黃 炎 陳 堅 劉緒舜

(安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍八一臨床學(xué)院普外科，南京 210002)

·臨床研究·

腹腔鏡微波消融治療小肝癌合并肝硬化的臨床療效

黃 炎 陳 堅 劉緒舜*

(安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍八一臨床學(xué)院普外科，南京 210002)

目的 探討腹腔鏡微波消融治療小肝癌合并肝硬化的效果。 方法 回顧性分析我科2009年4月～2013年6月收治的50例小肝癌合并肝硬化的患者資料，26例行腹腔鏡下微波消融(消融組)，24例行腹腔鏡下肝癌切除(切除組)。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肝功能，以及1、2、3年生存率。 結(jié)果 2組術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，白蛋白(ALB)降低，術(shù)后7 d恢復(fù)正常水平，但消融組術(shù)后1、3 d ALT、AST明顯低于切除組，ALB明顯高于切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。消融組手術(shù)時間(53.5±8.5)min，明顯短于切除組(92.9±19.8)min(t=-9.019，P=0.000)；消融組術(shù)中出血(41.9±17.2)ml，明顯少于切除組(131.3±66.0)ml(t=-6.663，P=0.000)；消融組住院時間(7.8±1.0)d，明顯短于切除組(10.4±1.3)d(t=-7.742，P=0.000)；消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率19.2%(5/26)，明顯少于切除組45.8%(11/24)(χ2=4.059，P=0.044)。消融組術(shù)后1、2、3年生存率分別為100%、88.5%、80.8%，切除組分別為100%、91.7%、83.3%，差異無顯著性(log-rankχ2=0.077，P=0.782)。 結(jié)論 位于特殊部位的、腔鏡不容易切除的小肝癌合并肝硬化，可實施腹腔鏡下微波消融治療，且操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

小肝癌； 肝硬化； 微波消融

原發(fā)性肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)中85%～90%合并不同程度的肝炎后肝硬化[1,2]。我國2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中規(guī)定小肝癌是最大直徑≤3 cm的單個癌結(jié)節(jié)，或數(shù)目≤2個，最大直徑總和≤3 cm的多個癌結(jié)節(jié)[3]。即使是小肝癌，多數(shù)患者肝功能情況亦較差。肝癌的治療方式選擇及預(yù)后很大程度上取決于肝功能的代償情況。手術(shù)切除仍是目前治療小肝癌合并肝硬化的首選方法。微波消融術(shù)由于具有操作簡單、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸應(yīng)用于肝癌的治療?？紤]經(jīng)皮微波消融有腫瘤隨微波針轉(zhuǎn)移至腹膜以及發(fā)生皮膚感染的危險，同時位于肝臟表面的腫瘤微波消融可損傷腹膜造成術(shù)后疼痛明顯，所以我們采用經(jīng)腹腔鏡下微波消融。本研究對2009年4月～2013年6月采用腹腔鏡下手術(shù)切除(24例)或微波消融(26例)治療小肝癌合并肝硬化的臨床資料進行回顧性比較，以評價兩種治療方法的安全性和療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：符合小肝癌和肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝功能Child-Pugh分級A或B級；術(shù)前肝組織穿刺活檢證實為肝細胞肝癌；術(shù)前影像學(xué)證實瘤體局部解剖關(guān)系清晰。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲；術(shù)前接受其他肝癌治療；惡液質(zhì)，急性出血，嚴(yán)重凝血功能異常，心、腦、肺、腎功能明顯異常；有遠處轉(zhuǎn)移征象或術(shù)前評估無法耐受兩種治療方式。

術(shù)式的選擇主要依據(jù)腫瘤的部位及深淺，位于左外葉或其他部位靠近肝臟表面或邊緣的腫瘤，多采用手術(shù)切除(切除組，n=24)；位于肝臟內(nèi)部或右后葉的腫瘤，多采用微波消融治療(消融組，n=26)。所有患者均為第1次接受肝癌治療，均無腹部手術(shù)史。2組術(shù)前一般資料無顯著性差異，見表1。

表1 2組一般資料比較

*有2個腫瘤者腫瘤直徑為2個之和

ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALB:白蛋白

1.2 方法

1.2.1 微波儀器設(shè)備 ①南京億高ECO-100C微波治療儀[國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第32500662號]，微波頻率(2450±20)MHz，輸入功率≤800 VA±10%，輸出功率0～150 W內(nèi)連續(xù)可調(diào)。②南京億高ECO-100C系列冷循環(huán)微波刀，由冷循環(huán)系統(tǒng)和微波刀兩部分組成，冷循環(huán)系統(tǒng)選用冷卻生理鹽水，LEMO快裝微波接頭，微波刀選用ECO-100AI8一次性微波消融針(2.0 mm×150 mm)。

