趙新玲 范造峰 白 玉 張 悅 張洋洋

(河南省洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心婦科，洛陽 471000)

·臨床研究·

子宮動脈臨時阻斷在腹腔鏡子宮手術(shù)中的應(yīng)用

趙新玲*范造峰 白 玉 張 悅 張洋洋

(河南省洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心婦科，洛陽 471000)

目的 探討子宮動脈臨時阻斷(temporary uterine artery blocking，TUAB)在腹腔鏡子宮手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2015年1月～2016年10月實施TUAB的65例資料，其中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠36例，輸卵管間質(zhì)部妊娠16例，子宮肌瘤13例(巨大子宮肌瘤5例，闊韌帶肌瘤3例，子宮側(cè)壁肌瘤3例，宮頸肌瘤2例)。先用10號絲線打活結(jié)阻斷雙側(cè)子宮動脈，常規(guī)完成手術(shù)，抽去結(jié)扎線。 結(jié)果 65例手術(shù)均順利完成，行宮、腹腔鏡聯(lián)合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠物清除+子宮修補術(shù)36例，腹腔鏡輸卵管間質(zhì)部妊娠物清除+子宮修補術(shù)16例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)13例，術(shù)中出血量分別為(35.0±24.1)ml、(40.0±27.6)ml、(72.3±43.0)ml，手術(shù)時間(83.1±23.3)min、(86.8±19.9)min、(91.5±24.3)min，術(shù)后住院時間(5.2±1.0)d、(4.9±0.6)d、(5.2±1.0)d。術(shù)中無大出血發(fā)生。術(shù)后盆腔感染1例(1.5%)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 在有大出血風(fēng)險的腹腔鏡子宮手術(shù)中行TUAB手術(shù)安全，值得推廣。

子宮動脈臨時阻斷； 婦科手術(shù)； 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 輸卵管間質(zhì)部妊娠； 子宮肌瘤

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡的手術(shù)指征越來越廣，但是術(shù)中大出血時有效止血仍是難題，有效預(yù)防術(shù)中大出血也為臨床醫(yī)師所關(guān)注。子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)預(yù)防或治療大出血已為大家所熟悉，但需要特殊設(shè)備，且費用高(約6000元左右)，無法在手術(shù)中同時進行。子宮動脈阻斷(uterine artery blocking，UAB)可有效預(yù)防術(shù)中大出血，有利于有大出血風(fēng)險的手術(shù)順利進行。通過雙極電凝、鈦夾或縫扎的方法永久性阻斷子宮動脈是否會影響術(shù)后卵巢和子宮的功能尚無定論。2015年1月～2016年10月，我們在65例有大出血風(fēng)險的腹腔鏡子宮手術(shù)中采用子宮動脈臨時阻斷(temporary uterine artery blocking，TUAB)，用10號絲線打活結(jié)臨時阻斷雙側(cè)子宮動脈，手術(shù)完成后再抽去結(jié)扎線，恢復(fù)子宮血供，現(xiàn)進行回顧性分析，探討其應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，年齡25～40歲，(30.8±4.7)歲。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)36例：剖宮產(chǎn)術(shù)后1～11年，(4.7±2.8)年。停經(jīng)時間39～89 d，(53.1±12.3)d。診斷宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)3例、藥物流產(chǎn)1例失??；經(jīng)陰道彩超確診CSP 28例，其中14例可見胎芽及胎心血管搏動，5例有胎芽，9例僅見孕囊；手術(shù)確診4例。彩超孕囊長徑15～63 mm，(32.5±12.7)mm。13例向膀胱方向膨出，23例位于瘢痕處肌層內(nèi)。孕囊至漿膜層距離0.3～3.85 mm，(2.05±0.84)mm。參照向陽[1]的臨床分型，診斷Ⅱ型23例，Ⅲ型13例。術(shù)前血β-hCG 46.3～120 318 IU/L，中位數(shù)24 834 IU/L。

輸卵管間質(zhì)部妊娠16例：停經(jīng)時間39～93 d，(54.1±13.3)d。1例診斷宮內(nèi)孕行人工流產(chǎn)，術(shù)后48天復(fù)查彩超診斷間質(zhì)部妊娠；1例術(shù)前診斷宮角妊娠；11例陰道彩超確診間質(zhì)部妊娠；3例彩超可疑間質(zhì)部妊娠，經(jīng)宮、腹腔鏡聯(lián)合探查診斷為宮角-間質(zhì)部妊娠。孕囊長徑16～50 mm，(27.8±10.9)mm。3例可見胎芽，其中1例有胎心血管搏動。術(shù)前血β-hCG 160～20 570 IU/L，中位數(shù)3132 IU/L。

