李 捷 王家興 劉召洪 張 恒 楊 志 林龍英

(攀鋼集團總醫(yī)院普通外科，攀枝花 617000)

·臨床研究·

腹腔鏡根治性近端胃或全胃切除術中3種不同吻合器釘座置入方法的對比研究

李 捷 王家興 劉召洪 張 恒 楊 志 林龍英*

(攀鋼集團總醫(yī)院普通外科，攀枝花 617000)

目的 探討腹腔鏡根治性近端胃或全胃切除術中3種吻合器釘座置入方法的優(yōu)缺點。 方法 回顧分析我院2014年5月～2015年12月由同一組醫(yī)生完成的53例腹腔鏡根治性近端胃或全胃切除的臨床資料，將17例采用輔助小切口置入吻合器釘座設為A組，16例采用經(jīng)口置入釘鉆系統(tǒng)(OrVil)設為B組，20例采用反穿刺技術(reverse puncture device，PRD)設為C組，比較3組患者手術時間、釘座置入時間、術中出血、術后排氣時間、住院時間、腹部切口長度、食管近切緣長度。 結果 53例均順利完成手術，圍手術期無死亡。3組術中出血量[(158.8±34.4)ml vs.(136.2±33.0)ml vs.(160.2±35.6)ml，F(xiàn)=2.57，P=0.087]、肛門排氣時間[2.0(1.0～12.5)d vs.1.5(1.0～2.5) d vs.1.5(1.0～3.0) d，χ2=4.405，P=0.111]和并發(fā)癥發(fā)生率[11.8%(2/17) vs.18.8%(3/16) vs.25.0%(5/20)，χ2=1.052，P=0.591]差異無統(tǒng)計學意義。A組釘座置入時間(18.5±4.8)min最短，顯著短于B組(34.9±8.8)min(q=10.465,P<0.05)和C組(23.1±5.1)min (q=3.099,P<0.05)。C組食管切緣長度(4.5±0.5)cm最長，與B組(4.4±0.6)cm相比無統(tǒng)計學差異(q=0.583,P>0.05)，但顯著長于A組(2.5±1.0)cm(q=11.856,P<0.05)。B組切口長度(4.3±0.5)cm最短，與C組(4.5±0.6)cm相比無統(tǒng)計學差異(q=0.662,P>0.05)，但顯著短于A組(8.6±2.1)cm(q=13.704,P<0.05)。A組手術時間(208.5±24.4)min,顯著短于B組(232.8±23.4)min(q=4.577,P<0.05),但與C組(214.5±17.0)min比較無統(tǒng)計學差異(q=1.193,P>0.05)。結論 3種吻合器釘座置入方法均安全可靠，輔助切口置入釘座可選擇合適患者開展；OrVil、RPD能避免體形限制，獲得更長切緣；RPD操作更為簡便，可作為腹腔鏡下食管-殘胃(空腸)吻合中理想的釘座置入方法進行推廣。

腹腔鏡； 胃癌； 胃切除； 吻合術

從1994年腹腔鏡胃癌根治術開始在臨床應用到現(xiàn)在[1]，手術入路、淋巴結清掃技術和手術器械都得到了發(fā)展和完善，亦逐漸趨于標準化。對腹腔鏡近端胃或全胃切除而言，腹腔鏡下完成較高離斷平面的消化道重建仍然存在諸多難題。吻合器釘座的安全置入是完成吻合的關鍵，釘座置入方法從傳統(tǒng)荷包埋入，逐漸發(fā)展到經(jīng)口置入釘鉆系統(tǒng)(OrVil)和反穿刺技術(reverse puncture device，RPD)。2014年5月～2015年12月我科在53例腹腔鏡根治性近端胃或全胃切除手術中先后采用3種不同方法完成吻合器釘座置入，本文回顧性比較3種方法，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：術前經(jīng)內(nèi)鏡、病理檢查確診的胃底賁門癌和胃體腺癌，術前檢查無手術禁忌，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，適合行手術根治及D2淋巴結清掃。手術由同一組醫(yī)生完成，均經(jīng)患者知情同意。排除標準：既往腹部有大手術史，術前接受新輔助治療，術中探查發(fā)現(xiàn)盆底及腹膜轉(zhuǎn)移，行姑息性手術者。本研究共篩選出53例符合條件的患者。男31例，女22例。年齡38～76歲，(57.8±10.5)歲。BMI 17.9～29.4，22.9±3.3。因上腹不適入院41例，常規(guī)胃鏡篩查發(fā)現(xiàn)病變8例。腫瘤大小1～4.5 cm，(2.5±1.1)cm。TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期27例，Ⅲ期19例。醫(yī)生根據(jù)自己喜好分別采用輔助小切口(A組)，經(jīng)口釘鉆系統(tǒng)(OrVil)(B組)和PRD(C組)置入吻合器釘座。3組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

