丁明金 管輝球 趙國棟

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院普通外科，丹陽 212300)

·臨床研究·

腹腔鏡膽總管一期縫合經(jīng)膽囊管置管膽道外引流的作用*

丁明金 管輝球**趙國棟

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院普通外科，丹陽 212300)

目的 探討腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)中經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管(F5輸尿管導(dǎo)管)膽道外引流的有效性及安全性。 方法 回顧性分析2013年2月～2016年3月59例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石一期縫合，經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管行膽道外引流。 結(jié)果 全組均手術(shù)成功，術(shù)后膽汁引流量30～570 ml/d，術(shù)后無膽漏、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后6～8 d拔管57例，10～11 d拔管2例，無拔管并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時間(9.1±2.0)d。全組隨訪5個月～3年，平均16個月，B超檢查無膽管殘余結(jié)石，肝功能均正常。 結(jié)論 經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管膽道外引流，是一種簡易、安全及有效的膽道外引流方式，可以消除膽總管一期縫合術(shù)后膽漏的潛在風(fēng)險。

膽總管切開； 腹腔鏡； 膽道外引流； 輸尿管導(dǎo)管； 一期縫合

T管引流具有引流直接的優(yōu)點，術(shù)后若有膽道殘余結(jié)石可利用T管竇道取石。常規(guī)開腹手術(shù)T管纖維竇道形成需要2周以上時間，腹腔鏡手術(shù)對腹腔器官的干擾輕，T管纖維竇道形成時間較開腹手術(shù)延遲[1]，通常需要術(shù)后留置T管6～8周，延長了患者恢復(fù)正常生活時間。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽道殘余結(jié)石可內(nèi)鏡下取出，膽總管切開取石術(shù)后膽道高壓的預(yù)防可通過膽囊管這一自然通道實現(xiàn)。2013年2月～2016年3月，我院共收治276例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，其中59例不伴有急性梗阻化膿性膽管炎、重癥胰腺炎患者完成腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合后，經(jīng)膽囊管放置F5輸尿管導(dǎo)管行膽道外引流，獲得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組59例，男20例，女39例。年齡23～79歲，平均54.7歲。急性右上腹部疼痛47例，既往右上腹部疼痛12例，伴黃疸37例，發(fā)熱33例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石單發(fā)41例，多發(fā)18例(最多7枚)，直徑4～21 mm，膽總管直徑8～25 mm，膽囊管直徑3～7 mm。術(shù)前血白細(xì)胞(WBC)升高55例，(10.2～21.4)×109/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高53例，51.2～847.6 U/L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高48例，54.7～681.5 U/L；總膽紅素(TBIL)升高43例，26.1～341.2 μmol/L；直接膽紅素(DBIL)升高46例，19.2～157.5 μmol/L。合并急性非重癥膽管炎21例，急性水腫性膽源性胰腺炎19例。擇期手術(shù)21例，急癥手術(shù)38例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑≥8 mm，膽囊管直徑≥3 mm，不伴肝內(nèi)膽管結(jié)石、泥沙樣膽管結(jié)石；②急性膽源性胰腺炎藥物保守治療后胰腺炎癥狀緩解；③不伴有急性梗阻化膿性膽管炎；④膽囊管無壞疽，膽囊管解剖清楚，無閉塞，無插管困難；⑤無Mirizzi綜合征；⑥膽總管遠(yuǎn)端無占位性病變；⑦無膽管畸形，如膽總管囊腫。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡術(shù)中解剖出膽囊管，膽囊管起始部先予鈦夾夾閉，膽囊管剪開一側(cè)孔，置入細(xì)導(dǎo)管行膽道造影，了解膽囊管長度、匯入膽總管的方向，為膽總管切開一期縫合術(shù)后經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管做準(zhǔn)備，觀察膽總管結(jié)石的數(shù)量、大小和分布情況，以進(jìn)一步明確探查指征，并初步判斷膽總管遠(yuǎn)端的通暢性、有無狹窄梗阻等情況。切除膽囊，膽總管切開取石，膽道鏡檢查，膽總管一期縫合。完成縫合后可用干紗布蘸拭切口處，判斷切口有無膽汁滲漏。