1.2.2 手術(shù)方法

消融組：術(shù)前彩超定位，確定肝癌部位、穿刺點及進針深度。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料評估重要的肝內(nèi)膽管及大血管的位置，術(shù)中注意避開?；颊呷∑脚P位，全麻，常規(guī)消毒鋪巾，于臍孔下緣做10 mm切口，穿刺置入氣腹針，CO2壓力12～15 mm Hg。臍下置10 mm trocar，鎖骨中線肋緣置5 mm trocar。一次性微波消融針接冷循環(huán)裝置，經(jīng)5 mm trocar置入瘤體內(nèi)，設(shè)定微波治療儀輸出功率60～100 W，根據(jù)腫瘤大小及術(shù)中情況確定消融時間。對于較大腫瘤，消融過程中多次調(diào)整消融針位置行多次疊加消融，且相鄰兩次消融之間不能留有間隙，整個消融范圍應(yīng)包括病變組織及周圍0.5～1.0 cm的正常肝組織(位于肝臟表面的腫瘤可在直視下觀察消融范圍，位于肝臟內(nèi)部的腫瘤主要依據(jù)微波輻射的范圍及操作者的臨床經(jīng)驗判斷消融范圍)。消融完成后，爭取在拔針時進行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。

切除組：麻醉、消毒、鋪巾、建立氣腹同消融組。于臍下及劍突下置入2個10 mm trocar，于肋緣下鎖骨中線以及腋前線置入2個5 mm trocar。先用超聲刀切斷肝臟周圍韌帶，使腫塊充分暴露。用超聲刀在離腫瘤邊緣1～2 cm處做預(yù)切線，采用邊電凝邊切割的方式對肝組織進行分離。如遇血管及膽管，用鈦夾或Hem-o-lok夾閉，直至將腫瘤完全切除。檢查創(chuàng)面，對出血或膽漏采用電凝、結(jié)扎或縫扎。擴大劍突下穿刺孔，取出瘤體，創(chuàng)面常規(guī)留1根引流管。

2組術(shù)后均禁食，予以保肝、止痛、止血等處理，監(jiān)測生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 住院期間指標(biāo) ①手術(shù)時間(從充氣開始至撤除鋪巾結(jié)束)；②術(shù)中出血量(吸引器瓶吸引量減去沖洗量)；③住院時間(術(shù)后復(fù)查肝功能正常，腹部彩超未見肝周積液，患者無明顯不適主訴即可出院)；④術(shù)后并發(fā)癥；⑤術(shù)后第1、3、7天復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(ALB)。

1.3.2 隨訪指標(biāo) ①消融組術(shù)后1個月復(fù)查肝臟超聲造影、腹部增強CT及血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢查。超聲造影提示腫瘤內(nèi)部未見造影劑充填，增強CT提示腫瘤無強化，則表示消融完全，消融不全者第二次腹腔鏡微波消融。以后每隔3～6個月復(fù)查彩超、CT及血清學(xué)檢查。彩超或CT提示消融瘤體周邊、肝內(nèi)或其他部位可見新發(fā)病灶定義為復(fù)發(fā)。②切除組術(shù)后1個月復(fù)查腹部彩超、CT及血清學(xué)檢查，以后每隔3～6個月復(fù)查一次，彩超或CT見切緣周邊、肝內(nèi)或其他部位可見新發(fā)病灶定義為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況

2組均成功完成手術(shù)，無肝功能衰竭及圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。消融組無術(shù)中輸血，切除組2例由于腫瘤靠近重要血管，創(chuàng)面失血較多(分別出血450、400 ml)，術(shù)中輸注懸浮紅細胞2 U。消融組手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于切除組(P<0.05)，見表2。消融組術(shù)后腹水3例，血紅蛋白尿1例，輕度肝性腦病(嗜睡)1例，切除組術(shù)后腹水8例，膽漏1例，輕度肝性腦病2例，均對癥處理治愈。消融組一次完全消融率92.3%(24/26)，2例未能一次完全消融，第2次消融后達到完全消融。