*A組術前合并原發(fā)性高血壓2例，2型糖尿病2例，腦梗死1例；B組術前合并冠心病1例，原發(fā)性高血壓2例，慢性阻塞性肺疾病(COPD) 1例；C組術前合并原發(fā)性高血壓2例，冠心病2例，COPD 1例，腹股溝疝1例

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下胃的游離與清掃 53例采用氣管插管全身麻醉，仰臥右傾，上半身抬高30°。五孔法。氣腹壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。主刀和扶鏡手位于患者左側(cè)，一助及洗手護士位于患者右側(cè)。腹腔鏡下近端胃或全胃切除按照腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007版)進行，淋巴結清掃按改良日本胃癌規(guī)約第14版執(zhí)行，清掃No.1、2、3、4sa、4sb、5、7、8、9、10p、11d、12a、110和111組[2]。

1.2.2 釘座置入方法與消化道重建 A組取正中切口進腹，保護切口，退出胃管至食管內(nèi)，距離腫瘤約3 cm用荷包鉗夾閉食管后切斷，斷端送冰凍病理檢查，荷包線完成食管斷端荷包縫合，置入Ethicon公司25 mm管狀吻合器(CDH25A)釘座，收緊荷包完成釘座置入。常規(guī)直視下完成食管-殘胃或食管-空腸Roux-en-Y吻合。B組胃游離完成后，采用Ethicon公司60 mm Echelon(EC60A)藍釘在距腫瘤約3 cm處切斷食管。由麻醉師配合將氣管插管氣囊減壓，充分潤滑OrVil釘鉆頭及胃管，經(jīng)口置入胃管，當胃管觸及食管殘端時，用超聲刀切開食管殘端約3 mm引出胃管，麻醉師配合將鉆頭光面一側(cè)朝向患者硬腭送入至食管入口，緩慢牽拉胃管待鉆頭中心桿從食管切開處引出后切斷連接線，拔除胃管，釘座置入完成。取劍突下約4 cm切口進腹，保護切口，將標本拖出體外完成近端胃或全胃切除。近端胃切除患者制作管狀胃后切開胃前壁，置入25 mm吻合器，重建氣腹，腹腔鏡監(jiān)視下完成食管-殘胃吻合。全胃切除患者距Treitz韌帶15～20 cm切斷空腸制作空腸襻，直視下完成近端空腸-遠端空腸吻合，經(jīng)遠端空腸開口置入25 mm吻合器，重建氣腹，腹腔鏡監(jiān)視下完成食管-空腸吻合。C組在腫瘤上2 cm處食管前壁用超聲刀橫行切開食管前壁約1 cm，再向頭側(cè)縱行切開約2 cm，腹腔鏡監(jiān)視下退出胃管，將 PRD頭端向頭側(cè)經(jīng)此切口送入食管下段，然后將RPD尾端的帶線針在切口上方約3 cm處由食管內(nèi)壁向外反向縫出，適當抽緊牽引線。用Ethicon公司60 mm Echelon(EC60A)藍釘切斷食管，將牽引線向下牽拉，直至釘座內(nèi)芯從食管前壁斷端以上穿出并拉緊，抽除內(nèi)芯，釘座放置完成。消化道重建方法與B組相同。3組患者吻合完成后均予溫蒸餾水沖洗，于吻合口左右兩側(cè)分別放置硅膠引流管經(jīng)穿刺口引出。