膽總管一期縫合后以下情況需考慮經(jīng)膽囊管膽道置管外引流：①術(shù)前合并膽管炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管炎癥重，充血、水腫明顯；②術(shù)前合并胰腺炎；③術(shù)前合并不同程度黃疸；④術(shù)中膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭開口存在炎性狹窄、開口不暢；⑤手術(shù)過程中對膽管的機(jī)械操作損傷，致膽管、Oddi括約肌及十二指腸乳頭充血水腫；⑥術(shù)中檢查懷疑存在膽漏。細(xì)導(dǎo)管(F5輸尿管導(dǎo)管)從右肋緣下用穿刺針另穿孔送入腹腔，經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管至膽總管。因膽囊管內(nèi)壁黏膜形成的Heister瓣有阻擋作用，故保留膽囊管不宜過長，0.6 cm左右(圖1)。妥善固定細(xì)導(dǎo)管：套扎膽囊管固定導(dǎo)管，套扎的松緊程度是固定導(dǎo)管成功的關(guān)鍵，先插入約10 cm，再拔出少許，膽總管內(nèi)保留6～7 cm(圖2)。套扎后須達(dá)到以下效果：提拉細(xì)導(dǎo)管可帶動膽囊管，固定在導(dǎo)管上的膽囊管先被拉起(提示導(dǎo)管不易滑脫)，再稍用力后導(dǎo)管可以緩慢移出少許(提示拔管無困難)。若膽囊床無明顯滲血，可以不再放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、抗炎等對癥治療，術(shù)后5～7 d經(jīng)膽道引流管行膽道造影，若無異常，造影后1～2 d拔去導(dǎo)管。若有膽總管殘余結(jié)石，術(shù)后內(nèi)鏡取石。

圖1 保留膽囊管0.6 cm左右 圖2 套扎膽囊管固定導(dǎo)管

2 結(jié)果

59例均順利完成手術(shù)。術(shù)后膽汁引流量30～570 ml/d，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后5～7 d膽道造影，1例膽總管殘余結(jié)石1枚，直徑6 mm，次日內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)取石；十二指腸乳頭開口炎性狹窄1例，次日內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)。該2例內(nèi)鏡治療后均未放置鼻膽管引流，而由原膽道引流管繼續(xù)引流膽道，并在內(nèi)鏡治療后3 d再次造影無異常后拔管。全組術(shù)后6～8 d拔管57例，10～11 d拔管2例，均未發(fā)生術(shù)后膽漏及拔管后膽漏，未發(fā)生膽管炎、胰腺炎，無任何不適。術(shù)后住院時間(9.1±2.0)d。全組隨訪5個月～3年，平均16個月，無不適，B超檢查無膽管殘余結(jié)石，肝功能均正常。

3 討論

膽總管一期縫合可避免膽總管切開術(shù)后長期留置T管的各種不足，最大程度體現(xiàn)其微創(chuàng)優(yōu)勢，但適應(yīng)證較嚴(yán)格，因此，在保證患者安全及治療效果的基礎(chǔ)上，可探索如何逐步擴(kuò)大一期縫合的適應(yīng)證[2]。膽總管切開探查一期縫合后經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管，經(jīng)細(xì)導(dǎo)管進(jìn)行“注水試驗”可有力、直觀地檢測膽總管一期縫合的效果，確保一期縫合的可靠性[1]，避免術(shù)后縫合處膽汁滲漏。但膽總管一期縫合術(shù)后膽漏仍然存在一定的潛在風(fēng)險，如手術(shù)過程中對膽管的機(jī)械操作損傷，致膽管壁、Oddi括約肌及十二指腸乳頭充血水腫，Oddi括約肌痙攣[3,4]，易出現(xiàn)術(shù)后延遲性膽管內(nèi)高壓，從而并發(fā)膽漏。膽總管結(jié)石伴有黃疸、膽管炎、輕度胰腺炎等情況下，膽總管切開一期縫合術(shù)后膽漏風(fēng)險更高。術(shù)中放置鼻膽管引流可預(yù)防術(shù)后膽管內(nèi)高壓[5,6]，但從鼻孔置管患者較痛苦，且術(shù)中需胃鏡配合。

微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可充分利用膽囊管這一自然通道[7]。本研究經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管膽道引流同樣可以達(dá)到膽道減壓的效果。膽樹是一個封閉的充盈液相堿性內(nèi)容的肝胰分泌入腸的通道[8]，具有特定的生物流體力學(xué)性能，是一個低流量、低壓的管道系統(tǒng)，膽管內(nèi)壓力正常情況下低于20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)[8]，依據(jù)流體力學(xué)原理，經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管膽道引流能很好地起膽道壓力“閥門”調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)、平衡膽總管一期縫合后膽道壓力，使膽道壓力不過高，有效預(yù)防膽漏，確保膽總管一期縫合處良好愈合。腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)中經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管膽道引流可加速阻塞性黃疸、膽管炎中毒癥狀消退，有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。我們體會，只要膽總管遠(yuǎn)端無完全性梗阻，對合并阻塞性黃疸、非急性梗阻化膿性膽管炎、膽管壁存在局部炎癥、一過性膽源性胰腺炎患者也可行膽總管切開探查一期縫合聯(lián)合經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管膽道外引流[9]，放寬了膽總管一期縫合的適應(yīng)證。