表2 2組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較

*Fisher’s Exact Test

2.2 術(shù)后肝功能

2組術(shù)后ALT及AST均升高，ALB均下降，但消融組ALT、AST較切除組低，ALB較切除組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。2組術(shù)后均給予保肝、輸注白蛋白等對癥處理，術(shù)后7 d肝功能恢復(fù)至術(shù)前水平。

表3 2組術(shù)后肝功能比較

ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALB:白蛋白

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)、治療及生存情況

至2016年6月，消融組隨訪13～63個月，中位數(shù)47個月，切除組隨訪16～65個月，中位數(shù)53個月。

消融組9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率34.6%(9/26)，其中8例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移，行手術(shù)切除3例，微波消融2例，肝動脈介入治療3例，綜合治療1例；切除組8例，復(fù)發(fā)率33.3%(8/24)，均為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，行手術(shù)切除1例，微波消融3例，肝動脈介入治療3例，綜合治療1例。2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.009，P=0.924)。

1、2、3年生存率消融組分別為100%、88.5%、80.8%，切除組分別為100%、91.7%、83.3%，見圖1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2=0.077，P=0.782)。

圖1 2組生存曲線

3 討論

肝癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，大多數(shù)是在肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。原發(fā)性肝癌的治療主要有手術(shù)切除、消融治療、肝動脈介入治療及肝移植等[4～6]。傳統(tǒng)手術(shù)切除仍是目前治療小肝癌的主要方法。但是手術(shù)切除對肝功能損傷較大，對于合并肝硬化的患者來說，更是雪上加霜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腹腔鏡下肝癌切除，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦有所降低[7]，但仍然是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)。微波消融技術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、療效肯定等優(yōu)點，廣泛運用到小肝癌的治療上。

微波消融治療肝癌主要是通過微波的熱效應(yīng)，即利用癌組織微血管交換能力差、水分含量豐富、長期缺氧及pH值低的特點，將微波針插入到肝臟組織中，通電后微波電極微波輻射器產(chǎn)生熱效應(yīng)，在短時間內(nèi)使病灶周圍溫度急劇升高，致使腫瘤組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性，腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死，從而達到腫瘤原位滅活及局部根治的目的。本研究中，消融組療效肯定，術(shù)后生存率與切除組相仿，與文獻報道一致[8～10]。

本研究選用ALT、AST及ALB作為評價肝功能的指標(biāo)。ALT和AST反映肝細胞的損傷程度，ALB反映肝臟的儲備功能。本研究中，消融組術(shù)后ALT、AST均較切除組低，說明微波消融對肝組織的損傷較小。而切除組ALB明顯低于消融組，術(shù)后腹水發(fā)生率高，說明手術(shù)切除對肝臟合成儲備功能亦造成較大的影響。

微波消融有兩種方式，彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融和經(jīng)腹腔鏡微波消融。彩超引導(dǎo)下微波消融可采用局麻，操作前給予哌替啶、異丙嗪肌內(nèi)注射，彩超定位下將微波針刺入瘤體內(nèi)。優(yōu)點是術(shù)中可實時監(jiān)測消融針的進針深度及周圍的血流分布，并可觀察小肝癌的消融程度，缺點是對術(shù)中出血難以控制，主要適用于較小、單發(fā)、位于肝組織內(nèi)部的小肝癌。腹腔鏡下微波消融主要適用于較大、多發(fā)、位于肝臟表面及邊緣的小肝癌[11]，術(shù)中直視下觀察消融情況，與經(jīng)皮微波消融相比，手術(shù)安全性較高，更容易控制對周圍組織臟器及血管的損傷，缺點是不能實時監(jiān)測小肝癌的血供，進針深度亦無法精確定位，同時對腫瘤微波消融范圍亦不容易把控。在臨床實踐中，我們體會，經(jīng)皮微波消融位于腫瘤表面的肝癌有損傷腹膜的風(fēng)險，病人術(shù)后腹部疼痛明顯，同時消融過腫瘤的微波針來回穿刺于腹壁，會造成腫瘤轉(zhuǎn)移及皮膚感染，而經(jīng)腹腔鏡下微波消融，微波針通過trocar刺入瘤體內(nèi)，避免此類問題發(fā)生，安全性相對較高，所以本研究采用經(jīng)腹腔鏡微波消融治療小肝癌合并肝硬化。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，出現(xiàn)了人工腹水下微波消融及腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融的報道，較傳統(tǒng)的微波消融取得了更好的治療效果[12,13]。

