體：體溫36.5℃，脈搏68/min，呼吸18/min，血壓122/80 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。查血常規(guī)、肝腎功能及腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常。痰細(xì)菌培養(yǎng)和痰找結(jié)核桿菌均陰性，痰涂片見(jiàn)鱗狀上皮細(xì)胞、急慢性炎性細(xì)胞及不明菌群。胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描示：左上肺可見(jiàn)4.6 cm×2.7 cm條索狀高密度影，邊界不光整，可見(jiàn)毛刺影，平掃CT值24 Hu，增強(qiáng)掃描CT值72 Hu；雙側(cè)各葉、段支氣管通暢；縱隔內(nèi)各組織間隙未見(jiàn)增大淋巴結(jié)。CT報(bào)告：左上肺病灶性質(zhì)待定(肺癌？)。纖維支氣管鏡檢查示：左肺支氣管黏膜充血腫脹，余未見(jiàn)異常。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢示：肺泡間隔增寬，間質(zhì)纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞及灶性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。根據(jù)前述檢查，臨床診斷不明，患者拒絕行正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查和再次肺穿刺活檢，自動(dòng)出院。

2個(gè)月后患者因咳嗽加重、痰中帶血再次入我院心胸外科。查體：生命體征平穩(wěn)。左上肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，余未見(jiàn)陽(yáng)性體征。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。胸部CT檢查示：左上肺可見(jiàn)約3.5 cm×3.4 cm團(tuán)塊狀實(shí)變影，形態(tài)不規(guī)整，周圍可見(jiàn)毛刺及棘狀突起，平掃CT值37 Hu，增強(qiáng)掃描最高CT值90 Hu，病灶中心可見(jiàn)類圓形不強(qiáng)化區(qū)，鄰近部分細(xì)支氣管閉塞，右肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大(圖1a、1b)。CT報(bào)告：左上肺病灶性質(zhì)待定(肺癌？)。因患者不愿行進(jìn)一步檢查，應(yīng)患者及家屬要求，行手術(shù)探查明確病灶性質(zhì)。術(shù)中見(jiàn)胸腔廣泛粘連，腫物位于左肺尖處，質(zhì)軟，大小約4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，行左上肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理檢查示：肺組織及支氣管中見(jiàn)急慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴出血、壞死、膿腫及顯著纖維化，局部支氣管擴(kuò)張，局部空洞形成伴大量菌絲團(tuán)，中央呈均質(zhì)性，周圍見(jiàn)放射狀菌絲，HE染色嗜堿性，銀染(+)，見(jiàn)圖1c、1d。術(shù)后診斷：肺放線菌病?；颊咝g(shù)后次日晚突發(fā)心房顫動(dòng)，心率160～170/min，給予去乙酰毛花苷注射液0.4 mg、胺碘酮注射液150 mg靜脈推注，后給予胺碘酮注射液60 mg/h持續(xù)泵入，5 h后轉(zhuǎn)為竇性心律。轉(zhuǎn)入我院呼吸內(nèi)科，給予阿莫西林克拉維酸鉀口服抗感染，14 d后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常出院。出院后患者繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀，隨診半年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 肺放線菌病患者檢查所示

1a、1b.胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描示：左上肺可見(jiàn)團(tuán)塊狀實(shí)變影，形態(tài)不規(guī)整，周圍可見(jiàn)毛刺及棘狀突起，中心可見(jiàn)類圓形不強(qiáng)化區(qū)，鄰近部分細(xì)支氣管閉塞；1c、1d.病理檢查示：局部支氣管擴(kuò)張，局部空洞形成伴大量菌絲團(tuán)，中央呈均質(zhì)性，周圍見(jiàn)放射狀菌絲，HE染色嗜堿性，銀染陽(yáng)性

2 討論

2.1 誤診原因分析

2.1.1 缺乏放線菌易感因素：放線菌為革蘭陽(yáng)性厭氧或微需氧菌，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)芽孢，致病菌多為衣氏放線菌[2]。該菌常寄生于健康人口腔、胃腸道和生殖系統(tǒng)黏膜等部位，多因誤吸口腔或胃腸道帶菌分泌物而致病。Kim等[3]回顧分析94例肺放線菌病，發(fā)現(xiàn)以中老年男性居多。放線菌病易感因素包括口腔衛(wèi)生差、顏面部外傷感染、酗酒、慢性消耗性疾病、肺部基礎(chǔ)疾病等。本例為老年男性，無(wú)上述易感因素，故臨床未考慮放線菌感染。但患者有30年吸煙史，有文獻(xiàn)報(bào)道吸煙能增加放線菌吸入率。因此吸煙也可能是肺放線菌感染的危險(xiǎn)因素之一[4]。

2.1.2 臨床表現(xiàn)不典型：放線菌全身感染中，尤以頸面部為主，只有少部分發(fā)生在胸肺部。胸部放線菌病可累及肺部、胸膜、縱隔或胸壁，癥狀無(wú)特異性。張百華等[5]對(duì)48例肺放線菌病行回顧性分析，患者主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和發(fā)熱，與肺結(jié)核、肺癌和肺炎等常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)相似。當(dāng)該病累及胸膜，可形成膿胸和胸壁瘺管并排出硫黃顆粒，但極為少見(jiàn)；累及縱隔可致呼吸或吞咽困難。本例僅表現(xiàn)為咳嗽、咳白色痰、短暫發(fā)熱，后出現(xiàn)痰中帶血，缺乏特異性表現(xiàn)，是誤診的重要原因之一。