膽道細(xì)管引流量的變化反映了膽道下端的通暢程度，若膽道下端的通暢性受影響，則膽道細(xì)管引流量變大，反之引流量則變小。Chen等[10]提出經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管膽道外引流，在膽總管切開一期縫合術(shù)后13 d拔除細(xì)導(dǎo)管。膽道系統(tǒng)是低壓、緩慢流量的管道系統(tǒng)，膽總管壓力正常值為7.34～16.01 cm H2O[8]，腹腔鏡術(shù)后6～10 d引流量變小時拔管，此時膽總管充血水腫期已過，膽管內(nèi)壓力已恢復(fù)至正常，并進(jìn)一步經(jīng)細(xì)導(dǎo)管膽道造影，確定膽總管遠(yuǎn)端通暢、膽管內(nèi)不再出現(xiàn)高壓狀態(tài)下，拔除經(jīng)膽囊管放置的細(xì)導(dǎo)管后，膽囊管結(jié)扎受壓處組織彈性復(fù)原，拔管后不形成小孔道。膽管內(nèi)無高壓狀態(tài)下，膽汁首先從十二指腸大乳頭排入十二指腸，不會從原膽囊管結(jié)扎固定細(xì)導(dǎo)管處流岀引發(fā)膽汁性腹膜炎，加上周圍組織對膽囊管包裹粘連，膽囊管結(jié)扎處自動閉塞[9,11]。Tokumura等[12]使用彈性線結(jié)扎膽囊管以固定經(jīng)膽囊管放置的細(xì)導(dǎo)管，對防止拔管后膽囊管殘端膽漏更可靠。

各種微創(chuàng)方案治療膽總管結(jié)石均難以完全避免術(shù)后殘余結(jié)石，殘余結(jié)石也是膽總管切開探查一期縫合術(shù)后膽漏的潛在風(fēng)險。經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管膽道外引流保留了一個術(shù)后減壓、檢查和治療的通道，可以消除對殘余結(jié)石引發(fā)黃疸、膽管炎、胰腺炎及膽漏的顧慮[13]。經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管術(shù)后進(jìn)行膽道造影，評估手術(shù)效果，及時對膽管殘余結(jié)石及膽總管遠(yuǎn)端炎性狹窄進(jìn)行診治。術(shù)后內(nèi)鏡治療膽管殘余結(jié)石、膽總管遠(yuǎn)端炎性狹窄時，經(jīng)細(xì)導(dǎo)管順行注入造影劑、插入導(dǎo)絲，對內(nèi)鏡治療的操作有很好的引導(dǎo)作用[14]。經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管膽道引流可替代內(nèi)鏡治療的鼻膽管、內(nèi)支架引流，避免鼻膽管與EST切口創(chuàng)面黏膜摩擦引起術(shù)后再出血[15]，以及鼻膽管帶給病人的異物感不適。

綜上所述，膽總管切開探查一期縫合術(shù)中經(jīng)膽囊管放置細(xì)導(dǎo)管進(jìn)行“注水試驗”可檢查膽總管一期縫合的效果，留置細(xì)導(dǎo)管膽道外引流是一種簡化的膽道外引流方式，保留了一個術(shù)后減壓、檢查、治療的通道，有效預(yù)防膽總管一期縫合術(shù)后膽漏，放寬了膽總管一期縫合的適應(yīng)證，術(shù)后恢復(fù)快，體現(xiàn)了加速康復(fù)外科的要求，具有臨床應(yīng)用價值。

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15 王書智,吳 軍,王淑萍，等．經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管取石術(shù)后留置鼻膽管對于預(yù)防并發(fā)癥的作用．中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(10)：582-584.

(修回日期：2016-10-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Effect of External Biliary Drainage via Cystic Duct in Laparoscopic Choledochotomy with Primary Closure

DingMingjin,GuanHuiqiu,ZhaoGuodong.

DepartmentofGeneralSurgery,DanyangPeople’sHospital,Danyang212300,China

Correspondingauthor:GuanHuiqiu,E-mail:ghq642@sina.com

Objective To investigate the effectiveness and safety of the slender external biliary drainage tube (F5 ureter catheter) inserted into the common bile duct via the cystic duct in laparoscopic choledochotomy with primary closure. MethodsClinical data of 59 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis treated in our hospital between Feburary 2013 and March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were treated with laparoscopic common bile duct exploration followed by primary duct closure, and bile duct drainage with a slender catheter through cystic duct after closure of the choledochotomy. Results All the cases underwent surgery successfully. The postoperative output of bile drainage was 30-570 ml/d. There were no complications such as biliary leakage, cholangitis or biliary pancreatitis. The catheter was withdrawn in 6-8 d in 57 patients after the operation, and was withdrawn in 10-11 d in 2 patients after the operation. There was no discomfort after removing the catheter. Postoperative hospitalization time was (9.1±2.0) d. All patients were followed up for 5 months to 3 years, with an average of 16 months. The B-ultrasound examinations showed no residual bile duct stones and liver functions were normal. Conclusions External biliary drainage using a slender ureter catheter via the cystic duct is safe, effective and easy to perform. It may reduce postoperative potential complications, especially bile leakage.

Choledochotomy; Laparoscopy; External biliary drainage; Ureter catheter; Primary closure

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生科技重點項目(SHW2015021)；鎮(zhèn)江市社會發(fā)展科技計劃項目(FZ2015073)

A

1009-6604(2017)06-0512-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.010

2016-07-14)

** 通訊作者，E-mail：ghq642@sina.com