郝焰，吳青青，盧丹，吳霞，魏薇，段愛紅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 a.婦科；b.超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100026

腹腔鏡超聲在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用研究

郝焰a，吳青青b，盧丹a，吳霞a，魏薇a，段愛紅a

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 a.婦科；b.超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100026

目的 探討腹腔鏡超聲在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 選擇2016年3月～2016年12月于我院住院需行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者共78例，術(shù)中經(jīng)腹腔鏡手術(shù)剔除可探及肌瘤，隨后采用腹腔鏡超聲進(jìn)行殘存肌瘤掃查、定位，引導(dǎo)術(shù)者剔除肌瘤。結(jié)果 腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡超聲前，剔除肌瘤數(shù)與術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)相比，差異無顯著性；子宮各個部位（前壁、后壁、宮底及宮頸）及子宮肌層各個部位（肌壁間、粘膜下及漿膜下）剔除肌瘤數(shù)大多小于術(shù)前超聲提示，其中肌壁間及粘膜下有顯著性差異。應(yīng)用腹腔鏡超聲掃查、定位后，剔除肌瘤總數(shù)多于術(shù)前超聲提示的肌瘤數(shù)，且有顯著性差異；子宮各部位及子宮肌層各部位術(shù)中剔除肌瘤總數(shù)均多于術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)，前壁及肌壁間差異有顯著性。術(shù)前陰道超聲所探查到最小肌瘤中位直徑為1.5 cm，腹腔鏡超聲所探查到最小肌瘤中位直徑為1.2 cm，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，可有效提高肌瘤檢出率，減少術(shù)后肌瘤的殘留及復(fù)發(fā)。

子宮肌瘤；腹腔鏡超聲；腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；殘留；復(fù)發(fā)

引言

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，發(fā)病率約20%～50%[1]，50歲以上女性的患病率甚至可達(dá)70%～80%[2]。約20%～50%子宮肌瘤患者有癥狀，約53.7%有癥狀患者認(rèn)為子宮肌瘤引起的癥狀對其工作和生活產(chǎn)生了負(fù)面的影響[3]。子宮肌瘤剔除術(shù)作為治療子宮肌瘤的傳統(tǒng)術(shù)式，不僅保留了患者的生育能力，而且維持了子宮的生理功能，保持了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，有利于患者術(shù)后的身心健康。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟和發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀、住院時間短等優(yōu)點，是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式[4]。有研究表明[5-6]，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)較開腹肌瘤剔除術(shù)肌瘤殘留及復(fù)發(fā)率高，而術(shù)中殘留的小肌瘤被認(rèn)為是日后肌瘤復(fù)發(fā)的重要因素。本研究將腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，并將應(yīng)用前后剔除肌瘤情況與術(shù)前陰道超聲情況進(jìn)行比較，探討減少腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留的有效方式。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選擇于2016年3月～2016年12月于北京婦產(chǎn)醫(yī)院住院需行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者共78例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前陰道超聲提示為多發(fā)子宮肌瘤，具備子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)指征；② 排除需宮腔鏡手術(shù)的粘膜下肌瘤；③ 術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、必要時行陰道鏡檢查或診刮，排除惡性病變；④ 無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，無腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。

患者年齡中位數(shù)為39歲，孕次中位數(shù)為2次，產(chǎn)次中位數(shù)為1次。其中主要癥狀為月經(jīng)量增多28例（35.8%），不規(guī)則陰道出血2例（2.6%），尿頻、便秘等壓迫癥狀12例（15.4%），不孕8例（10.3%）。

1.2 儀器與方法

采用Esaotemylab彩色多普勒超聲診斷儀，腹腔鏡超聲探頭8666型，探頭頻率4～10 MHz，中心頻率7.5 MHz，轉(zhuǎn)動范圍360o。

術(shù)中探查完畢后，于子宮肌層注射生理鹽水稀釋的垂體后葉素3U共10 mL，逐一完整剔除所探及的子宮肌瘤。剔除肌瘤過程如下：單級切開子宮肌瘤表面漿肌層達(dá)肌瘤，逐漸將肌瘤完整剔除；用可吸收線酌情全層或者分層縫合子宮創(chuàng)面，剔除的肌瘤經(jīng)鏇瘤器取出；剔除可探及子宮肌瘤后，經(jīng)腹腔鏡超聲探查子宮，確定肌層是否存在殘留肌瘤，如果存在，超聲引導(dǎo)下單極準(zhǔn)確定位。除一些較小、深在的子宮肌瘤外，術(shù)者盡量將超聲探查到的殘存肌瘤剔除。

所有患者術(shù)前常規(guī)陰道超聲檢查，詳細(xì)記錄子宮各個部位子宮肌瘤情況，并分別與術(shù)中腹腔鏡超聲應(yīng)用前后所剔除肌瘤情況做對比，以了解腹腔鏡超聲于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用的意義。腹腔鏡超聲均由同一超聲科主治醫(yī)師操作，術(shù)者均為主任醫(yī)師級別的婦科醫(yī)師。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，經(jīng)K-S檢驗（Kolmogorov-Smirnov Test）本研究定量資料均為非正態(tài)分布，以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中剔除肌瘤總體情況與術(shù)前超聲提示肌瘤情況的比較

