鐘 誠 汪 宏

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)微創(chuàng)外科，合肥 230061)

·臨床研究·

雙腹腔鏡全腹膜外無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床應用

鐘 誠 汪 宏*

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)微創(chuàng)外科，合肥 230061)

目的 探討雙腹腔鏡全腹膜外無張力疝修補術(shù)的可行性和臨床效果。 方法 回顧性分析2015年7月～2016年3月51例雙腹腔鏡全腹膜外無張力疝修補術(shù)的臨床資料，在常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上增加一個5 mm腹腔鏡在腹腔內(nèi)探查和監(jiān)視。結(jié)果 51例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間42～176 min，(74±27)min；術(shù)中出血量5～30 ml，(12.8±5.9)ml；術(shù)后住院時間2～7 d，(4.0±1.1)d；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.8%(6/51)，其中腹股溝區(qū)血清腫2.0%(1/51)，腹股溝區(qū)疼痛3.9%(2/51)，術(shù)后尿潴留5.9%(3/51)，無一例感染。隨訪3～11個月，平均7個月，無一例復發(fā)。 結(jié)論 雙腹腔鏡全腹膜外無張力疝修補術(shù)可精準分離、修補腹股溝疝，可發(fā)現(xiàn)有無復合疝、對側(cè)隱匿疝存在，適用于腹股溝疝的治療。

腹股溝疝； 腹腔鏡； 全腹膜外修補術(shù)

腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等特點，目前臨床上常用的成人腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)主要是經(jīng)腹腹膜前疝修補(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)和完全腹膜外修補術(shù)(total extraperitoneal repair，TEP)。TEP不進入腹腔，技術(shù)上更合理[1]，但手術(shù)難度較高，初始學習往往有較多術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[2]。2015年7月～2016年3月，我院采用雙腹腔鏡全腹膜外無張力疝修補術(shù)治療51例腹股溝疝，臨床效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男44例，女7例。年齡23～77歲，平均61歲。病程15天～10年，平均23個月。單側(cè)42例，雙側(cè)9例。斜疝34例，直疝15例，直疝合并斜疝2例。按中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組2014年制定的腹股溝疝分型[3]，Ⅰ型3例(5.9%)，Ⅱ型28例(54.9%)，Ⅲ型17例(33.3%)，Ⅳ型3例(5.9%)。復發(fā)性疝3例，前次手術(shù)方式均為開放的傳統(tǒng)疝修補術(shù)，術(shù)后時間>5年。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

病例選擇標準：年齡≤80歲,心、肺、肝、腎功能正常，未合并免疫缺陷、腫瘤等嚴重疾病，心電圖、胸片、肺功能以及凝血等術(shù)前功能檢查基本正常，能夠耐受氣腹手術(shù)的成年腹股溝疝。