1.3 觀察指標

手術時間(從氣腹建立開始至皮膚縫合完成)，釘座置入時間(A組從切口保護完成開始至釘座置入后荷包縫線剪斷為止；B組從潤滑組件開始至胃管拔除為止；C組從切開食管前壁至RPD取出體外為止)，術中出血量、術后排氣時間、住院時間、腹部切口長度、食管近切緣長度(腫瘤上緣到食管斷端長度)、術后并發(fā)癥情況(吻合口漏、吻合口出血、圍手術期死亡、切口感染、吻合口狹窄)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

53例均順利完成手術，圍手術期無死亡。3組術中出血量、術后排氣時間和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組釘座置入時間最短，顯著短于B、C組(P<0.05)。C組食管切緣長度最長，與B組相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但顯著長于A組(P<0.05)。B組切口長度最短，與C組相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但顯著短于A組(P<0.05)。A組手術時間顯著短于B組(P<0.05)，但與C組相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

A組術后發(fā)生吻合口漏1例，保守治療成功；B組發(fā)生咽喉部疼痛3例，對癥處理緩解；C組發(fā)生吻合口漏1例，吻合口出血1例，均保守治療成功。3組隨訪6～24個月，術后1個月A、C組各發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄1例，術后2.4月C組發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄1例，術后3.2月C組發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄1例，均經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴張緩解；術后18個月A組吻合口復發(fā)1例，術后16個月C組肝轉(zhuǎn)移1例。

表2 3組患者術中、術后情況比較

3 討論

在近端胃大部切除和全胃切除的消化道重建中，食管-殘胃和食管-空腸Roux-en-Y吻合是最為常用的術式[3]。Uyama等[4]最早報道腹腔鏡下采用直線切割器行食管-殘胃吻合，全腹腔鏡下吻合需要更復雜的操作技巧，更多的吻合器消耗。目前，大多數(shù)手術醫(yī)生更愿意接受腹腔鏡下完成游離、清掃，通過輔助切口完成標本切除，消化道重建的方式[5]。這種方式優(yōu)點在于操作簡便，手術方法多與開腹手術一致，更容易掌握。本研究中A組釘座置入時間最短為10 min，切口長度最短為6 cm，可見，對條件合適的患者，輔助切口是一種簡便快捷的方法。但這種方法仍然存在諸多限制因素，一方面來自患者自身體形限制，肥胖、桶狀胸導致操作視野過深以及左肝肥大對術野暴露的影響都會導致吻合器釘座置入困難。暴露不佳容易導致過度向下牽拉食道，可能造成食道撕裂，增加吻合風險。另一方面，對于進展期賁門癌等切緣要求較高的患者，接近甚至高于膈肌裂孔的吻合位置在小切口下往往難以完成，此時需要延長腹部切口長度，A組切口長度最長達到15 cm,幾乎和開腹手術相當，失去腹腔鏡手術微創(chuàng)的意義。