78名患者術(shù)前陰道超聲共提示肌瘤277枚，術(shù)中在應(yīng)用腹腔鏡超聲前共剔除肌瘤252枚，兩者相比差異無顯著性。腹腔鏡超聲共發(fā)現(xiàn)肌瘤140枚，經(jīng)單極定位后又剔除肌瘤106枚，術(shù)中共剔除肌瘤358枚，與術(shù)前超聲所提示的肌瘤數(shù)相比，差異有顯著性（表1）。

2.2. 子宮不同部位肌瘤術(shù)中剔除情況與術(shù)前超聲情況的比較

子宮不同部位（前壁、后壁、宮底及宮頸）肌瘤術(shù)中剔除情況與術(shù)前超聲情況，見表2。在腹腔鏡超聲應(yīng)用之前，除宮頸剔除肌瘤數(shù)目與術(shù)前超聲提示相等外，子宮各個部位肌瘤數(shù)目術(shù)中剔除均小于術(shù)前超聲提示，但均無顯著性差異。在子宮各部位術(shù)中剔除肌瘤總數(shù)與術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)的比較中，各部位肌瘤均多于術(shù)前，前壁個數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，后壁、宮底及宮頸肌瘤個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

子宮肌層不同部位（肌壁間、粘膜下及漿膜下）肌瘤術(shù)中剔除情況與術(shù)前超聲情況，見表2。在腹腔鏡超聲應(yīng)用之前，子宮肌層各個部位肌瘤數(shù)目術(shù)中剔除均小于術(shù)前超聲提示，其中肌壁間及粘膜下有顯著性差異。在子宮肌層各部位術(shù)中剔除肌瘤總數(shù)與術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)的比較中，各部位肌瘤均多于術(shù)前，肌壁間個數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，粘膜下及漿膜下肌瘤個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 對不同大小肌瘤掃查效果的比較

腹腔鏡手術(shù)前陰道超聲所探查到最小肌瘤中位直徑為1.5 cm，腹腔鏡超聲所探查到最小肌瘤中位直徑為1.2 cm，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）。

3 討論

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)由于術(shù)中不能用手指觸摸子宮，從而不易發(fā)現(xiàn)位于肌壁間、體積小的肌瘤[7]。因此，對于多發(fā)子宮肌瘤的患者，有可能出現(xiàn)術(shù)后殘留較小的肌壁間肌瘤。有報道腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率約為15%，并且10%的患者在5～10年內(nèi)需要行子宮切除手術(shù)[8]。所以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，如果可以盡可能地剔除肌瘤，減少術(shù)中肌瘤的殘留，將會降低肌瘤的殘留率及復(fù)發(fā)率，減少患者二次手術(shù)的幾率。

表1 腹腔鏡超聲應(yīng)用前剔除肌瘤數(shù)與術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)的對比 (個)

表2 腹腔鏡術(shù)中剔除肌瘤總數(shù)與術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)的對比 (個)

本組所有患者術(shù)前均行陰道超聲檢查。陰道超聲探頭具有分辨率高及準(zhǔn)確性高，無需膀胱充盈，不受腸氣及肥胖影響的優(yōu)點，與腹部超聲相比，能更加貼近盆腔臟器，獲得清晰的圖像[9]，目前在臨床已經(jīng)廣泛普及應(yīng)用。但是由于陰道超聲的分辨率高，必然降低探測深度，遠(yuǎn)場顯示效果欠佳，對子宮較大肌瘤及多發(fā)肌瘤探查效果不滿意，對水平位子宮的宮底部顯示不滿意，必要時需與腹部超聲聯(lián)合探查。本研究中，術(shù)前陰道超聲共提示肌瘤277枚，多于在應(yīng)用腹腔鏡超聲前剔除的肌瘤252枚，但是少于在應(yīng)用腹腔鏡超聲條件下剔除的肌瘤總數(shù)358枚。術(shù)前超聲未發(fā)現(xiàn)的肌瘤可能與肌瘤的大小、數(shù)量及位置對超聲探查效果的影響有關(guān)。