排除標準：高齡(>80歲)；嵌頓疝；有下腹部手術(shù)史可能有腹腔粘連；有心肺功能障礙，預計不能耐受氣腹手術(shù)；免疫力低下或低蛋白血癥、肝硬化合并腹水。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)腹直肌外緣平臍處垂直于腹壁水平穿刺5 mm trocar，置入5 mm腹腔鏡作為輔助腹腔鏡(若術(shù)前診斷為雙側(cè)疝，則與疝囊較大者方位一致)，觀察腹腔內(nèi)疝囊與腹壁下動脈關(guān)系，精索血管等結(jié)構(gòu)相對位置，有無復合疝、對側(cè)隱匿性疝存在等。臍下緣5 mm處做10 mm橫切口，分離至腹直肌后鞘前，置入10 mm trocar建立CO2人工腔隙，置入10 mm腹腔鏡作為主腹腔鏡，采用直接鏡推法建立腹膜外間隙，于臍與恥骨聯(lián)合連線1/3、2/3距離處分別置入5 mm trocar作為操作孔，聯(lián)合電剪與分離鉗分離患側(cè)恥骨肌孔。分離內(nèi)下側(cè)至患側(cè)恥骨梳韌帶，外側(cè)分離至髂恥束。分離及建立腹膜前人工腔隙過程中，利用腹腔內(nèi)鏡頭觀察分離過程，以防分離不當造成腹膜損傷(圖1)，并通過腹腔內(nèi)鏡頭引導，分離各個解剖結(jié)構(gòu)(圖2)。銳鈍性結(jié)合游離疝囊，顯露精索/子宮圓韌帶，并通過腹腔內(nèi)鏡頭辨別精索/子宮圓韌帶等組織結(jié)構(gòu)是否已完全剝離。根據(jù)疝囊及疝環(huán)大小決定是否橫斷疝囊，并使精索/子宮圓韌帶腹壁化。通過腹腔內(nèi)鏡頭觀察分離出合適的補片放置空間，取補片(BARD 3D Max補片，10.8 cm×16.0 cm)自臍下trocar放入覆蓋整個患側(cè)肌恥骨孔，展平補片并使疝囊在補片上方。對于疝缺損>4 cm者用醫(yī)用膠[北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(準)字2013第3651753號]對補片邊緣點狀噴膠固定補片。查無明顯出血后撤除CO2人工腔隙，利用腹腔內(nèi)鏡頭觀察補片是否完全覆蓋疝囊口，是否完全與腹膜鋪平，有無補片卷曲(圖3)，檢查無誤后退出器械。

圖1 用腹腔內(nèi)鏡頭觀察建立腹膜外間隙、分離解剖結(jié)構(gòu)的過程，防止在分離過程中損傷腹膜 圖2 將腹腔內(nèi)鏡頭伸入疝囊內(nèi)，可明確疝囊在腹膜外間隙的位置，以免分離損壞其他結(jié)構(gòu) 圖3 腹腔內(nèi)鏡頭見疝囊已結(jié)扎離斷，補片完全覆蓋疝囊，與腹膜鋪平，無補片卷曲

2 結(jié)果

51例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間42～176 min，(74±27)min；術(shù)中出血量5～30 ml，(12.8±5.9)ml。術(shù)后并發(fā)癥6例(11.8%)，其中腹股溝區(qū)血清腫1例(2.0%)，未做特殊處理，于術(shù)后6周內(nèi)自行吸收；腹股溝區(qū)疼痛2例(3.9%)，予非甾體抗炎藥及弱阿片類止痛劑，疼痛逐漸緩解；術(shù)后尿潴留3例(5.9%)，均為老年伴前列腺增生癥，留置導尿管2 d，拔除尿管后小便自解。無一例感染。術(shù)后住院時間2～7 d，(4.0±1.1)d。隨訪3～11個月，平均7個月，無一例復發(fā)。

3 討論

TEP完全在腹膜外操作，避免對腹腔干擾及腸粘連，創(chuàng)傷小，成為腹腔鏡疝修補術(shù)中最受推崇的術(shù)式之一。但TEP對術(shù)者的要求較高，學習曲線較長[4]。因其在狹小而深的潛在腹膜外腔隙內(nèi)操作，存在手術(shù)過程中因定位不清或其他原因所致不當操作，造成分離空間過大，損傷腹膜等情況發(fā)生，增加了手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。這也是TEP雖然具有顯著的優(yōu)越性，但卻不能在基層醫(yī)院普遍推廣的主要原因。

我們在TEP的基礎(chǔ)上做出一定的改良，有助于初學者快速掌握TEP手術(shù)要領(lǐng)，降低操作難度。首先將一5 mm腹腔鏡作為輔助腹腔鏡置入腹腔，觀察腹腔內(nèi)疝囊與腹壁下動脈關(guān)系，精索血管等結(jié)構(gòu)相對位置，有無復合疝、對側(cè)隱匿性疝存在等，結(jié)合腹腔內(nèi)鏡頭及體外按壓定位，用一10 mm腹腔鏡作為主腹腔鏡，采用鏡推法建立腹膜外間隙。內(nèi)外雙重定位明確疝囊、血管等局部解剖位置，亦可通過腹膜內(nèi)外雙光源提示目前剝離的位置及手術(shù)進展情況，減少過多的不必要的分離面積，避免腹膜及周圍組織的不必要損傷。