2.1.3 未進(jìn)一步行菌群鑒定：痰液、膿液涂片發(fā)現(xiàn)放射狀的菌絲節(jié)段有助于放線菌病的診斷。由于放線菌需厭氧環(huán)境培養(yǎng)，培養(yǎng)前使用抗生素及其他細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致痰培養(yǎng)及痰涂片的病原菌檢出陽(yáng)性率很低。該患者首次入院行痰涂片細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有菌群，但未進(jìn)一步行菌群鑒定，失去早期診斷的時(shí)機(jī)。此時(shí)若臨床醫(yī)師能考慮到特殊病原體感染的可能，及時(shí)與病理科及檢驗(yàn)科醫(yī)師溝通，告知培養(yǎng)的特殊條件，反復(fù)送檢，可能會(huì)檢測(cè)出放線菌。

2.1.4 影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋裕悍畏啪€菌病早期胸部CT表現(xiàn)為斑片狀炎性浸潤(rùn)灶，與肺內(nèi)其他感染性病變難以鑒別；晚期可侵犯胸膜引起胸膜炎或膿胸，也可侵犯縱隔、胸壁引起膿腫、肋骨骨髓炎、骨質(zhì)缺損、瘺管等[6]?；仡櫛纠夭緾T表現(xiàn)，雖缺乏典型性，但腫塊位于胸膜下，病灶呈團(tuán)塊狀，內(nèi)有空洞無(wú)明顯強(qiáng)化，符合肺放線菌病影像學(xué)特點(diǎn)[7]。該患者兩次CT報(bào)告結(jié)果均懷疑肺癌，可見(jiàn)影像科醫(yī)師對(duì)二者影像學(xué)改變?nèi)狈﹁b別診斷經(jīng)驗(yàn)。肺癌多表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，邊緣較清，典型者有分葉狀及短細(xì)毛刺影，瘤灶周圍可見(jiàn)血管集束或胸膜凹陷征，這是肺癌與肺放線菌病重要的鑒別點(diǎn)。

2.1.5 肺穿刺活檢未取到病變組織：肺放線菌病的主要診斷方法有支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺或外科手術(shù)活檢。本例可能因腫塊位于肺尖，遠(yuǎn)離肺門，行支氣管檢查僅見(jiàn)左肺支氣管黏膜充血腫脹，故未進(jìn)行刷檢及活檢。熊偉等[8]認(rèn)為支氣管鏡活檢診斷肺放線菌病價(jià)值不大，因標(biāo)本需要嚴(yán)格的厭氧條件，如果在空氣中暴露時(shí)間超過(guò)20 min就失去了診斷價(jià)值。但有報(bào)道通過(guò)纖維支氣管鏡確診肺放線菌病[9]。肺穿刺活檢可快速有效地明確肺放線菌病的診斷，但需注意的是一次活檢不一定能取到足以明確診斷的病變組織，需多次活檢以提高診斷率[10]。

2.2 診治啟示 文獻(xiàn)報(bào)道41%～52%的肺放線菌病通過(guò)手術(shù)病理檢查明確診斷[11]。于在誠(chéng)等[12]認(rèn)為對(duì)于肺部良性腫塊若確診困難，并且有惡變可能，主張及時(shí)手術(shù)治療。若術(shù)中見(jiàn)胸腔致密粘連，腫塊質(zhì)軟，則良性居多。本例術(shù)中見(jiàn)胸腔廣泛粘連，腫塊位于左肺尖處，質(zhì)軟，故行左肺上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。患者兩次住院間隔2個(gè)月，左上肺病灶明顯增大，雖然伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)增大，但無(wú)其他腫瘤病變征象，仍提示良性病變可能。本例首次肺穿刺組織病理學(xué)檢查未能明確診斷，與患者溝通建議再次行肺穿刺活檢明確診斷，但被拒絕。假如臨床醫(yī)師能做好溝通工作，告知患者肺穿刺活檢的必要性，可能會(huì)術(shù)前明確診斷，避免手術(shù)創(chuàng)傷。

對(duì)于肺放線菌病的治療，提倡根據(jù)病灶位置、病變程度及臨床表現(xiàn)，制定相應(yīng)的治療方案[13]。初期病灶小者推薦內(nèi)科保守治療，首選β-內(nèi)酰胺類抗生素，療程一般需要0.5～1.0年。本病早期確診后經(jīng)內(nèi)科治療可治愈。若經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效或懷疑惡變，伴膿腫或膿胸者常需外科手術(shù)治療。手術(shù)原則是切除病灶及治療并發(fā)癥，術(shù)后至少繼續(xù)藥物治療1～2個(gè)月。肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易并發(fā)肺不張、肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液、心律失常等，導(dǎo)致患者體力活動(dòng)受限，產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良心理，致使生活質(zhì)量下降,應(yīng)加以重視。心律失常作為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)，是患者圍術(shù)期死亡的重要原因[14]。該患者術(shù)后次日突發(fā)心房顫動(dòng)，經(jīng)積極處理后轉(zhuǎn)復(fù)。

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210000 南京，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科(井夢(mèng)昕)；210000 南京，江蘇省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科(周賢梅)

周賢梅，E-mail：xianmeizhou@aliyun.com

R519.1

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1002-3429(2017)04-0015-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.005

2016-10-30 修回時(shí)間：2017-01-20)