很多學(xué)者致力于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中減少肌瘤殘留的方法的研究[10-11]，這其中，腹腔鏡超聲[12-13]最具代表性。腹腔鏡超聲是近年來在腹腔鏡外科高速發(fā)展基礎(chǔ)上開發(fā)出的一種將腹腔鏡器械與術(shù)中超聲檢查相結(jié)合的新型影像學(xué)診斷技術(shù)。腹腔鏡超聲操作簡便，術(shù)中超聲探頭通過10 mm Trocar通道進(jìn)入腹腔掃查，可以很好的貼合于臟器表面，故而它具有較陰道超聲更高的頻率，也可避免腹壁和腸氣等對超聲波聲束的干擾，所以可以獲得較陰道超聲更加準(zhǔn)確、清晰的圖像。本研究中應(yīng)用腹腔鏡超聲前剔除肌瘤總數(shù)少于術(shù)前超聲提示肌瘤總數(shù)，應(yīng)用之后剔除總數(shù)多于術(shù)前超聲提示肌瘤總數(shù)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，充分說明了術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡超聲的重要性，另外也說明腹腔鏡超聲較陰道超聲有更高的肌瘤檢出率。另外，術(shù)前陰道超聲所探查到最小肌瘤中位直徑小于腹腔鏡超聲所探查到最小肌瘤中位直徑，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，也很好的說明這一點。另外在本研究中，對于子宮、肌層不同部位肌瘤的掃查，應(yīng)用腹腔鏡超聲前，除宮頸剔除肌瘤數(shù)目與術(shù)前超聲提示相等外，各個部位剔除肌瘤數(shù)均小于術(shù)前超聲提示，其中肌壁間及粘膜下有顯著性差異。應(yīng)用腹腔鏡超聲掃查、定位后，各部位剔除肌瘤總數(shù)均多于術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)，前壁及肌壁間差異有顯著性?？梢姼骨荤R超聲充分彌補了腹腔鏡手術(shù)的“觸覺反饋消失效應(yīng)”，實現(xiàn)了兩者的互補。目前，腹腔鏡超聲已經(jīng)大量應(yīng)用于外科手術(shù)中，而在婦科手術(shù)中的應(yīng)用還處于起步和探索階段[14]。腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，不但可以探查到殘留的肌瘤，還可以對殘留肌瘤準(zhǔn)確定位，這種直視下的定位遠(yuǎn)優(yōu)于陰道超聲。術(shù)中同時還可以探查盆腔卵巢等器官的隱匿病變，如小的畸胎瘤，內(nèi)膜異位囊腫等。有學(xué)者[15-16]報道腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除能有效的減少肌瘤殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)。

腹腔鏡超聲的應(yīng)用也具有一定局限性。因為腹腔鏡超聲的器械外觀同一般的腹腔鏡器械一樣，只有遠(yuǎn)端局部可以變換角度，所以對子宮的掃查在某些部位會有所受限，比如后壁下段。本研究中，術(shù)中剔除肌瘤總數(shù)與術(shù)前超聲結(jié)果相比較，對于位于子宮不同部位肌瘤掃查的結(jié)果，前壁肌瘤相比較差異有特異性，后壁差異無特異性可能與此有關(guān)。另外，腹腔鏡超聲掃查子宮時視野較局限，不能很好地了解總體情況，不除外個別肌瘤遺漏可能。腹腔鏡超聲技術(shù)條件要求較高，臨床應(yīng)用還沒有廣泛普及。

4 結(jié)論

綜上所述，腹腔鏡超聲應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，可有效提高術(shù)中的肌瘤剔除率，以減少術(shù)后肌瘤的殘留及復(fù)發(fā)。腹腔鏡超聲在婦科應(yīng)用前景廣泛。

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本文編輯 聶孝楠

Application Research of Laparoscopic Ultrasonography in Laparoscopic Myomectomy

HAO Yana, WU Qing-qingb, LU Dana, WU Xiaa, WEI Weia, DUAN Ai-honga
a.Department of Gynecology; b.Department of Ultrasonic Medicine, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100026, China

Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic ultrasonography in laparoscopic myomectomy surgery. Methods Totally 78 patients underwent laparoscopic myomectomy in our hospital from March 2016 to December 2016 were chosen. In all cases, visible fibroids were enucleated during laparoscopic myomectomy. Then we used laparoscopic ultrasonography to scan, positioning for residual fibroids and guide operator to enucleate them. Results Before the application of laparoscopic ultrasonography, the total number of enucleated fibroids compared with the total number of fibroids founded by preoperative transvaginal ultrasonography, there was no significant difference. The total number of enucleated fibroids in different locations of uterus (anterior wall, posterior wall, fundus, cervix) and in different locations of myometrium (intramural, submucosal, subserosal) was mostly less than the total number of fibroids founded by preoperative transvaginal ultrasonography, there was significant difference in intramural and submucosal fibroids. After the application of laparoscopic ultrasonography, the total number of enucleated fibroids compared with the total number of fibroids founded by preoperative transvaginal ultrasonography, there was significant statistical difference. The total number of enucleated fibroids in different locations of uterus and in different locations of myometrium was more than the total number of fibroids founded by preoperative transvaginal ultrasonography, there was significant statistical difference in anterior wall and intramural fibroids. The median diameter of minimum fibroids found by preoperative transvaginal ultrasonography was 1.5 cm, which by laparoscopic ultrasonography was 1.2 cm, there was significant statistical difference. Conclusion Laparoscopic ultrasonography in laparoscopic myomectomy can increase the fibroids detection rate and reduce the residual rate and recurrence rate of postoperative fibroids.

uterine myoma; laparoscopic ultrasonography; laparoscopic myomectomy; residual; recurrence

R737.33；R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.06.012

1674-1633(2017)06-0045-04

2017-03-08

2017-04-26

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院中青年學(xué)科骨干培養(yǎng)項目（fcyy201519）。

吳青青，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向為婦產(chǎn)超聲及胎兒出生缺陷。

通訊作者郵箱：wuqq2007@163.com