根據(jù)本組51例臨床資料，我們對以精準外科[6]理念嘗試的雙腹腔鏡全腹膜外無張力疝修補術(shù)(雙腹腔鏡TEP)進行初步探討和手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)。

3.1 手術(shù)空間的建立

TEP手術(shù)建立腹膜外腔隙時，腹膜外腔隙的分離應盡可能在網(wǎng)狀疏松的無血管區(qū)域內(nèi)進行，若在腹橫筋膜淺深兩層之間進行，會引起內(nèi)部的小血管出血，影響手術(shù)操作視野。因此，建立人工腔隙時在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙進行可減少出血，保證手術(shù)視野清晰，減少術(shù)后皮下出血等并發(fā)癥發(fā)生[7，8]。但由于TEP手術(shù)操作空間狹小，沿腹膜緣建立人工腔隙可能會破壞腹膜，導致CO2氣體流入腹腔內(nèi)，使腹膜內(nèi)外壓力不均，影響手術(shù)操作，而且腹膜損傷后處理破損處，也加大手術(shù)難度，延長手術(shù)時間。所以我們使用雙腹腔鏡，腹腔內(nèi)鏡頭監(jiān)控建立人工腔隙的過程，可有效減少腹膜損傷，建立手術(shù)視野清晰的操作空間，降低操作難度，同時也減少了因修補區(qū)域腹膜破損無法在腹膜外修補，中轉(zhuǎn)TAPP的可能。

3.2 疝囊的分離

疝囊的充分剝離是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的關(guān)鍵步驟[9]。盡可能地完全剝離疝囊，使精索“腹壁化”，可以減小殘留疝囊引起血清腫的可能。雙腹腔鏡TEP在分離疝囊時可以利用腹腔內(nèi)光源對腹膜的透光度，有效辨別由腹膜構(gòu)成的疝囊和輸精管、精索血管等結(jié)構(gòu)，減少分離疝囊時輸精管、精索血管等結(jié)構(gòu)損傷或未分離等情況發(fā)生，從而減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 補片的放置

補片的放置過程中存在分離時預留放置補片的空間過大或補片放置不當后因腹膜前空間消失而造成補片卷曲的可能，這些問題會造成患者疼痛、補片異?；顒由踔烈蜓a片卷曲損傷腹膜而造成如腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。而且對于近端結(jié)扎離斷的斜疝疝囊，若補片未能完全覆蓋疝囊，會增大復發(fā)風險[10]。所以我們在術(shù)中結(jié)合腹腔內(nèi)鏡頭監(jiān)控放置補片的分離面積，并且在補片放置結(jié)束，腹膜前腔隙消失后觀察補片的放置情況，包括補片是否完全覆蓋疝囊，是否完全與腹膜鋪平，從而減少因補片放置異?？赡茉斐傻牟l(fā)癥和復發(fā)風險。

TAPP是除TEP外另一個受到大多數(shù)醫(yī)生認可的治療腹股溝疝的腹腔鏡手術(shù)，修補原理是一致的，幾乎所有文獻都報道兩者在手術(shù)效果上的差異無統(tǒng)計學意義[11]。但在具體操作上兩者仍有一定的差別：TEP無需進入腹腔，保持了腹膜的完整性，技術(shù)上更合理，但操作空間較小，難度較高；TAPP解剖標志清楚，操作空間大，技術(shù)更容易掌握，觀察隱匿疝和疝內(nèi)容物更為方便，但需要打開和關(guān)閉腹膜，延長了手術(shù)時間。本組雙腹腔鏡TEP相對于TAPP，同樣可以觀察隱匿疝和疝內(nèi)容物，但避免了修補區(qū)域腹膜損傷，明確解剖結(jié)構(gòu)。

