施志杰 崔曉峰 李 暢 張赟鑫 孫立波

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科，長春 130033)

·病例報(bào)告·

急性粘連性腸梗阻應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管減壓后腹腔鏡下粘連松解1例報(bào)告

施志杰 崔曉峰 李 暢 張赟鑫 孫立波*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科，長春 130033)

局部粘連性腸梗阻可以采用腹腔鏡完成粘連松解手術(shù)，但小腸顯著擴(kuò)張時(shí)，腹腔空間減小，腹腔鏡操作難度增加，粘連松解時(shí)容易破壞擴(kuò)張的腸管。2016年9月，我們使用腸梗阻導(dǎo)管減壓后，腹腔鏡下成功完成1例剖宮產(chǎn)術(shù)后小腸完全性粘連性腸梗阻，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，41歲，突發(fā)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，伴停止排便、排氣2天入院。15年前剖宮產(chǎn)一次。查體可見臍下橫行剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕，腹部明顯膨隆，無肌緊張，下腹部深壓痛，全腹叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。腹部平片顯示腸管積氣，左中上腹可見階梯狀液氣平面(圖1)。腹部CT平掃示小腸擴(kuò)張，部分腸管與子宮界限不清，結(jié)腸無擴(kuò)張，提示小腸低位梗阻(圖2)。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、血電解質(zhì)均在正常范圍。臨床診斷粘連性低位小腸梗阻。入院當(dāng)日胃鏡下留置腸梗阻導(dǎo)管，3天后導(dǎo)管行進(jìn)2.0 m后不再下行，經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管注入30%泛影葡胺做腸道造影，造影劑在回腸中下段中斷(圖3)。造影2 h后腹部CT平掃，盲腸和其余結(jié)腸內(nèi)均未見造影劑顯影，提示小腸完全梗阻(圖4)。入院后第5天決定手術(shù)治療。

全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，臍上方入鏡，臍與左髂前上棘連線內(nèi)1/3處留置1.5 cm trocar作為操作孔，外1/3留置0.5 cm trocar作為輔助孔。術(shù)中見子宮與腹壁切口廣泛粘連，子宮左下方與回腸粘連形成閉襻性腸梗阻。超聲刀松解粘連腸管，梗阻腸管充血紅腫，無壞死(圖5)。溫鹽水沖洗盆腔，自回腸末端開始將回腸腸管排列。再次探查梗阻處腸管，血運(yùn)明顯好轉(zhuǎn)。

術(shù)后3天排氣，經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管造影后CT掃描，見造影劑到達(dá)直腸內(nèi)(圖6)。術(shù)后第4天逐次拔除腸梗阻導(dǎo)管，恢復(fù)流質(zhì)飲食。術(shù)后1周無不適，出院。隨訪半年，腸梗阻無復(fù)發(fā)。

2 討論

結(jié)直腸和婦產(chǎn)科手術(shù)是小腸粘連性腸梗阻的主要病因[1]。廣泛的膜性粘連腹腔鏡下很難完成松解，而闌尾和婦科手術(shù)形成的條索狀局部粘連，可以應(yīng)用腹腔鏡完成粘連松解[2]。由于腹腔鏡手術(shù)切口小，腸管暴露少，術(shù)后粘連輕，在不增加并發(fā)癥的前提下，有助于防止再次粘連梗阻[3，4]。在腸管顯著脹氣時(shí)，腹腔鏡手術(shù)穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，操作空間不足，視野受限，有損傷腸管可能，增加了中轉(zhuǎn)開腹率[5]。

腸梗阻導(dǎo)管又稱小腸減壓管，能有效緩解遠(yuǎn)端粘連性腸梗阻的癥狀，提高粘連性腸梗阻的非手術(shù)治愈率[6,7]，但不能松解粘連，仍有部分病例需要手術(shù)治療[8]。腸梗阻導(dǎo)管尾端有造影球囊，充氣后可以防止造影劑反流，能更清晰準(zhǔn)確地顯示完全梗阻腸管的部位，為手術(shù)提供重要參考。我們?cè)谀c梗阻導(dǎo)管治療3天后導(dǎo)管不再行進(jìn)時(shí)，將導(dǎo)管尖端造影球囊充氣，經(jīng)導(dǎo)管注入水溶性造影劑，如2 h后造影劑仍不能進(jìn)入盲腸，則診斷為完全性腸梗阻，有手術(shù)指征。

圖1 腹部平片顯示腸管積氣，左中上腹可見階梯狀液氣平面 圖2 腹部CT平掃示小腸擴(kuò)張，結(jié)腸無擴(kuò)張，提示小腸低位梗阻 圖3 經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管注入30%泛影葡胺造影，造影劑在回腸中下段中斷 圖4 腸梗阻導(dǎo)管造影后腹部CT掃描，盲腸和其余結(jié)腸內(nèi)均未見造影劑顯影 圖5 超聲刀松解部分粘連腸管后所見，閉襻梗阻腸管充血紅腫，無壞死 圖6 術(shù)后3天經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管造影后CT掃描，見造影劑到達(dá)直腸內(nèi)

急性絞窄性腸梗阻是緊急手術(shù)的指征，也是應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管和腹腔鏡手術(shù)的禁忌。本例有剖宮產(chǎn)史，影像學(xué)提示小腸梗阻，沒有絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管后通過降低小腸張力而緩解梗阻癥狀，進(jìn)而有助于改善梗阻近端腸管的血運(yùn)，恢復(fù)腸管動(dòng)力。本例應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管后，雖然沒有完全治愈，但腸管有效減壓后腹腔空間擴(kuò)大，為腹腔鏡手術(shù)治療提供了更好的操作空間，視野開闊，未發(fā)生腸管損傷。以后是否會(huì)再次發(fā)生腸梗阻，尚待繼續(xù)隨訪。

1 Pujahari AK.Decision making in bowel obstruction:a review.J Clin Diagn Res,2016,10(11):PE07-PE12.

2 Suh SW,Choi YS.Laparoscopy for small bowel obstruction caused by single adhesive band.JSLS,2016,20(3):e2016.00048.

3 Hackenberg T,Mentula P,Lepp?niemi A,et al.Laparoscopic versus open surgery for acute adhesives mall-bowel obstruction:a propensity score-matched analysis.Scand J Surg,2017,106(1):28-33.

4 趙 兵，孟 塬，龔國杰.腹腔鏡下粘連性腸梗阻松解術(shù)28例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):663-664.

5 Byrne J,Saleh F,Ambrosini L,et al.Laparoscopic versus open surgical management of adhesive small bowel obstruction:a comparison of outcomes.Surg Endosc,2015,29(9):2525-2532.

6 Gowen GF.Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction.Am J Surg,2003,185(6):512-515.

7 Sekiba K,Ohmae T,Odawara N,et al.A new method for insertion of long intestinal tube for small bowel obstruction:Nonendoscopic over-the-wire method via short nasogastric tube.Medicine (Baltimore), 2016,95(47):e5449.

8 Li M,Ren J,Zhu W,et al.Long intestinal tube splinting really prevents recurrence of postoperative adhesive small bowelobstruction:a study of 1,071 cases. Am J Surg,2015,209(2):289-296.

(修回日期：2017-03-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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1009-6604(2017)06-0575-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.028

2016-11-21)

* 通訊作者，E-mail：sunlibo0431@sina.com