子宮肌瘤13例：月經(jīng)量多8例，余無明顯癥狀，均經(jīng)陰道彩超確診為子宮肌瘤。其中直徑8 cm以上的單發(fā)巨大子宮肌瘤5例，直徑8～11 cm，(9.50±0.97)cm；闊韌帶肌瘤3例，直徑分別為5、6、8 cm；子宮側(cè)壁肌瘤3例，直徑分別為5、6、7 cm；宮頸肌瘤2例，直徑分別為5、6 cm。

所有患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前決定TUAB 47例，術(shù)中臨時決定TUAB 18例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，手術(shù)取膀胱截石位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。先行腹腔鏡探查，評估手術(shù)難度及術(shù)中出血風(fēng)險。對術(shù)中明確診斷為Ⅱ型和Ⅲ型CSP，間質(zhì)部妊娠(包括宮角-間質(zhì)部妊娠)，巨大或特殊部位(闊韌帶、側(cè)壁、宮頸)子宮肌瘤，手術(shù)大出血風(fēng)險大或出血可能造成副損傷者行預(yù)防性TUAB。腹腔鏡下于雙側(cè)輸尿管與子宮動脈并行處打開側(cè)腹膜，在輸尿管外側(cè)，子宮動脈髂內(nèi)動脈起始部游離出子宮動脈，10號絲線打活結(jié)阻斷雙側(cè)子宮血供(圖1～4)。常規(guī)方法完成宮、腹腔鏡聯(lián)合瘢痕妊娠物清除+子宮修補術(shù)36例，腹腔鏡輸卵管間質(zhì)部妊娠物清除+子宮修補術(shù)16例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)13例。術(shù)畢抽去結(jié)扎線，觀察創(chuàng)面無出血，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)處理，應(yīng)用抗生素48～72 h。

圖1 絲線穿過輸尿管下方(黑箭頭為輸尿管，白箭頭為子宮動脈) 圖2 打活結(jié)準(zhǔn)備 圖3 形成活結(jié) 圖4 拉緊絲線活結(jié)完成

2 結(jié)果

65例手術(shù)均順利完成，無術(shù)中大出血、副損傷。手術(shù)指標(biāo)見表1。術(shù)后無靜脈血栓等并發(fā)癥，1例CSP術(shù)后盆腔感染(術(shù)后36 h出現(xiàn)下腹痛伴發(fā)熱，體溫最高達39.3 ℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，更換高一級抗生素后48 h體溫正常)。65例術(shù)后電話隨訪6～12個月，(8.0±1.8)月，月經(jīng)量正常，無腹痛、潮熱出汗、心煩、失眠等不適。

表1 3種術(shù)式的手術(shù)指標(biāo)