本研究消融組2例未能一次完全消融，其中1例緊鄰大的血管及膽管，消融時間長可能會造成大出血及膽漏，1例腫瘤直徑較大(3 cm)，消融不夠徹底。2例術(shù)后均行動脈造影，根據(jù)造影情況對消融不全區(qū)域進行第2次經(jīng)腹腔鏡微波消融治療，均獲得完全消融。我們認(rèn)為：①對于<3 cm的不緊鄰重要血管及膽管的小肝癌，單次微波消融即可使瘤體完全消融，達到與手術(shù)根治相同的效果，與文獻報道一致[14]。②對于≥3 cm的肝癌，采用多點、疊加、分次消融的方法，并結(jié)合其他方法，亦可取得良好效果。肝動脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合局部微波消融治療大肝癌是安全有效的治療方法[15]。③對于緊鄰大血管及膽管的小肝癌，術(shù)者要有精準(zhǔn)的解剖定位及豐富的臨床經(jīng)驗，同時操作上應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免損傷大血管及膽管。由于大血管內(nèi)血流較快，消融時會帶走部分熱量，消融時間應(yīng)適當(dāng)延長[16]。

消融組術(shù)后腹水3例，血紅蛋白尿1例，輕度肝性腦病1例，均瘤體較大(>2.5 cm)，且肝功能相對較差(Child B)，給予白蛋白、堿化尿液等對癥處理治愈。我們認(rèn)為，對于瘤體較大(>2.5 cm)的患者，術(shù)前應(yīng)正確評估肝腎功能及患者耐受力，術(shù)中實時監(jiān)測生命體征，同時適當(dāng)降低操作功率，一次消融不全可以分次操作，切勿操之過急。

綜上所述，位于特殊部位的、腔鏡無法切除的小肝癌合并肝硬化，可實施腹腔鏡下微波消融治療，且手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)和生存率與腹腔鏡下手術(shù)切除相仿，確切的結(jié)論仍有待于進一步的長期隨訪及大樣本、多中心的臨床研究證實。

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(修回日期：2017-03-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Efficacy of Laparoscopic Microwave Ablation in the Treatment of Small Hepatocellular Carcinoma with Cirrhosis

HuangYan,ChenJian,LiuXushun.

DepartmentofGeneralSurgery,AugustFirstClinicalAcademyofPLAAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Nanjing210002,China

Correspondingauthor:LiuXushun,E-mail:xg30lxs@sina.com

Objective To evaluate the efficacy of microwave ablation in the treatment of small hepatic carcinoma with liver cirrhosis. Methods Altogether 50 patients with small hepatic carcinoma with liver cirrhosis from April 2009 to June 2013 were divided into microwave ablation group (n=26) or resection group (n=24). The microwave ablation group was treated by laparoscopic microwave ablation while the resection group was treated by laparoscopic resection. The time of operation, intraoperative blood loss, length of hospital stay, postoperative complications, postoperative liver functions, and 1-year, 2-year, 3-year survival rate of each group were observed. Results The alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) were increased and the albumin (ALB) was decreased postoperatively in both groups, and all recovered in 7 days after operation. The ALT and AST in microwave ablation group were lower than resection group, and the ALB was higher than resection group, with statistical significances (P<0.05). The operation time in microwave ablation group was (53.5±8.5) min, significantly less than the resection group [(92.9±19.8) min,t=-9.019,P=0.000]. The intraoperative blood loss in microwave ablation group was (41.9±17.2) ml, significantly less than the resection group [(131.3±66.0) ml,t=-6.663,P=0.000]. The length of hospital stay in microwave ablation group was (7.8±1.0) d, significantly less than the resection group [(10.4±1.3) d,t=-7.742,P=0.000]. The rate of postoperative complication in microwave ablation group was 19.2% (5/26), significantly less than the resection group [45.8% (11/24),χ2=4.059,P=0.044]. The 1-year, 2-year, and 3-year survival rates in microwave ablation group were 100%, 88.5%, 80.8%, respectively, and those in resection group were 100%, 91.7%, 83.3%, respectively. There were no statistical differences between the two groups (log-rankχ2=0.077,P=0.782). Conclusions Microwave ablation therapy is feasible in the treatment of small hepatocellular carcinoma with cirrhosis that located in the special area and endoscopic surgery is not easy to remove. Microwave ablation has advantages of less trauma, simple performance and less complications.

Small hepatocellular carcinoma; Cirrhosis; Microwave ablation

A

1009-6604(2017)06-0504-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.008

2017-01-11)

* 通訊作者，E-mail：xg30lxs@sina.com