綜上所述，我們認為雙腹腔鏡TEP是一種綜合了TEP和TAPP手術(shù)優(yōu)勢，可以幫助已積累一定數(shù)量TAPP經(jīng)驗的外科醫(yī)生快速熟練并掌握TEP操作要點[12]，減少適應TEP手術(shù)過程中因操作不當造成的手術(shù)難度增加等情況發(fā)生，適用于腹股溝疝的治療。

1 Leibl BJ,J?ger C,Kraft B,et al.Laparoscopic hernia repair：TAPP or/and TEP?Langenbecks Arch Surg,2005,390(2):77-82.

2 陸景鋒，李華青，李健文,等.腹腔鏡全腹膜外修補術(shù)治療腹股溝疝1437例操作體會.中國實用外科雜志，2015，35(8):870-872.

3 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版).中華外科雜志，2014，52(7)：481-484.

4 Simons MP，Aufenacker T,Bay Nielsen M,et al.Eurpean Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia,2009,13 (4):343-403.

5 吳耀華.腹腔鏡下兩種術(shù)式治療成人腹股溝疝的臨床療效及心理觀察．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2015，9(2)：142-145．

6 董家鴻，張 寧.精準外科.中華外科雜志，2015，53(5)：321-323.

7 李健文，王明剛，唐健雄，等.腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南.中國實用外科雜志，2013，33(7):566-570.

8 Memon MA,Quinn TH,Cahill DR.Transversalis fascia: historical aspects and its place in contemporary inguinal herniorrhaphy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1999,9(3):267-272.

9 李健文，鄭民華．腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的操作要點．外科理論與實踐，2008，13(6)：516-519．

10 李 奎，孫 亮，舒 若，等.腹腔鏡下腹膜前修補術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝17例.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(6)：533-535.

11 Bracale U，Melillo P，Pignata G，et al.Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair: TEP or TAPP?A systematic review of the literature with a network meta-analysis.Surg Endosc,2012,26(12):3355-3366.

12 張 輝.腹腔鏡腹股溝痛修補術(shù)臨床應用進展.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(2)：176-178.

(修回日期：2016-10-26)

(責任編輯：王惠群)

Clinical Application of Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair Under Two Laparoscopes

ZhongCheng,WangHong.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,ThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

Correspondingauthor:WangHong,E-mail:whsurgery1958@163.com

Objective To study the feasibility and the efficacy of total extraperitoneal repair (TEP) under two laparoscopes. Methods Clinical data of 51 patients with inguinal hernia who underwent TEP under two laparoscopes from July 2015 to March 2016 in our hospital were analyzed retrospectively. During TEP, we added a 5-mm laparoscope for monitoring and exploration in the abdominal cavity. Results All the operations of TEP under two laparoscopes were successful. The operation time lasted 42-176 min with a mean of (74±27) min. The intraoperative blood loss was 5-30 ml with a mean of (12.8±5.9) ml. The length of postoperative hospital stay was 2-7 days with a mean of (4.0±1.1) days. The percentage of postoperative complications was 11.8% (6/51), including inguinal area seroma which accounted for 2.0% (1/51), inguinal region pain accounting for 3.9% (2/51), and postoperative urinary retention for 5.9% (3/51). No infection was found. The follow-up period ranged from 3 to 11 months (mean, 7 months), no recurrence was observed during this period. Conclusions TEP under two laparoscopes can treat inguinal hernia precisely. It is also helpful to find compound inguinal hernia and occult inguinal hernia.

Inguinal hernia; Laparoscopy; Total extraperitoneal repair

A

1009-6604(2017)06-0524-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.013

2016-06-12)

* 通訊作者，E-mail：whsurgery1958@163.com