腹腔鏡下荷包縫合置入吻合器釘座需要更熟練的縫合技巧，必然帶來手術時間的延長，并且荷包質(zhì)量無法保證，增加術后吻合口漏的風險。傳統(tǒng)從下往上放置吻合器釘座的做法遇到瓶頸。Wittgrove 1994年報道經(jīng)胃管帶入吻合器釘座完成吻合的方法，但釘座通過口咽部、食管上段效果并不理想。2009年Jeong等[6]首次報道應用OrVil裝置經(jīng)口置入釘座完成食管-空腸吻合。隨后，柯重偉等[7]報道應用OrVil裝置在腹部輔助切口直視下完成吻合，李曉輝等[8]報道腹腔鏡下利用OrVil裝置完成吻合。OrVil裝置的使用簡化了手術操作，避免術中荷包縫合，不受患者體形的影響，可以獲得更高的食管切緣，腹部切口長度比輔助切口更短，易于體現(xiàn)腹腔鏡的微創(chuàng)性。本研究B組食管近端切緣長度(4.4±0.6)cm，B組切口長度為(4.3±0.5)cm，與A組相比差異具有統(tǒng)計學意義(q=13.704,P<0.05)。但OrVil裝置操作過繁瑣，需要麻醉醫(yī)生配合，本研究B組手術時間最長,顯著長于A、B組(q=4.577,P<0.05；q=3.580,P<0.05)。OrVil釘座通過口咽部及食管上段的過程中有發(fā)生副損傷的風險，學習周期較長，B組釘座置入時間最長為 45 min，隨著熟練程度的增加，置入時間呈縮短趨勢，最短置入時間為18 min。術后3例出現(xiàn)咽喉部疼痛。目前，OrVil裝置的成本較高，也限制了其在臨床的應用。

Omori等[9]2009年報道改進半雙吻合技術的釘座置入方法，陳丹磊等[10]采用此方法并率先在國內(nèi)將此裝置命名為RPD。我們體會與OrVil相比，PPD具有與OrVil相同的不受患者體形限制，可獲得較長的食管切緣長度，相當?shù)那锌陂L度等優(yōu)點。本研究C組食管切緣為(4.5±0.5)cm與B組使用OrVil無統(tǒng)計學差異(q=0.583，P>0.05)，比A組及文獻報道的開腹食管切緣更長，與同類RPD手術報道相當[10]。RPD操作更為簡便，不需要麻醉師配合，避免食管、咽喉部損傷的風險。術中切開食管能肉眼直視食管黏膜情況，可降低切緣殘留的風險。雖然本研究C組釘座置入時間為(23.1±5.1)min，最長為33 min，比文獻報道略長[11]，隨著操作地不斷熟練，釘座置入時間呈縮短趨勢，C組最短時間15 min。 釘座置入時間縮短，最終達到縮短整體手術時間。在臨床實踐中，RPD比OrVil花費更低。

綜上，我們認為3種方法具有相同的安全性，輔助切口對條件適合的患者能體現(xiàn)簡單、微創(chuàng)的優(yōu)點，適合初期開展；OrVil和PRD能避免患者體形限制，可獲得更高切緣，實現(xiàn)鏡下吻合，更能體現(xiàn)腹腔鏡手術的微創(chuàng)性，但OrVil自身操作的復雜性和性價比限制了其在臨床應用；PRD除上述優(yōu)點外，操作更簡便，并能直視食管黏膜情況降低切緣陽性的風險。對于目前PRD與吻合器整合為一體的設計理念，PDR可作為腹腔鏡近端胃或全胃切除術中理想的釘座置入方式推廣。

1 Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth Ⅰgastrectomy. Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

2 黃昌明，主編.腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃技巧.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.6-9.

3 胡建昆，陳心足.胃癌手術消化道重建方式的選擇和評價.中華消化外科雜志,2013,12(1)：25-29.

4 Uyama I，Sugioka A，F(xiàn)ujita J，et al．Laparoscopic total gastrectomy with distal pancreatosplenectomy and D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer. Gastric Cancer,1999,2(4):230-234.

5 胡偉國，臧 潞．談腹腔鏡早期胃癌手術的若干問題．外科理論與實踐，2007，12(6)：525-527．

6 Jeong O, Park YK. Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil(OrVil) after laparoscopic total gastrectomy. Surg Endosc,2009,23(11):2624-2630.

7 柯重偉，陳丹磊，丁 丹,等.腹腔鏡胃切除食管-空腸(殘胃)吻合新技術.中華胃腸外科雜志，2010，13(1)：29-32．

8 李曉輝，劉特彬，王錦祥.OrVil經(jīng)口抵釘座置人在腹腔鏡食管-空腸(殘胃)吻合的應用.消化道腫瘤雜志(電子版)，2012，4(1)：26-29.