3 討論

在腹腔鏡子宮手術(shù)中，術(shù)中出血止血困難是造成手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)開腹的重要因素，也制約著手術(shù)方式的選擇及適應(yīng)證的拓展。UAE選擇性栓塞子宮動脈，阻斷了子宮的大部分血供，基本上解決了子宮手術(shù)的出血問題，但并發(fā)癥如卵巢性閉經(jīng)(0.1%)、子宮內(nèi)膜性閉經(jīng)(0.1%)、胎盤植入、妊娠期高血壓等[2～5]逐漸受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，其中卵巢功能提前衰退最為嚴(yán)重，發(fā)生率在15%左右[6]。卵巢由子宮動脈卵巢支及卵巢動脈雙重供血。UAE導(dǎo)致卵巢供血減少，卵巢處于相對缺血狀態(tài)，或末梢栓塞劑經(jīng)子宮動脈卵巢支進入卵巢，引起卵巢組織梗死[7，8]。陳春林等[9]對UAE術(shù)后患者行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜缺血性變化，術(shù)后6個月～1年恢復(fù)正常，認(rèn)為UAE對正常子宮內(nèi)膜在短時間內(nèi)可能存在損傷，此時妊娠可能導(dǎo)致胎盤植入；UAE使部分子宮肌層血供減少，妊娠過程中，子宮肌層單位面積血供減少，螺旋動脈痙攣，可能影響胎盤、胎兒的血供而出現(xiàn)一系列產(chǎn)科并發(fā)癥；UAE術(shù)后子宮肌層缺血使部分子宮肌層收縮乏力，子宮整體收縮力下降，容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡子宮手術(shù)的適應(yīng)證在不斷拓寬，但對于一些特殊手術(shù)，如直徑>8 cm的肌壁間肌瘤、多發(fā)性子宮肌瘤、特殊部位(闊韌帶或?qū)m頸)子宮肌瘤、困難的子宮全切、Ⅱ型或Ⅲ型CSP、間質(zhì)部妊娠、宮角部妊娠等子宮手術(shù)，由于存在肌瘤過大過多，或解剖位置變異，或局部血供豐富，可能術(shù)中出血量多，止血困難，制約著這些手術(shù)的腹腔鏡下開展。UAE可以阻斷大部分子宮血供從而減少術(shù)中出血，術(shù)中行UAB就有了理論及解剖基礎(chǔ)。通常UAB是于子宮動脈髂內(nèi)動脈起始部，通過雙極電凝、鈦夾或縫扎的方法閉合子宮動脈，永久阻斷其血供。陳惠芳等[10]報道腹腔鏡下TUAB聯(lián)合宮腔鏡吸宮術(shù)治療CSP，術(shù)中收緊橡皮條阻斷子宮動脈，術(shù)畢松解恢復(fù)子宮血供。我們用10號絲線打活結(jié)結(jié)扎子宮動脈，完成手術(shù)后抽去結(jié)扎線，恢復(fù)子宮血供。與橡皮條相比，10號絲線更容易獲取，打活結(jié)及松解更方便。如遇術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不一致的情況，術(shù)者的應(yīng)急應(yīng)變能力直接影響手術(shù)的順利進行。術(shù)中TUAB技術(shù)易于掌握，針對術(shù)中有大出血風(fēng)險者，可以增加手術(shù)的安全性，術(shù)后即刻恢復(fù)子宮血供，不影響卵巢、子宮肌層及子宮內(nèi)膜血供。本組65例中18例是術(shù)中臨時決策，手術(shù)均順利完成。

我們將TUAB應(yīng)用于有大出血風(fēng)險的腹腔鏡手術(shù)中，取得了良好的效果，65例手術(shù)，無論是術(shù)前計劃性TUAB，還是術(shù)中臨時性TUAB，均順利完成，手術(shù)出血量少，不增加術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10 陳惠芳，王玲玲，劉 琴，等.腹腔鏡下可逆性子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡下吸宮術(shù)在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠治療中的應(yīng)用：附10例病例報告.生殖與避孕，2016,36(1):75-79.

(修回日期：2017-03-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Temporary Uterine Artery Blocking in Laparoscopic Uterine Operation

ZhaoXinling,FanZaofeng,BaiYu,etal.

DepartmentofGynecology,LuoyangMedicalCare&HealthCenterofWomenandChildren,Luoyang471000,China

Correspondingauthor:ZhaoXinling,E-mail: 1055850679@qq.com

Objective To discuss the application effect of laparoscopic temporary uterine artery blocking (TUAB) in uterine operation. Methods A retrospective analyses was made on clinical data of 65 patients (including 36 cases of cesarean scar pregnancy, 16 cases of intramural pregnancy, and 13 cases of hysteromyoma) with laparoscopic TUAB from January 2015 to October 2016. We Firstly blocked bilateral uterine artery by tying slipknot with 10# silk, then completed operation, and took out ligature at last. Results All the 65 operations were successfully completed, include laparoscopic combined hysteroscopic cesarean scar pregnancy resection and uterine repair in 36 cases, laparoscopic intramural pregnancy resection and uterine repair in 16 cases, and laparoscopic myomectomy in 13 cases. The mean intraoperative blood loss was (35.0±24.1) ml, (40.0±27.6) ml, and (72.3±43.0) ml, respectively. The mean operative time was (83.1±23.3) min, (86.8±19.9) min, and (91.5±24.3) min, respectively. The average postoperative hospital stay was (5.2±1.0) d, (4.9±0.6) d, and (5.2±1.0) d, respectively. There was no massive intraoperative hemorrhage or complications except for 1 case of pelvic infection postoperatively. Conclusion TUAB in laparoscopic uterine operation with risk of massive intraoperative hemorrhage is safe and worthy to application.

Temporary uterine artery blocking; Gynecologic operation; Cesarean scar pregnancy; Intramural pregnancy; Hysteromyoma

A

1009-6604(2017)06-0501-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.007

2017-03-04)

* 通訊作者，E-mail：1055850679@qq.com