9 Omori T，Oyama T，Mizutani S，et al. A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy. Am J Surg,2009,197(2):e13-e17.

10 陳丹磊，丁 丹，柯重偉.反穿刺器在腹腔鏡食管殘胃(空腸)吻合術中的應用.中華胃腸外科雜志，2013，16(10):956-959.

11 夏亞斌，竇 千，黃曉旭，等.反穿刺技術在腹腔鏡胃癌根治術中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(4):304-307.

(修回日期：2017-03-16)

(責任編輯：李賀瓊)

A Comparative Study of Three Imbedding Methods of Anastomat Nail Seat in Laparoscopic Radical Proximal or Total Gastrectomy

LiJie,WangJiaxing,LiuZhaohong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PanzhihuaIron&SteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

Correspondenceauthor:LinLongying,E-mail: 1322360926@qq.com

Objective To investigate the advantages and disadvantages of three imbedding methods of anastomat nail seat in laparoscopic radical proximal or total gastrectomy. Methods Clinical data of a total of 53 cases of laparoscopic radical proximal subtotal or total gastrectomy in our hospital by the same team of doctors from May 2014 to December 2015 were compared. The Group A included 17 cases receiving small assisted incision imbedding into nail seat of the anastomat, the group B included 16 cases treated by the OrVil, and the Group C included 20 cases treated by reverse puncture technique(RPD). The operation time, nail seat imbedding time, intraoperatve blood loss, postoperative exhaust time, length of stay, length of abdominal incision and length of esophageal proximal incisional margin in the three groups were compared. Results All the operations were smoothly completed in the 53 cases, without fatal case during the perioperative period. No statistical significance was found in the intraoperatve blood loss [(158.8±34.4) ml vs. (136.2±33.0) ml vs. (160.2±35.6) ml,F=2.57,P=0.087], postoperative exhaust time [2.0 (1.0-12.5) d vs. 1.5 (1.0-2.5) d vs. 1.5 (1.0-3.0) d,χ2=4.405,P=0.111], and incidence of complications [11.8% (2/17) vs. 18.8% (3/16) vs. 25.0% (5/20),χ2=1.052,P=0.591] in the three groups. The nail seat imbedding time of the Group A was the shortest [(18.5±4.8) min], significantly shorter than that of the Group B [(34.9±8.8) min] and Group C [(23.1±5.1) min] (q=10.465,P<0.05;q=3.099,P<0.05). The length of esophageal proximal incisional margin was the longest in the group C [(4.5±0.5) cm], significantly longer than that of the Group A [(2.5±1.0) cm] (q=11.856,P<0.05), but the difference between the Group C and Group B [(4.4±0.6) cm] had no statistical significance (q=0.583,P>0.05). The incision length of the Group B was the shortest [(4.3±0.5) cm], significantly shorter than that of the Group A [(8.6±2.1) cm] (q=13.704,P<0.05), but the difference between the Group C [(4.5±0.6) cm] and Group B had no statistical significance (q=0.662,P>0.05). The operation time of the Group A [(208.5±24.4) min] was the shortest, significantly shorter than that of the Group B [(232.8±23.4) min] (q=4.577,P<0.05), but the difference between the Group C [(214.5±17.0) min] and Group A had no statistical significance (q=1.193,P>0.05). Conclusions All the three imbedding methods of anastomat nail seat are safe and reliable, and the assisted incision imbedding into nail seat can be performed on appropriate patients. The OrVil and RPD can avoid the limit of somatotype and get a longer incisional margin. The RPD operation is simpler and takes shorter time, and can be popularized as an ideal nail seat imbedding method in laparoscopic lower esophageal-vestige stomach anastomosis.

Laparoscope; Stomach carcinoma; Gastrectomy; Anastomosis

A

1009-6604(2017)06-0515-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.011

2016-09-07)

* 通訊作者，E-mail：1322360926@qq.com